1、支氣管肺癌臨床路徑管理中國醫師協會胸外科醫師分會常務副會長北京醫學會胸外科專業委員會主任委員首都醫科大學宣武醫院胸外科主任支 修 益臨床路徑管理2020世紀世紀6060年代初，美國人均醫療費用為年代初，美國人均醫療費用為8080美元美元; ;七十七十年代開始，隨著新藥物、新技術的不斷涌現，醫療年代開始，隨著新藥物、新技術的不斷涌現，醫療費用急劇上漲費用急劇上漲;80;80年代末，人均醫療費用上漲到年代末，人均醫療費用上漲到17101710美元，增加了美元，增加了2020多倍。多倍。為了降低失控的醫療費用的增長，提高衛生資源的為了降低失控的醫療費用的增長，提高衛生資源的利用率。利用率。 1983

2、1983年年1010月月1 1日美國以法律的形式確定了日美國以法律的形式確定了“診斷相關分類為付款基礎的診斷相關分類為付款基礎的 定額預付款制（DRGsPPS）”。臨床路徑管理o 同一種診斷相關分類（同一種診斷相關分類（DRGs）病人均按同樣的標準付）病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關。將傳統的回顧性付費費，與醫院實際的服務成本無關。將傳統的回顧性付費(Petrospective payment)改變為改變為 前瞻性付費（定額或（定額或包干）包干）(Prospective reimbursement)，同一病種患者，同一病種患者在接受醫療服務時均按同一標準支付醫療費用。在接受醫療

3、服務時均按同一標準支付醫療費用。o 如果醫院能使提供的實際服務費用低于如果醫院能使提供的實際服務費用低于DRGPPS的的標準費用，醫院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。標準費用，醫院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。o 1990年年，美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院，美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院( (Boston，NEMC Hospital ) 選擇了選擇了DRG中的部分病種，在患者住中的部分病種，在患者住院期間，按照預定的醫療護理院期間，按照預定的醫療護理計劃治療病人。計劃治療病人。o 結果發現這種方式既可縮短患者住院天數，節約醫療費結果發現這種方式既可縮短患者住院天數，節約醫療費用，又可以

4、達到預期的臨床治療效果用，又可以達到預期的臨床治療效果。o 該模式提出并實施后受到了美國醫學界的高度重視，并該模式提出并實施后受到了美國醫學界的高度重視，并逐步得以在醫療機構廣泛應用。逐步得以在醫療機構廣泛應用。o 此后，人們將此種單病種質量和成本管理的診療標準化此后，人們將此種單病種質量和成本管理的診療標準化模式稱之為模式稱之為臨床路徑。（Clinical Pathways CP）臨床路徑管理臨床路徑管理o 臨床實踐證明：實施臨床路徑確實有效地控制臨床實踐證明：實施臨床路徑確實有效地控制了醫療費用了醫療費用,改善了醫療質量，得到了較廣泛的改善了醫療質量，得到了較廣泛的普及。現在美國約有普及。

5、現在美國約有60的醫院已得到應用。的醫院已得到應用。o 90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區。加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區。o 1998年，四川大學華西醫院試行，開展年，四川大學華西醫院試行，開展6個科個科室，室，33個病種個病種/手術的臨床路徑管理。手術的臨床路徑管理。實施臨床路徑管理的意義 1提高醫療質量提高醫療質量 規范各項臨床診療護理手段，使患者得到最佳規范各項臨床診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療和護理照顧；方案的治療和護理照顧； 界定標準住院日，縮短平均住院日；界定標準住院日，縮短平

6、均住院日； 減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理。減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理。 通過多中心變異分析，促進醫療質量持續改進。通過多中心變異分析，促進醫療質量持續改進。實施臨床路徑管理的意義 2控制醫療成本控制醫療成本 為醫療機構醫療成本核算提供客觀的依據；為醫療機構醫療成本核算提供客觀的依據； 減少不必要的醫療行為減少不必要的醫療行為, ,控制病人就醫成本；控制病人就醫成本； 減少醫務人員時間與勞動的浪費減少醫務人員時間與勞動的浪費, ,提高工作效率；提高工作效率； 減少住院天數及住院治療費用減少住院天數及住院治療費用, ,降低醫療成本降低醫療成本, ,促促進醫院醫療資源的有效利用

