1、急性腦梗塞靜脈溶栓的護(hù)理急性腦梗塞靜脈溶栓的護(hù)理教學(xué)目標(biāo) 熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程 掌握溶栓后的觀察及護(hù)理 掌握腦梗塞患者的健康宣教內(nèi)容腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感非常敏感!30秒秒:腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變1分鐘分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘分鐘:腦梗死腦梗死綠色通道 科學(xué)的流程爭(zhēng)分奪秒溶栓治療 溶栓治療是腦梗塞有效的治療方法之一 作用: 恢復(fù)梗塞區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞m應(yīng)癥1.1.發(fā)病6 6小時(shí)內(nèi)，最好3 3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬2.2.肌力3

2、 3級(jí)以下或失語（6NIHSS256NIHSS25）3.3.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACITACI和PACIPACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌4.4.臨床初步排除TIATIA5.5.CTCT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死6.6.正常凝血狀態(tài)7.7.患者或家屬簽字同意者絕對(duì)禁忌癥1. 活動(dòng)性內(nèi)出血2. 出血性疾病3. 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤4. 凝血功能異常相對(duì)禁忌癥1. 年齡：大于75歲2. 有出血傾向的疾病：如：急性胰腺炎，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血3. 近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒

3、中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4. 其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ) 促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循環(huán)的作用改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原分解纖維蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)增強(qiáng)t-PA的作用的作用尿激酶(UK) 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物（）

4、溶栓藥物（）溶栓流程 溶栓前的準(zhǔn)備 溶栓用藥 溶栓的觀察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生 最快速度判斷腦卒中 確定起病時(shí)間 體查（生命體征、NIHSS） 開驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化、ECG、CT單）（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生 電話通知溶栓小組 一般處理 頭顱CT檢查（初步談話） 盡快拿到CT片（不必等報(bào)告） ECG 知情同意書 確定用藥（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士 病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征、言語、肢體活動(dòng)情況） 抽血、建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管: 粗大,直 留置針（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水

5、中 10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）： 劑量：100萬150萬u/次 途徑：加入100ml NS iv.drip 時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項(xiàng) 用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理 生命體征 NIHSS（意識(shí)、肌力等） 出血征象 血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè) 頭顱CT1、生命體征監(jiān)測(cè) 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minu

6、tes until 24 hours評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目得分得分1a.意識(shí)水平：意識(shí)水平：0 1 2 31b.意識(shí)水平提問：意識(shí)水平提問：0 1 21c.意識(shí)水平指令：意識(shí)水平指令：0 1 2 2.凝視：凝視：0 1 2 3.視野視野0 1 2 3 4.面癱：面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：上下肢運(yùn)動(dòng)：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)：0 1 2 8.感覺：感覺：0 1 9.語言語言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：忽視癥：0 1 2 2、NIHSS

7、q1h6h q3h72h3、出血征象 皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時(shí)后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè) 溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱參考值范圍參考值范圍凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）11-14秒秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thrombopla

8、tin time, APTT) 25-35秒秒纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間 (thrombin time, TT)15-18秒秒 5、并發(fā)癥 顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血 再閉塞 藥物過敏溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管 用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜

9、脈阻塞） 做好健康宣教健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在36h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓病殘率病殘率死亡率死亡率降低降低健康宣教 腦卒中的癥狀 發(fā)病及時(shí)就診 預(yù)防腦血管病 及早決定治療措施小 結(jié) 靜脈溶栓治療的時(shí)間窗 靜脈溶栓前的準(zhǔn)備 阿替普酶及尿激酶的正確使用 用藥后的護(hù)理 靜脈溶栓的并發(fā)癥護(hù)理病例一、 一般資料科別 ：神內(nèi)一區(qū) 床號(hào)：27床 病歷號(hào)：251638 姓名：付淑英 年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 籍貫：平谷 文化程度：小學(xué) 信仰：無入院時(shí)間2013-8-8 入院方式：平車 病例敘述者：患者本人和家屬病例記錄時(shí)間：2013-8-8 2

