1、胎心監(jiān)護混合型胎心監(jiān)護混合型的臨床分析及處理的臨床分析及處理 前言 EFMEFM已經(jīng)普遍應用，經(jīng)過已經(jīng)普遍應用，經(jīng)過3030余年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題余年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題 支持者支持者：可降低新生兒病率和死亡率可降低新生兒病率和死亡率 反對者：反對者：剖宮產(chǎn)率大幅度的增加剖宮產(chǎn)率大幅度的增加 目的 正確解讀混合型的胎心監(jiān)護圖形 明確后續(xù)處理規(guī)范 指導合理使用正確解讀本講內(nèi)容 胎心監(jiān)護發(fā)展的歷史胎心監(jiān)護發(fā)展的歷史 胎心監(jiān)護的分型胎心監(jiān)護的分型 混合型胎心監(jiān)護的定義、分類混合型胎心監(jiān)護的定義、分類 混合型胎心監(jiān)護臨床分析及處混合型胎心監(jiān)護臨床分析及處理理 病例討論

2、病例討論現(xiàn)代產(chǎn)科有文獻記載開始胎心音聽診Lejumeau JA、de Kergaradec V.首創(chuàng)聽筒聽FHR 判斷 ：存活、死亡、胎位、多胎 Depaul描述胎兒心動過緩生理學，它可導致宮內(nèi)窘迫及死亡一胎心監(jiān)護技術的發(fā)展二圖形解讀的發(fā)展 19581958年：年：美國華裔科學家美國華裔科學家Edward HonEdward Hon發(fā)明了連續(xù)胎心率發(fā)明了連續(xù)胎心率(FHR)(FHR)描記的技術，描記的技術，并總結出了并總結出了3 3種主要的減速類型種主要的減速類型早期減速、變異減速和晚期減速。早期減速、變異減速和晚期減速。 19661966年：年：Caldeyro BareiaCaldeyro

3、 Bareia首次提出了首次提出了FHRFHR的基線變異類型，并提出了長的基線變異類型，并提出了長變異和短變異的概念。變異和短變異的概念。 同年：同年：HammaeherHammaeher首次提出了晚期胎心減速的發(fā)生與新生兒首次提出了晚期胎心減速的發(fā)生與新生兒ApgarApgar低評分低評分及死產(chǎn)的發(fā)生顯著性相關。及死產(chǎn)的發(fā)生顯著性相關。 19691969年：年：HammaeherHammaeher進一步提出進一步提出FHRFHR的加速是胎兒狀況良好的提示，以及的加速是胎兒狀況良好的提示，以及FHRFHR基線變異性與胎兒窘迫有關基線變異性與胎兒窘迫有關三指南體系發(fā)展 19801980年：年：F

4、IGOFIGO首次發(fā)布了關于胎心監(jiān)護的相關指南首次發(fā)布了關于胎心監(jiān)護的相關指南 19971997年：年：美國國家兒童健康和人類發(fā)展研究院美國國家兒童健康和人類發(fā)展研究院(NICHD)(NICHD)組織了專家團隊對胎心監(jiān)護圖形的解讀制組織了專家團隊對胎心監(jiān)護圖形的解讀制訂了標準訂了標準 20082008年：年：NICHDNICHD、美國婦產(chǎn)科學會、美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)(ACOG)及美國母及美國母胎醫(yī)學學會進一步修訂并發(fā)布。胎醫(yī)學學會進一步修訂并發(fā)布。 20092009年：年：美國家庭醫(yī)生協(xié)會在其產(chǎn)科高級生命支持美國家庭醫(yī)生協(xié)會在其產(chǎn)科高級生命支持體系體系(ALSO)(ALSO)中提出胎心監(jiān)