7、。進醫院醫療資源的有效利用。實施臨床路徑管理的意義 3提高醫院管理水平提高醫院管理水平 促進醫院內各行政和輔助檢查部門、各臨床專促進醫院內各行政和輔助檢查部門、各臨床專業人員的溝通合作，業人員的溝通合作，培養醫護人員的自律性；培養醫護人員的自律性； 加強醫院對病種質量的管理功能；加強醫院對病種質量的管理功能； 通過總結個案差異時，能及時發現住院管理系通過總結個案差異時，能及時發現住院管理系統的不足，有利于工作改進統的不足，有利于工作改進。實施臨床路徑管理的意義 4提高患者滿意度提高患者滿意度 通過實施通過實施臨床路徑管理臨床路徑管理，加強對患者及其家庭，加強對患者及其家庭成員的告知與溝通，成員

8、的告知與溝通，患者及家屬可以預知所接患者及家屬可以預知所接受的醫療照顧，主動配合并參與臨床治療與護受的醫療照顧，主動配合并參與臨床治療與護理，理，增加增加住院滿意度住院滿意度。 降低醫療成本，減少相關費用，增加臨床療效，降低醫療成本，減少相關費用，增加臨床療效，提高住院患者的提高住院患者的療效滿意度療效滿意度。 保險機構支持，提高醫院社會效益和經濟效益。保險機構支持，提高醫院社會效益和經濟效益。實施臨床路徑管理的意義 5 促進醫療事業可持續發展促進醫療事業可持續發展 通過監測、評價和總結不同患者的診療差通過監測、評價和總結不同患者的診療差異，及時發現診療活動和醫院管理中的薄弱異，及時發現診療活

9、動和醫院管理中的薄弱環節，不斷完善臨床路徑的科學性、規范性環節，不斷完善臨床路徑的科學性、規范性、先進性和可操作性，逐步建立臨床路徑管、先進性和可操作性，逐步建立臨床路徑管理制度、質量評估和持續改進體系及其有效理制度、質量評估和持續改進體系及其有效的工作模式和運行機制，促進醫院的可持續的工作模式和運行機制，促進醫院的可持續發展。發展。臨床路徑的制定 1確定病種：確定病種：適用條件包括：適用條件包括：o發病率高、費用比重大；發病率高、費用比重大；o診斷明確、治療或處置方式簡單；診斷明確、治療或處置方式簡單；o住院日或醫療費用差異小的病例。住院日或醫療費用差異小的病例。o按照臨床專業確定病種。按照

10、臨床專業確定病種。臨床路徑的制定 2確定標準診療項目確定標準診療項目本著循證的原則，對現有病歷進行回顧，評價目本著循證的原則，對現有病歷進行回顧，評價目前醫療過程，識別最常用的醫囑內容。前醫療過程，識別最常用的醫囑內容。基本步驟包括：基本步驟包括： 隨機抽取部分病例，對其醫囑信息進行調查；隨機抽取部分病例，對其醫囑信息進行調查； 診療項目整理：在對醫囑進行標準化后，以手診療項目整理：在對醫囑進行標準化后，以手術日為分界線進行重新命名和分類整理；術日為分界線進行重新命名和分類整理；臨床路徑的制定 3 診療項目頻數統計：將所選病例醫囑項目逐一診療項目頻數統計：將所選病例醫囑項目逐一進行頻數統計，計

11、算使用比率。進行頻數統計，計算使用比率。 診療項目選擇：診療項目選擇： “ “帕雷托法則帕雷托法則”（28法法則），即臨床路徑標準化的診療過程應大約涵則），即臨床路徑標準化的診療過程應大約涵蓋蓋80左右的病例。選擇出現比率大于左右的病例。選擇出現比率大于80的的項目作為入選對象。項目作為入選對象。 臨床專家論證臨床專家論證建立臨床路徑管理的文件體系建立臨床路徑管理的文件體系o 標準住院流程：進入路徑標準、出院標準、標準住院流程：進入路徑標準、出院標準、o 臨床路徑表單臨床路徑表單o 標準化醫囑單標準化醫囑單o 個體變異記錄單個體變異記錄單o 患者版臨床路徑表單患者版臨床路徑表單o 醫護人員交班

12、記錄本醫護人員交班記錄本o 術后康復狀況評價表術后康復狀況評價表o 病例個案評價登記表病例個案評價登記表o 變異分析報告變異分析報告o 各種知情同意書各種知情同意書臨床路徑 vs 診療規范o 臨床規范臨床規范是公認的聲明，是被系統地制訂出來，是公認的聲明，是被系統地制訂出來，其內容要經過嚴格的驗證，用以幫助醫務工作其內容要經過嚴格的驗證，用以幫助醫務工作者對病人管理進行決策。臨床規范角度更宏觀，者對病人管理進行決策。臨床規范角度更宏觀，適用范圍更廣。適用范圍更廣。o 臨床路徑臨床路徑更加細化醫療過程，關注過程中的重更加細化醫療過程，關注過程中的重點環節。注重對過程中無效行為的控制，具有點環節。

