1、原發性高血壓【概述】原發性高血壓（簡稱高血壓）占所有高血壓病人的90%95%是遺傳和環境兩者相互作用的多因素疾。升高的血壓對心、腦、腎、大血管等重要臟器都會造成損害，甚至成為導致死亡的直接原因。成人患病率10%20%我國曾進行過三次大規模的人群高血壓普查。據1991年抽樣調查的結果估算，全國患病人數過億，患病人群對高血壓的知曉率、治療率及控制率遠低于發達國家，被調查者有1/3不知道直接患有高血壓。在我國人口死亡原因的調查中，心、腦血管病構成的百分比已高居榜首，因此積極防治高血壓極有意義。高血壓的定義是認為的，實際上血壓水平與心血管病危險呈連續性相關。所以高于140/90mmHg的病人需要治療，

2、而血壓在139/89mmHg以下者也要不斷檢測并同時處理其他危險因素。我國及歐美或國際高血壓聯盟都有各自的防治指南，它們都與該國家或地區的社會、經濟及健康管理目標相適應。我們應遵循中國自己的指南開展防治工作。血壓水平的定義和分類（mmHg）類別收縮壓舒張壓<120和<80正常局值120139和（或）80-89高血壓>140和（或）>90I級高血壓（輕度）140159和（或）9099II級高血壓（中度）160179和（或）100109III級局血壓（重度）>180和（或）>110單純收縮期高血壓140<90約有5%勺高血壓為繼發性的，即有明確導致血壓升高

3、的疾病或病理改變原因盡早去除這些原因不但可使血壓恢復正常，還可使心、腦、腎、血管等免受損害，防止因病變到晚期無法根除而使血壓持續增高甚至危及生命。【診療要點】1、診療目標(1)明確血壓水平，高血壓病程、治療情況及家族史；(2)鑒別有無繼發性高血壓的可能；(3)明確相關臟器損傷程度；(4)全面評價病人有無并存疾病及其他心血管病危險因素，制定綜合治療方案。2、準確測量血壓不同生理和心理狀態下血壓可有較大變異，通常以安靜5min以上、坐位、右上臂血壓為準，測其他部位血壓者需注明。目前以三種方法評價血壓水平：診所偶測血壓、自測血壓和動態血壓監測，血壓測量方法參照中國高血壓防治指南。診所偶測血壓：為診斷

4、和分級標準。自測血壓：可以避免“白大衣高血壓”，但也不應籠統將“白大衣高血壓”歸為正常血壓人群，需要對其監測和隨訪。動態血壓：使用符合國際標準(BHS和AAMI的監護儀，國人正常參考標準：24h平均值135/80mmHg夜間平均值125/75mmHg在正常情況下，夜間比白晝血壓均值低10%20%晝夜的血壓變化稱為血壓的晝夜節律。3、鑒別原發性盒繼發性高血壓(1)原發性高血壓1)發病年齡2555歲之間居多；2)家族中常有遺傳趨勢及食鹽偏多習慣；3)交感神經系統活性偏高；4)可能有腎素-血管緊張素系統活性增高，排鈉缺陷，細胞內鈉、鈣異常增高等;5)飲酒、吸煙、多血癥、低氧血癥及非爸體類消炎藥可加重

5、高血壓病。（2）繼發性高血壓1）常見原因有：腎臟疾病；腎血管性病變；內分泌性性病和不適當口服避孕藥（女性激素）等；主動脈狹窄和其他大血管病；妊娠高血壓綜合征（妊娠中毒癥）；其他，如顱內壓增高（腦瘤、腦炎、呼吸性酸中毒）、睡眠呼吸暫停綜合征、急性應激狀態；血容量、心排血量增加（收縮壓增高）、主動脈關閉不全、心內血液分流；主動脈僵硬度增加（收縮壓增高）等。2）提示有繼發性高血壓可能的臨床線索：起病在20歲以前或50歲以后；血壓180/110mmHg;靶器官損傷明顯：眼底視網膜病變在二級或以上；血清肌酉千1.5mg/dl;X線和（或）超聲心動圖示左室擴大和（或）肥厚；無誘因的低鉀血癥；上腹部正中和（

6、或）側部有血管雜音；血壓變化大且伴心動過速、出汗、手顫；有腎病史或腎病家族史；常規抗高血壓治療反應很差。4、高血壓相關臟器損害的診斷（1）高血壓心臟：左室肥厚，最終導致左心衰竭。如與冠心病同時存在，高血壓會加重心肌缺血、心律失常，甚至導致猝死。（2）腦血管病：出血或缺血性腦卒中，高血壓腦病、TIA（短暫性腦缺血發作）等。（3）高血壓性腎病：腎硬化；腎功能不全。合并糖尿病時可加速、加重之。（4）主動脈夾層：劇烈胸痛或腹痛、血壓急劇升高、四肢血壓不對稱、血管雜音，MRI（核磁）或CTA（CT血管造影）可助診斷。5、惡性高血壓形成高血壓危象或高血壓緊急狀態，形成腦病、腎病、視網膜病變、心力衰竭或心肌

7、缺血。6、實驗室檢查首診或隨診時，社區醫生應要求病人去三級醫院行必要的實驗室檢查，以便評估病人相關臟器情況并作出治療決策。7、治療目標和策略(1)治療目標：最大限度降低心血管病死亡和傷殘總危險。心血管病危險與血壓之間的相關呈連續性，在正常血壓范圍內并無最低閾值。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg以下，老年病人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓病人，降至目標是130/80mmHg以下。(2)治療策略1)所有病人：應進行危險分層、量化預后及非藥物治療。降壓同時兼顧相關臟器損害的防治，降低病死率。2)很高危與高危病人：無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨

8、床情況進行藥物治療。3)中危病人：病情允許者先觀察其血壓及其他危險因素數周，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫生決定何時開始藥物治療。4)低位病人：觀察病人數月，然后決定是否開始藥物治療。高血壓危象分層其他危險因素和病史mmHgI級SBP140159或DBP9099II級SBP160179或DBP9099IIISBP>180或DBP>110I級無其他危險因素低危中危高危II級12個危險因素中危中危很高危III級3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV級并存臨床表現很高危很高危很高危【全科醫生處理】1 、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和生理健康的行為

9、和習慣。包括減重、合理膳食、增加體力活動和減輕精神壓力等。特別重視代謝綜合征的防治。2 、抗高血壓藥物治療（1）原則1 ）從最小有效劑量開始并遞增，以獲得最佳療效且不良反應最小。2 ）宜使用一天一次給藥，作用持續24h的藥物，使血壓穩定于目標范圍內并有效防治靶器官損害。3 ）兩種或以上降壓藥聯用使降壓效果增大而不增大不良反應。4 ）藥物選用須病人個體特點和藥物性能及治療對象的支付能力。（2）目前常用降壓藥1 ）利尿藥：用于輕、中度高血壓，尤其老年或合并心力衰竭者。痛風禁用。糖尿病和高血脂者慎用。小劑量應用可避免低血鉀（但仍應注意人體反應的差異）、糖耐量降低和心律失常等不良反應。常用有氫氯曝嗪1

10、2.5mg,每日1-2次，每日量w50mg味塞米僅用于合并腎衰時。2 ）B-受體阻滯藥：輕、中度高血壓，尤其在靜息狀態下心率較快（80次/min）病人或合并心絞痛時。心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病或周圍血管病禁用。1型糖尿病別人慎用。常用美托洛爾25-50mg,每日1-2次；阿替洛爾12.5-25mg,每日1-2次；比索洛爾2.5-5mg,每日1次。3 ）鈣拮抗藥：可用于不同程度的高血壓，尤其是老年或合并穩定型心絞痛時。二氫毗咤類主要作用于周圍血管；非二氫毗咤類主要作用于心臟。不穩定心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫毗咤類鈣拮抗藥，以免增加病死率。可以選用長效制劑二氫毗咤類藥物，如非洛地平

11、緩釋片5-10mg,每日1次；硝苯地平控釋片30mg每日1次；氨氯地平5-10mg,每日1次；拉西地平4-6mg,每日1次；或非二氫口比咤類鈣拮抗藥，如維拉帕米緩釋片120-240mg每日1次。如果病人對該藥反應較好或經濟原因也可用硝苯地平或尼群地平普通片10mg每日2-3次。禁用硝苯地平速效膠囊，以免血壓下降過快。4 ）血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）:主要用于高血壓合并糖尿病、合并心功能不全、腎損害有蛋白尿者。妊娠、腎動脈狹窄、腎衰竭者禁用。5 ）血管緊張素II受體拮抗藥（ARB：血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥不經過血管緊張素（ACE途徑直接作用于血管緊張素II受體（AT1）,其適用

12、和禁用對象同血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）,但可避免咳嗽等副作用。可用氯沙坦50-100mg,每日1次；繳沙坦80-160mg,每日1次。6 ）%-受體阻滯藥：直接作用于周圍血管的-受體，可用于有前列腺肥大或糖耐量減低的病人，或與其他康高血壓藥物聯合應用。有直立性低血壓者慎用。可用藥物有哌嚏嗪1-2mg,每日2-3次，或特拉嘎嗪。其副作用較前者少，而降壓效果亦頗佳。（3）聯合用藥比較合理的配伍利尿藥與（3-受體阻滯藥；利尿藥與血管緊張素轉換酶抑制藥（ACED或血管緊張素II受體拮抗藥（ARB;鈣拮抗藥（二氫毗咤）；鈣拮抗藥與血管緊張素轉換酶抑制藥（ACED或血管緊張素II受體拮抗藥（ARB

13、;鈣拮抗藥與利尿藥；-受體阻滯藥與（3-受體阻滯藥。（4）聯合用藥有兩種方式1）采取各藥的按需劑量配比處方，其優點是可以根據臨床需要調整品種和劑量。2）采用固定配比復方，其優點是方便，有利于提高病人的依從性。3、針對合并癥和并發癥的其他要去治療如糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病等，以減少總的心血管病的危險。抗血小板治療也已被證明有減少心腦血管病事件和死亡的危險。在無出血危險的情況下，可推薦小劑量阿司匹林治療（以不小于75mg/d為宜）。4、老年及單純收縮期高血壓應注意合并癥及并發病多，對血壓調節能力差，心腎功能差，對藥物代謝率低等特點。由專科醫生首先做出治療方案，社區全科醫生隨診為好。5、轉診指征急、重癥高血壓，如高血壓危象或腦病；急進型高血壓，頑固型高血壓；高血壓出現嚴重并發病或并發癥者；高血壓原因不明，如不能除外繼發性高血壓存在者。高血壓急癥（高血壓危象或腦病）不應在社區治療。而應在鎮靜、初步控制血壓等對癥治療同時迅速轉送至上一級醫院進行處理。6、預防及健康指導暢通“社區醫生對高血壓病人初診-醫療中心全面評估并確定防治計劃-社區治療防