10、2:47 可靠程度：可靠 醫(yī)療診斷：腦梗塞主管醫(yī)生：賈國明 責(zé)任護(hù)士：胡鳳華二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過： 現(xiàn)病史：患者1.5小時(shí)前無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無力，持物不穩(wěn)，墜落，并發(fā)現(xiàn)走路不穩(wěn)，感頭暈，無頭痛，無視物成雙，復(fù)視；無惡心、嘔吐，無黑蒙，無意識(shí)障礙，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無咳嗽，無胸痛，無心悸、氣短及呼吸困難，無腹痛，腹瀉，無肢體抽搐，急來院，行頭顱CT示輕度腦白質(zhì)病，給予靜點(diǎn)血栓通治療，以上癥狀無改善，為進(jìn)一步治療，急診以“腦梗塞”收入病房。患者自發(fā)病以來精神可，飲食可，大小便無異常。 現(xiàn)在身體狀況 患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢 體肌

11、力4級(jí)。 自理程度：部分自理 三、既往身體狀況 既往史：高血壓10余年。 家族史：家族中無遺傳病病史。 過敏史：無食物及藥物過敏史。 個(gè)人史：生于原籍，長期居住本地，無傳染病相關(guān)接觸史，無吸煙、飲酒史。 飲食：每日3餐，每餐1-2兩，以面食為主。 睡眠：起居規(guī)律，每晚8時(shí)入睡，晨5時(shí)起床，連續(xù)睡眠8-9小時(shí)，醒后精神好，有午睡習(xí)慣。 排泄：大便1次/日,成形軟便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黃,排尿時(shí)無不適。 休息：閑暇時(shí)喜歡與街坊聊天。 （四）、心里社會(huì)狀況 精神狀況:神志清,定向力正常。 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解：患者對(duì)腦梗塞知識(shí)不了解。 應(yīng)對(duì)能力：大事與家里人商量。 周圍環(huán)境

12、及人際關(guān)系：居住馬坊鎮(zhèn)，平房，環(huán)境好，與鄰居關(guān)系融洽。 其他：新農(nóng)村合作醫(yī)療，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 (五)輔助檢查 頭顱CT示:腦白質(zhì)病 血凝四項(xiàng)：各項(xiàng)指標(biāo)正常。 腎功能、電解質(zhì)、心功能：各項(xiàng)指標(biāo)正常。 三、目前主要治療及護(hù)理： 一級(jí)護(hù)理 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 阿替普酶7.2mg靜推 0.9%NS 250ML 阿替普酶64.8mg靜點(diǎn) （60分鐘內(nèi)滴完） T36.5 P80次/分 R：20次/分 BP：176/100mmHg8-8 22:30 患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力為4級(jí)，無溶栓禁忌癥，有溶栓指證，遵醫(yī)囑給予阿替普酶7.2mg靜推，阿替普酶64.8mg靜點(diǎn)（60分鐘內(nèi)滴完）

13、，（有出血危險(xiǎn)）患者靜推阿替普酶后無不適感,下肢麻木減輕。8-8 23:30 患者神志清楚，阿替普酶靜點(diǎn)完畢，未見皮膚黏膜出血，溶栓過程中無胸憋、心悸，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮膚騷癢，右側(cè)肢體肌力為4+。NHISS評(píng)分為 言語1分，感覺1分，面癱0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-9 6:30 患者神志清楚，再次出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)上肢肌力為3級(jí)，右側(cè)下肢肌力為4級(jí)，（有受傷的危險(xiǎn)）NIHSS評(píng)分為言語1分，感覺2分，面癱0分，右上肢4分，右下肢0分8-9 18:00患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，復(fù)查頭CT示左側(cè)丘腦梗塞，遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹靈，靜點(diǎn)甘油果糖