5、護的中提出胎心監(jiān)護的DRDR C BRA V A D C BRA V A D O O綜合解讀方法。綜合解讀方法。 20102010年年1010月：月：ACOGACOG更是依據(jù)這一指南發(fā)布了產(chǎn)時胎更是依據(jù)這一指南發(fā)布了產(chǎn)時胎兒心率監(jiān)護的兒心率監(jiān)護的臨床處理指南臨床處理指南。泰安市中心醫(yī)院胎心監(jiān)護室（1 1）泰安市中心醫(yī)院胎心監(jiān)護室（2 2） 定義： 用一種儀器（胎心監(jiān)護儀）連續(xù)觀察并記錄胎心率（fetal heart rate,FHR）的動態(tài)變化所組成的曲線圖，通過曲線圖來了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，以估計胎兒宮內(nèi)安危情況的臨床處置。無刺激試驗1.NST無宮縮、無其他外界刺激下，對胎兒進行胎

6、心率觀察記錄，稱無刺激試驗（Non Stress Test). 目的：觀察有無伴隨胎動之胎心率加速。健康胎兒監(jiān)護圖形的特點 1.胎心率基線在110bpm-160bpm。 2.胎心率基線細變異振幅6bpm-14bpm，周期在3cpm以上。 3.有伴隨胎動之加速出現(xiàn)，上升振幅15bpm，持續(xù)時間15s。 4.連續(xù)出現(xiàn)有加速或胎動的覺醒期。 5.除遇見伴隨胎動的V型減速外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。健康胎兒監(jiān)護圖形無刺激試驗的分型反應型（反應型（Reactive patternReactive pattern）無反應型（無反應型（Non-reactive patternNon-reactive

7、pattern）混合型（混合型（Combined patternCombined pattern）其他：正弦型（其他：正弦型（Sinusoidal patternSinusoidal pattern） 不滿意型（不滿意型（Unsatisfactory patternUnsatisfactory pattern） 定義：定義： 20min 20min 內(nèi)，胎心率基線內(nèi)，胎心率基線110-160bpm110-160bpm，細變異振幅，細變異振幅6bpm 6bpm 以上，伴隨胎動的以上，伴隨胎動的胎心率加速胎心率加速33次，則為次，則為NST NST 反應型。反應型。 意義：意義： 胎兒胎盤功能良好

8、胎兒胎盤功能良好 無特殊情況無特殊情況1 1周后復查周后復查 臨床：臨床： 20min 20min 內(nèi)無胎動及加速內(nèi)無胎動及加速 刺激刺激 繼續(xù)繼續(xù) 20min20min出現(xiàn)出現(xiàn)反應型反應型 20min 20min 內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎動停止，胎心率平穩(wěn)內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎動停止，胎心率平穩(wěn)反應型反應型 （醒睡周期明顯）（醒睡周期明顯） 20min 20min 內(nèi)恰在覺醒期（胎動及加速正常）無需等到熟睡期內(nèi)恰在覺醒期（胎動及加速正常）無需等到熟睡期反應型反應型反應型的NST無反應型的NST40min 40min 以上，胎心率基線以上，胎心率基線110-160 bpm110-16

9、0 bpm， 細變異振幅細變異振幅6bpm6bpm，無胎動或有胎動無加速（或上升，無胎動或有胎動無加速（或上升15bpm15bpmor15bpm而而1515秒）秒） 除外藥物影響（鎮(zhèn)靜、降壓）除外藥物影響（鎮(zhèn)靜、降壓）混合型胎心監(jiān)護的定義以及分類有反應型特點也有無反應型特點有反應型特點也有無反應型特點主要依據(jù)：主要依據(jù)：隨胎動加速的次數(shù)不夠隨胎動加速的次數(shù)不夠臨床意義：臨床意義：可能有低氧、但不嚴重可能有低氧、但不嚴重 目前對混合型的胎心監(jiān)護尚有不同的見解： 1.只要出現(xiàn)伴隨胎動的加速，說明胎兒良好。 2.監(jiān)護時間正好處在胎兒睡與醒交界的階段上，缺乏全貌觀察的結果。 而我們通過多年的臨床經(jīng)驗認

