1、四川省危險廢物經營許可證申請書申請單位名稱 (章) 申請經營廢物類別 危險廢物經營方式綜合經營 收集經營 申請數量（噸/年） 聯系人姓名 聯系電話 申請日期 發證機關受理人 受理日期 受理意見受理 退回 首次申請 ；到期延續；重新申請；“三同時”驗收前許可證四川省環境保護廳制 填 寫 說 明1、申請領取四川省危險廢物綜合經營許可證的單位，應認真如實填寫申請表，不得以“無”、“具有某種能力”等系統語言填寫；如無法填寫，應詳細說明理由。2、申請書除縣（市、區）、市（州）環境保護部門意見、環境保護廳審批意見部分外，均由申請單位填寫，填寫時除簽名以外均要求打印。3、 申請書填寫內容應與所附證明材料一致

2、，否則視為材料不完整。4、申請書一式三份，加蓋申請單位公章。如填寫不下，可自行附頁。5、填表說明：（1）設施建設日期：填寫項目立項批復日期，若項目未立項且未做可研，填寫環評批復日期。（2）設施運行日期：填寫設施建成運行第一天。（3）地表水及地下水功能和監測本底：填寫環評有關數據，未做監測的請說明理由。（4）設施所在地的地質結構：安全填埋和焚燒設施應填寫地質主管部門的鑒定結論，其他可不填。（5）經營方式：包括收集、貯存、利用、處置。其中，對利用和處置方式應按照如“處置/焚燒”方式填寫。（6）擬接受的危險廢物特性分析和描述：廢物類別和廢物代碼應與環保部頒發的國家危險廢物名錄相對應。危險特性：指危險

3、廢物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蝕性、反應性、傳染性等。具有傳染性的廢物必須說明。廢物來源：指危險廢物產生單位或提供危險廢物的單位。（7）危險廢物預處理和處置利用設施、設備：主要包括名稱、規格型號、設計能力、數量、其他技術參數以及處置危險廢物的名稱和類別，可列表附后。申請者聲明我聲明，據我所知，本申請書及有關附帶資料是完整的、真實的和正確的。我代表申請單位鄭重承諾：遵守危險廢物經營許可證管理辦法等對危險廢物經營單位的各項規定，履行在環境監測、事故應急和信息公開等方面的相關義務。 法定代表人簽字： 單位情況申請單位法人名稱： （章）住所： ?。▍^、市） 市縣（區） 鎮 街 號郵編：注冊資金（百萬）

4、： 固定資產投資（百萬）：資金組成：法人代表： 身份證號：電子郵箱：電話： 傳真： 手機：聯系人： 身份證號：電子郵箱：電話： 傳真： 手機：領導人員（人）高 工（人）工程師（人）技術人員（人）操作工（人）危險廢物經營設施地點地址： ?。▍^、市） 市縣（區） 鎮 街 號郵編：聯系人： 身份證號：電子郵箱：電話： 傳真： 手機：申請原因（一）改變危險廢物經營方式 （二）增加危險廢物類別 （三）新建或者改建、擴建原有危險廢物經營設施 （四）經營危險廢物超過原批準年經營規模以上 設施建設日期：設施運行日期：地表水及地下水功能和監測本底廠房面積：（單位：m2）總面積辦公樓倉庫填埋場焚燒廠預處理廠綜合利

5、用廠車庫綠化面積設施所在地的地質結構擬接受的危險廢物特性分析和描述（可附頁）廢物類別廢物代碼數量（噸/年）廢物來源典型組成成分及比例主要危害物質及比例危險特性物理、化學性質經營方式危險廢物的包裝和收集1、 廢物包裝形式2、 包裝容器數量3、廢物收集工具、設施危險廢物的運輸1、 廢物運輸方式2、運輸工具和運輸人員情況3、 廢物運輸時的應急方案和工具危險廢物的貯存/暫存1、 廢物貯存/暫存方式2、 廢物貯存場所情況簡述危險廢物的預處理1、 廢物預處理工藝2、 廢物預處理設施、設備危險廢物處置利用工藝及設備、設施1、廢物處置利用工藝3、 廢物處置利用設備、設施污染防治措施及防治效果1、污染物產生情況2、污染防治設施及工作原理3、污染防治效果（監測數據） 預防和處理污染事故和其它突發性事件的方案和資金保障計劃1、 廢物分析的主要儀器、設備及分析項目2、 安全、保衛措施3、 內部檢查監督管理措施4、 人員培訓及持證上崗情況5、 意外突發事故應急措施6、 環境監測措施7、 發生意外突發事件，消除污染的資金保障措施周邊環境簡述及地理位置圖廠區布局說明及平面布置圖縣（市、區）環境保護部門意見（蓋章）承辦人： 分管領導： 年 月 日市（州）環境保護部