14、治療。 8-10 9:00 患者神志清楚，言語不利、右側(cè)肢體麻木、無力較前無變化，右側(cè)上肢肌力為3級(jí)，右側(cè)下肢肌力為4級(jí)，進(jìn)食水無嗆咳，指導(dǎo)患者鍛煉患側(cè)肢體，告知患者安全注意事項(xiàng) 8-11 9:00 患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前無變化，言語不利、右側(cè)肢體無力減輕，右側(cè)肢體肌力為4+。 8-12 9:00 患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前減輕，無言語不利，右側(cè)肢體無力明顯減輕，右側(cè)肢體肌力為5-。 8-16 9:00 患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級(jí). 8-21 9:00 患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級(jí).遵醫(yī)囑

15、今日出院。護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)2013-8-8有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn) 與溶栓有關(guān)與溶栓有關(guān)1 、防止損傷與出血 ，避免不必要的觸及病人。 2 、24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免有創(chuàng)操作。3.、活動(dòng)時(shí)注意安全，避免磕碰，用軟毛牙刷刷牙，食用軟質(zhì)食物，避免食用粗糙食物等。住 院 期 間 患住 院 期 間 患者 無 出 血 發(fā)者 無 出 血 發(fā)生生2013-8-21住院期間住院期間，患者皮，患者皮膚完整，膚完整，無出血。無出血。護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施預(yù)期目預(yù)期目標(biāo)標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)2013-8-8 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)與患者右側(cè)肢與患者右側(cè)肢體麻木無力有關(guān)體麻木無

16、力有關(guān) 1) 生活用品放在病人伸手可及的地方生活用品放在病人伸手可及的地方,教會(huì)教會(huì)病人呼叫器的使用方法病人呼叫器的使用方法2)室內(nèi)光線充足，地面防滑。室內(nèi)光線充足，地面防滑。3)病服大小得體病服大小得體4)洗澡時(shí)必須穿防滑拖鞋洗澡時(shí)必須穿防滑拖鞋,家屬必須陪伴家屬必須陪伴5）告知病人體位改變時(shí)宜慢。）告知病人體位改變時(shí)宜慢。1、住院期、住院期間，患者無間，患者無跌倒等意外跌倒等意外。2013-8-21住院期住院期間，患間，患者未發(fā)者未發(fā)生跌倒生跌倒等意外等意外護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施預(yù)期目預(yù)期目標(biāo)標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)2013-8-8知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏：缺乏腦梗塞疾病缺乏腦梗塞疾病的有關(guān)知識(shí)的有

17、關(guān)知識(shí)1.講解腦梗塞的一般發(fā)病機(jī)理，臨床表講解腦梗塞的一般發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，常見并發(fā)癥，治療方法。現(xiàn)，常見并發(fā)癥，治療方法。2. 講解溶栓方法及注意事項(xiàng)。講解溶栓方法及注意事項(xiàng)。3. 講解溶栓后觀察要點(diǎn)。講解溶栓后觀察要點(diǎn)。住院期間患住院期間患者能夠正確者能夠正確簡(jiǎn)述溶栓后簡(jiǎn)述溶栓后注意事項(xiàng)及注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)。觀察要點(diǎn)。2013-9-18住院期住院期間患者間患者對(duì)腦梗對(duì)腦梗塞的認(rèn)塞的認(rèn)識(shí)有所識(shí)有所提高提高出院指導(dǎo) 囑其低鹽低脂飲食，注意休息，保持心情舒暢，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，檢測(cè)血壓，按時(shí)服藥，如有不適，及時(shí)復(fù)診。教學(xué)目標(biāo) 熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程 掌握溶栓后的觀察及護(hù)理 掌握腦梗塞

18、患者的健康宣教內(nèi)容綠色通道 科學(xué)的流程爭(zhēng)分奪秒溶栓治療 溶栓治療是腦梗塞有效的治療方法之一 作用: 恢復(fù)梗塞區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬?、并發(fā)癥 顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血 再閉塞 藥物過敏溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理護(hù)理病例一、 一般資料科別 ：神內(nèi)一區(qū) 床號(hào)：27床 病歷號(hào)：251638 姓名：付淑英 年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 籍貫：平谷 文化程度：小學(xué) 信仰：無入院時(shí)間2013-8-8 入院