13、注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。高度的時效性。o 臨床規范臨床規范是制訂臨床路徑的基礎，是制訂臨床路徑的基礎，臨床路徑臨床路徑是是執行臨床規范的具體化、時效化。執行臨床規范的具體化、時效化。臨床路徑 vs 診療規范o 傳統的醫療模式是每一位醫生依據個人的臨床經傳統的醫療模式是每一位醫生依據個人的臨床經驗或習慣進行臨床工作驗或習慣進行臨床工作, ,醫療質量難以控制。醫療質量難以控制。o 如果醫護人員由于技術水平不均或臨床工作經驗如果醫護人員由于技術水平不均或臨床工作經驗不足不足, ,治療和護理過程中稍有不慎治療和護理過程中稍有不慎, ,隨時有可能造隨時有可能造成不良后果，甚至危及生

14、命將直接影響手術效果成不良后果，甚至危及生命將直接影響手術效果及病人的順利康復。及病人的順利康復。o 臨床路徑臨床路徑規范了醫護人員群體在醫院中所采取的規范了醫護人員群體在醫院中所采取的主要的、具體的臨床診療措施，并對診療行為進主要的、具體的臨床診療措施，并對診療行為進行有效地實施、監測、記錄和審查等醫療管理。行有效地實施、監測、記錄和審查等醫療管理。醫生甲醫生甲醫生乙醫生乙醫生丙醫生丙患患者者甲診治方案甲診治方案乙診治方案乙診治方案丙診治方案丙診治方案醫醫院院質質控控組組織織現行診療模式醫生甲醫生甲醫生乙醫生乙醫生丙醫生丙患患者者臨臨床床路路徑徑方方案案醫醫院院質質控控組組織織臨床路徑管理模

15、式支氣管肺癌臨床路徑適用對象o 第一診斷為支氣管肺癌（第一診斷為支氣管肺癌（ICD 10：C 34）o 擬行肺局部切除擬行肺局部切除/肺葉切除肺葉切除/全肺切除全肺切除/開開胸探查術胸探查術進入路徑標準o 第一診斷符合第一診斷符合ICD10：C34支氣管肺癌支氣管肺癌疾病編碼；疾病編碼；o 臨床分期（臨床分期（UICC 2009）為）為I期、期、II期、和期、和IIIA期及期及孤立性腦或腎上腺轉移的非小細胞肺癌；孤立性腦或腎上腺轉移的非小細胞肺癌；o 臨床分期（臨床分期（UICC 2009）為）為T1-2，N0小細胞肺癌；小細胞肺癌；o 心、肺、肝、腎等器官功能可耐受全麻開胸手術心、肺、肝、腎

16、等器官功能可耐受全麻開胸手術o 當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入此路徑。實施時，可以進入此路徑。標準住院日 12-21天 術前準備（術前評估）術前準備（術前評估）3-6 天天 o 身體狀況評估：血、尿、便常規，血生化，感身體狀況評估：血、尿、便常規，血生化，感染篩查，心、肺功能，血氣分析等。染篩查，心、肺功能，血氣分析等。o 腫瘤分期檢查：纖維支氣管鏡，胸片正側位，腫瘤分期檢查：纖維支氣管鏡，胸片正側位，胸部胸部CT（平掃增強）、腹部超聲或（平

17、掃增強）、腹部超聲或CT、全、全身骨掃描、頭顱身骨掃描、頭顱MRI或或CT。o 備選檢查：縱隔鏡，經皮肺穿刺活檢，備選檢查：縱隔鏡，經皮肺穿刺活檢，3、PET-CT、SPECT，24小時動態心電圖，心小時動態心電圖，心腦血管疾病相關檢查等。腦血管疾病相關檢查等。 N- 分期檢查需要輔助科室配合預防性抗菌藥物應用與監管o 應按照應按照抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫（衛醫發發2004285號）執行。號）執行。o 選用頭孢一代選用頭孢一代/頭孢二代抗生素，術前頭孢二代抗生素，術前30分預分預防性用藥。防性用藥。手術日為入院第4-7天 o 手術方式： 肺部分切除術肺部分切除術