10、為混合型的胎心監(jiān)護有其一定的臨床意義，必須引起重視。混合型胎心監(jiān)護的分類 1、假性混合型胎心監(jiān)護 2、真性混合型胎心監(jiān)護假性混合型胎心監(jiān)護產(chǎn)生的原因 1.短暫性缺氧：臍帶一過性受壓等。 2.能量缺乏，孕婦饑餓時間過長。 3.體位：仰臥位低血壓等。 4.藥物：如安定，硫酸鎂等。 假性混合型胎心監(jiān)護，給予適當處理，一般會轉為正常胎心監(jiān)護，如果不處理及時，可能發(fā)展為真性混合型胎心監(jiān)護。假性混合型胎心監(jiān)護吸氧30分鐘后真性混合型胎心監(jiān)護產(chǎn)生的原因 1.各種原因引起的慢性缺氧，如孕期并發(fā)癥，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、慢性中毒等。 2.臍帶因素：臍帶真結，臍帶扭轉，臍帶帆狀附著等。 3.胎盤因

11、素：胎盤老化，慢性出血性前置胎盤，胎盤粘連，胎盤早剝等。 4.羊水污染：羊水污染，尤其是羊水度污染。 5.羊水過少，AFI小于5.0或者羊水池深度小于 2.0。臍帶假結與真結假結假結真真結結真性混合型胎心監(jiān)護吸氧30分鐘后胎心監(jiān)護混合型胎心監(jiān)護產(chǎn)生的機制 上述各種原因導致缺氧 迷走神經(jīng)反射迷走神經(jīng)反射胎心率下降，隨胎動加速次數(shù)不夠胎心率下降，隨胎動加速次數(shù)不夠 以上原因導致低氧，情況一般不嚴重，如果不處理可能繼續(xù)發(fā)展為嚴重缺氧，導致胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。混合型胎心監(jiān)護的臨床處理 1.經(jīng)過吸氧后，再次復查NST，若正常，則需要第二天再次復查NST，若正常，3天后再次復查。若異常，可與家屬溝通后

12、，再次對癥處理后再次復查；若再次異常，則考慮胎兒窘迫，急癥剖宮產(chǎn)。我科NST混合型處理流程（僅供參考） 見下圖NST混合型吸氧30min、進食或休息后復查反應型3天復查反應型1周后復查直到41周混合型或無反應型剖宮產(chǎn)混合型住院治療大于34周，有合并癥或其它并發(fā)癥剖宮產(chǎn)吸氧 、復查監(jiān)護反應型大于40周OCT試驗陰性保宮頸管成熟待在人周后處理陽性剖宮產(chǎn)小于38周觀察無異常3天后，改為每天天同次監(jiān)護40周后OCT試驗有1次混合型或無反應型剖宮產(chǎn)混合型或無反應型剖宮產(chǎn)資料 據(jù)我院門診以及病房統(tǒng)計：2013年我院胎心監(jiān)護為混合型的患者共有113例，孕周為34-41+5周，平均年齡27.1歲，其中假性混合

13、型胎心監(jiān)護為93例（82.6%），經(jīng)吸氧，休息，飲食，轉變體位等處理后，復查胎心監(jiān)護為有反應型，3天后再次復查胎心監(jiān)護為有反應型，86例患者分娩后，新生兒Apgar評分為7-10分，預后良好。真性混合型胎心監(jiān)護為20例，給予上述處理后，復查胎心監(jiān)護，其中有13例仍為混合型，急癥剖宮產(chǎn)，其中11例新生兒Apgar評分為8-10分，剩余2例，有1例為輕度窒息，1例為重度窒息，經(jīng)檢查均有臍帶，胎盤，羊水等方面的問題。5例為有反應型，3天后再次復查仍為有反應型。2例拒絕剖宮產(chǎn)，隔日復查胎心監(jiān)護為無反應型，剖宮產(chǎn)后檢查有1例為臍帶真結，1例為羊水度污染，新生兒Apgar評分均在7分以下，轉新生兒監(jiān)護室治