18、（包括肺楔形切除和肺段切除）（包括肺楔形切除和肺段切除）肺葉切除術肺葉切除術 （包括復合肺葉切除）（包括復合肺葉切除） 全肺切除術全肺切除術o 上述術式均應常規行系統性縱隔淋巴結清掃。上述術式均應常規行系統性縱隔淋巴結清掃。o 經電視胸腔鏡或開胸手術。經電視胸腔鏡或開胸手術。 術后住院恢復 7-14 天o 必須復查的項目必須復查的項目：血常規、血生化、胸片（拔胸：血常規、血生化、胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）；腔閉式引流管之前和出院前各一次）；o 術后預防性用藥術后預防性用藥：頭孢一、二代，用藥時間：頭孢一、二代，用藥時間3天；天；o 視病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。視

19、病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。出院標準o 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口；良切口；o 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。退出臨床路徑患者出現以下情況之一時，應退出臨床路徑：患者出現以下情況之一時，應退出臨床路徑：在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；的并發癥，需要改變原治療方案的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的發現患者因

20、診斷有誤而進入臨床路徑的；發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。有無變異及原因分析o 變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。中出現偏差的現象。o 有影響手術的合并癥，術前需要進行相關的診斷有影響手術的合并癥，術前需要進行相關的診斷和治療。和治療。o 術后出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、術后出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發癥，需要延長治療時間。支氣管胸膜瘺

21、等并發癥，需要延長治療時間。變異的處理應當遵循以下步驟 記錄記錄：經治醫師應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床經治醫師應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表單中，記錄應當真實、準確、簡明；路徑表單中，記錄應當真實、準確、簡明； 分析分析：經治醫師應當與科室項目負責人交換意見，共經治醫師應當與科室項目負責人交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；同分析變異原因并制訂處理措施； 報告報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法；正變異的方法；

22、討論討論：組織科內討論，找出變異原因，提出處理意見；組織科內討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。應當組織相關的專家進行重點討論。臨床路徑評價與改進 科室實施小組每月常規統計病種評價相關指標科室實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并報醫務處。的數據，并報醫務處。 指導評價專家組每季度對臨床路徑實施的過程指導評價專家組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質

23、量改進建議。和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時醫務處。改進方案，并及時醫務處。 臨床路徑實施的過程評價內容：相關制度的制臨床路徑實施的過程評價內容：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表單的填寫、患者退出臨床路徑錄、臨床路徑表單的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。的記錄等。臨床路徑評價與改進手術患者實施效果評價內容：手術患者實施效果評價內容： 預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物

24、應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等等非手術患者實施效果評價內容：非手術患者實施效果評價內容： 病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等歸情況、健康教育知

25、曉情況、患者滿意度等實施臨床路徑管理之關鍵建立臨床路徑三級管理網絡建立臨床路徑三級管理網絡o “一把手工程一把手工程”醫院領導必須高度重視醫院領導必須高度重視o 主管院長和行政管理處室須親自主抓主管院長和行政管理處室須親自主抓o 臨床各醫技科室主任要大力支持積極參與臨床各醫技科室主任要大力支持積極參與o 試點科主任具體抓落實，并安排專人負責試點科主任具體抓落實，并安排專人負責 在醫院信息系統中的檢查申請單頁面增加在醫院信息系統中的檢查申請單頁面增加“臨床路徑臨床路徑”備選框，各醫技科室須備選框，各醫技科室須3 3日之內完日之內完成檢查，并出具檢查報告。成檢查，并出具檢查報告。宣武醫院醫院臨床路

26、徑管理委員會主任委員：主任委員： 張張 建建 王香平王香平副主任委員：副主任委員：王力紅王力紅 吉訓明吉訓明 孟亞豐孟亞豐 賈建國賈建國 張國君張國君辦公室：辦公室： 醫務處醫療質量監控辦公室醫務處醫療質量監控辦公室醫院臨床路徑管理委員會職責1）制訂臨床路徑開發與實施的方案和相關制度）制訂臨床路徑開發與實施的方案和相關制度2）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題3）組織臨床路徑相關的培訓工作；）組織臨床路徑相關的培訓工作；4）審核臨床路徑的評價結果與改進措施，根據臨）審核臨床路徑的評價結果與改進措施，根據臨床路徑實施情況對醫院醫療資源進行合理調整床路徑

27、實施情況對醫院醫療資源進行合理調整5）定期對全院臨床路徑工作開展情況進行總結，）定期對全院臨床路徑工作開展情況進行總結，并上報北京市衛生局和衛生部。并上報北京市衛生局和衛生部。醫院臨床路徑指導評價專家組專家組職責：專家組職責：1）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；2）確定實施臨床路徑的病種；）確定實施臨床路徑的病種；3）審核臨床路徑文本；）審核臨床路徑文本；4）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；5）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析6）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改

28、進措施）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施科室臨床路徑實施小組1）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等相關部門制訂臨床路徑文本，論床檢驗、影像及財務等相關部門制訂臨床路徑文本，論證科學、規范、先進與可操作性，并報醫院指導評價專證科學、規范、先進與可操作性，并報醫院指導評價專家組家組3）具體實施臨床路徑；）具體實施臨床路徑；4）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議，并

29、報醫院指導評價專家組審核；議，并報醫院指導評價專家組審核；5）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價與分析，并根）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。整。科室臨床路徑項目實施負責人項目實施負責人職責項目實施負責人職責1）負責與管理委員會和指導評價工作組的日常聯絡；）負責與管理委員會和指導評價工作組的日常聯絡；2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；）牽頭臨床路徑文本的起草工作；3）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與

30、患者的溝通；析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告；人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告；5）定期將科室臨床路徑的實施效果評價數據、分析結果）定期將科室臨床路徑的實施效果評價數據、分析結果與建議報醫院管理委員會和指導評價專家組。與建議報醫院管理委員會和指導評價專家組。宣武醫院臨床路徑實施注意事項1.每位進入臨床路徑的患者經治醫師均應按照實每位進入臨床路徑的患者經治醫師均應按照實際情況填寫醫師版表單際情況填寫醫師版表單2.醫師版表單完成后，應由經治醫師和

31、臨床路徑醫師版表單完成后，應由經治醫師和臨床路徑項目實施負責人審核簽字項目實施負責人審核簽字3.患者出院前應填寫患者出院前應填寫CP患者滿意度表患者滿意度表宣武醫院臨床路徑實施注意事項4.醫師版臨床路徑表單醫師版臨床路徑表單和和CP患者滿意度表患者滿意度表和在一起，按患者出院時間順序保留在科室和在一起，按患者出院時間順序保留在科室備查，由臨床路徑項目實施負責人管理。備查，由臨床路徑項目實施負責人管理。5.各科室每種臨床路徑疾病月報表請匯總在同一各科室每種臨床路徑疾病月報表請匯總在同一個月報表上報。個月報表上報。6.每月每月3日前從日前從OA報醫務處報醫務處科室臨床路徑月報科室臨床路徑月報表表宣

32、武醫院臨床路徑實施注意事項7. 臨床路徑報表填寫說明：臨床路徑報表填寫說明： 每位進入臨床路徑的患者相關信息均應于出每位進入臨床路徑的患者相關信息均應于出院前填入或選擇院前填入或選擇 合計中有合計中有“請填寫請填寫1.？例？例”的，請填表人合的，請填表人合計后填入，審核人審核計后填入，審核人審核 每月結束后，臨床路徑項目實施負責人應審每月結束后，臨床路徑項目實施負責人應審核表中各項填寫是否正確，審核無誤后，于次核表中各項填寫是否正確，審核無誤后，于次月月3日前從日前從OA發至醫務處質控辦發至醫務處質控辦CP患者滿意度調查表o您好，根據您本次住院的情況，填寫以下項目，以便我們進一步提高服務質量，

33、您好，根據您本次住院的情況，填寫以下項目，以便我們進一步提高服務質量，非常感謝您對我們工作的支持！非常感謝您對我們工作的支持！o您的主管醫師是誰？oA. 清楚（10分） B. 基本清楚（8分） C. 不清楚（5分） D. 未介紹（0分）o醫護人員是否在入院時介紹住院期間的注意事項？oA.詳細（10分）B.較詳細（8分） C. 一般（5分） D. 未介紹（0分）o醫護人員是否向您交待病情及可能發生的情況？oA. 是（10分） B. 否（0分）o醫護人員是否向您介紹可能需要的治療？oA. 是（10分） B. 否（0分）o醫護人員是否向您交待手術或操作的注意事項？oA. 是（10分） B. 否（0分