14、療。病例討論（1） 沈某某，女，41歲，因停經(jīng)39+3周，IVF-ET術后，高齡初產(chǎn)入院，入院后行胎心監(jiān)護示：混合型，給予吸氧30分鐘后再次復查，胎心監(jiān)護仍為混合型，考慮胎兒窘迫，與家屬商議后，急癥剖宮產(chǎn)術，術中見羊水度污染，助娩一男嬰，Apgar評10分，體重3500g，術中發(fā)現(xiàn)胎盤2/3植入，1/3粘連，回病房后，出現(xiàn)新生兒口吐白沫，請新生兒科會診后，診斷為新生兒吸入性肺炎。入院時胎心監(jiān)護圖形吸氧30分鐘后胎心監(jiān)護圖形病例討論2 陳某某，女，3535歲，因停經(jīng)38+538+5周，胎動減少1 1天入院，入院后行胎心監(jiān)護示：混合型，給予吸氧后，再次復查胎心監(jiān)護仍為混合型，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，與家

15、屬商議后，急診剖宮產(chǎn)術，術中見羊水度污染，臍帶螺旋狀扭轉，胎兒體重2660g2660g，ApgarApgar評分：1 1分鐘7 7分，5 5分鐘9 9分，轉新生兒科繼續(xù)觀察。入院時胎心監(jiān)護圖形吸氧30分鐘后胎心監(jiān)護圖形病例討論3 患者，XXX，27歲，2014年X月X日上午11:00因停經(jīng)36+5周于我院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢，彩超示：單活胎晚妊，臍帶繞頸，羊水指數(shù)：6.8，行NST3次為混合型，建議住院觀察，家屬及患者拒絕住院觀察，經(jīng)過休息、飲食、吸氧后，于當日下午：14:00復查胎心監(jiān)護為反應型，患者要求回家待產(chǎn)，囑其3天后再次復查胎心監(jiān)護，其于1周后再次于我院門診產(chǎn)檢，未及胎心，追問病史，孕婦自覺

16、胎動減少3天，立即行彩超檢查示：死胎，入院行雷夫奴爾引產(chǎn)，娩出一男性死嬰，體重3120g，臍帶繞頸1周，羊水量約350ml，羊水糞染，胎盤重約400g，面積17cm*15cm*2.5cm，輕微黃染。門診查胎心監(jiān)護時圖形小結 母嬰監(jiān)護已經(jīng)成為產(chǎn)科領域中不可缺少的一種輔助檢查，胎心監(jiān)護與產(chǎn)前、產(chǎn)時的應用與胎兒的健康狀況有著密切的聯(lián)系，所以，每位產(chǎn)科醫(yī)師都應該掌握此種監(jiān)護方法，隨著醫(yī)學的發(fā)展，胎心監(jiān)護的使用及診斷應該持證上崗，讓每位產(chǎn)科醫(yī)師對監(jiān)護圖形的分析，應該了如指掌，對異常的圖形應該及時作出正確的分析及診斷，尤其對真性混合型胎心監(jiān)護引起重視，以防延誤臨床處理，以減少病殘兒的出生率。隨著遠程無線監(jiān)

17、護的出現(xiàn)與發(fā)展，孕產(chǎn)婦可以隨時隨地，將異常胎心監(jiān)護傳遞給產(chǎn)科醫(yī)師，并及時作出處理，避免發(fā)生不良的母嬰結局，這給母兒帶來福音。 謝 謝前言 EFMEFM已經(jīng)普遍應用，經(jīng)過已經(jīng)普遍應用，經(jīng)過3030余年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題余年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題 支持者支持者：可降低新生兒病率和死亡率可降低新生兒病率和死亡率 反對者：反對者：剖宮產(chǎn)率大幅度的增加剖宮產(chǎn)率大幅度的增加本講內(nèi)容 胎心監(jiān)護發(fā)展的歷史胎心監(jiān)護發(fā)展的歷史 胎心監(jiān)護的分型胎心監(jiān)護的分型 混合型胎心監(jiān)護的定義、分類混合型胎心監(jiān)護的定義、分類 混合型胎心監(jiān)護臨床分析及處混合型胎心監(jiān)護臨床分析及處理理 病例討論病例討