34、）o醫護人員是否向您介紹可能需要的檢查項目？oA. 是（10分） B. 否（0分）o醫護人員對您服藥的指導情況？oA. 滿意（10分） B. 基本滿意（8分） C. 一般（5分） D. 不滿意（0分）o您對醫師查房是否滿意？o A. 滿意（10分） B. 基本滿意（8分） C. 一般（5分） D. 不滿意（0分）o9.您對住院期間檢查的等候時間是否滿意？oA. 滿意（10分） B. 基本滿意（8分） C. 一般（5分） D. 不滿意（0分）o10.醫護人員是否向您交待出院后的繼續治療及注意事項？o A. 是（10分） B. 否（0分）o科室_病區_調查時間_總分_支氣管肺癌臨床路徑表單支氣管肺

35、癌臨床路徑表單實施臨床路徑管理實施臨床路徑管理1 1、認真實施臨床路徑前教育和培訓、認真實施臨床路徑前教育和培訓 對臨床路徑相關科室的所有醫務人員（包括護士）進行教育培訓，主要是頒布有關實施制度和管理規定，介紹臨床路徑具體方法，變異的記錄方法等。 同時，使所有醫務人員明確其在臨床路徑的實施過程中應盡的職責。實施臨床路徑管理實施臨床路徑管理、進行小樣本試驗、進行小樣本試驗實施臨床路徑應先進行小樣本試驗（先選擇一個病種），并建立對照組，在實施過程中收集多方面建議，對路徑進行追蹤。并對實施中的變異進行分析，及時對照、總結、組織專家評審，對路徑進行調整、改進后推廣實施。臨床路徑胸外科四個病種o支氣管肺

36、癌支氣管肺癌o食管癌食管癌o自發性氣胸自發性氣胸o賁門失遲緩癥賁門失遲緩癥實施臨床路徑管理、實施臨床路徑注意事項、實施臨床路徑注意事項 在使用臨床路徑的過程中，醫院主管部在使用臨床路徑的過程中，醫院主管部門要經常檢查實施情況，尤其注意對變異的門要經常檢查實施情況，尤其注意對變異的收集，做到及時，準確。收集，做到及時，準確。 嚴格按照既定的準入標準，選擇合適的嚴格按照既定的準入標準，選擇合適的病例。在病例發生變異時，應盡快糾正變異，病例。在病例發生變異時，應盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時注意，應向住使其盡早回到路徑中來。同時注意，應向住院時間比預期時間長的病人解釋原因。院時間比預期時間

37、長的病人解釋原因。實施臨床路徑管理、分析變異、分析變異 變異的管理是臨床路徑管理的重點，對變異變異的管理是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫療護記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。過程。 通過對變異的分析發現臨床管理中存在的問通過對變異的分析發現臨床管理中存在的問題，可以明確診療流程中瓶頸所在。只有對變異題，可以明確診療流程中瓶頸所在。只有對變異進行有效的管理才能使臨床路徑工作真正起到作進行有效的管理才能使臨床路徑工作真正起到作用。用。實施臨床路徑管理面臨的問題1 1、

38、目前開展臨床路徑內動力不足、目前開展臨床路徑內動力不足 從國際和我國臺灣地區實施的經驗看，臨床從國際和我國臺灣地區實施的經驗看，臨床路徑的廣泛推廣和臨床應用，都是在醫療保險實路徑的廣泛推廣和臨床應用，都是在醫療保險實行定額預付制度以后。也就是說，只有在這種情行定額預付制度以后。也就是說，只有在這種情況下，成本控制才能成為醫院的自覺行動，臨床況下，成本控制才能成為醫院的自覺行動，臨床路徑才能成為醫院經營管理者樂于采用的得力工路徑才能成為醫院經營管理者樂于采用的得力工具。具。 實施臨床路徑管理面臨的問題2 2、臨床醫生重視不夠、臨床醫生重視不夠 參與積極性不高參與積極性不高 “臨床路徑臨床路徑”的關鍵參與者和執行者的關鍵參與者和執行者部部分醫生目前并沒有真正接受這種臨床診療模式，分醫生目前并沒有真正接受這種臨床診療模式，臨床路徑的實施對于醫生來說意味著縮小了自主臨床路徑的實施對于醫生來說意味著縮小了自主診療的空間，這一變革直接沖擊了醫學專家們根診療的空間，這一變革直接沖擊了醫學專家們根深蒂固的深蒂固的“個體化個體化”診療思維，他們認為臨床路診療思維，他們認為臨床路徑服務徑服務“很機械很機械”。亟需醫院主管院長和項目負。亟需醫院主管院長和項目負責處室這培訓結束后，加強對臨床科