1、洪江市第一中醫醫院醫療缺陷標準與管理辦法醫療糾紛大多因醫療缺陷引起。因此加強醫療缺陷的管理就顯得尤為重要。根據國家醫療質量管理標準及有關文件精神，結合我院實際情況，特制定本標準與管理辦法。一、醫療缺陷的概念和分類（一）醫療缺陷主要是指醫療、護理、服務及管理過程中的不完善而形成的質量不足或服務不滿意。（二）醫療缺陷的分類：根據判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。1、自查缺陷是指醫療機構進行內部質量評價時認定的未引起醫療糾紛的缺陷。2、投訴缺陷是指患方對醫療服務不滿意而向醫院投訴并反映情況，形成醫療糾紛，醫院根據患方投訴核查確認的缺陷。3、鑒定缺陷是指由醫療事故處理條例規定的鑒定部門按

2、照規定的程序、標準及構成要件認定的醫療缺陷。醫療事故指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者死亡或人身損害的事故。（三）醫療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級醫療事故、二級醫療事故、三級醫療事故、四級醫療事故。1、輕度缺陷：指對病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的缺陷。2、中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程或違反操作規程，但未造成不良后果的缺陷。3、重度缺陷：指嚴重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良后

3、果的缺陷。4、一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的;5、二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；6、三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；7、四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。二、醫療缺陷的預防及報告醫院及科室加強對醫務人員進行依法執業的教育與培訓；在醫療活動中遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規；恪守醫療服務職業道德；堅持以病人為中心，努力提高醫療服務技術水平；制定防范、處理醫療缺陷的規定與預案，加強內部質量評價，不斷改進服務質量；對重度醫療缺陷、重大醫療過失行為及醫療事故應嚴格貫徹執行發生重大醫療過失

4、行為和醫療事故報告制度的規定，逐級進行報告；院、科定期進行醫療缺陷匯總、分析，提出改進措施并落實。三、醫療缺陷的發現及判定：（一）內部質量評價（自查）。由科室、醫院職能部門根據醫療缺陷判定標準，進行定期和不定期檢查，對醫療活動中存在的醫療缺陷進行判定甄別，及時總結反饋、通報檢查結果，有關科室負責人及缺陷病例的責任人應立即組織力量，積極采取得力措施，針對存在問題制定整改措施，進行質量改進。（二）內部認定（投訴后確認）。醫院成立院級醫療質量管理委員會,對引起醫療糾紛需做協商處理的投訴缺陷、重大醫療過失行為、醫療事故爭議事件按照醫療事故處理條例及配套文件規定的程序、標準進行判定工作，作為醫療事故爭議

5、協商處理的依據。（三）社會鑒定。由于醫療事故爭議需要由市、省級醫學會鑒定的醫療缺陷，由鑒定部門按照醫療事故處理條例及配套文件規定的標準、程序及構成要件進行醫療事故鑒定。被認定為醫療事故的醫療缺陷作為協商處理、行政調解、法律裁定等處理途徑的依據，并作為醫院內部經濟處罰、行政及紀律處分的依據；未被認定為醫療事故的爭議事件由醫院內部質量評價部門進行缺陷的判定，判定結果作為內部處理的依據。四、醫療缺陷管理1、登記報告制度(1)各科室建立醫療缺陷登記報告制度，設立醫療缺陷登記本，對所發生的醫療缺陷如實登記，按規定逐級上報。(2)輕、中度缺陷由科室登記，定期討論，每月至少進行1次并有記錄，總結經驗，引以為

6、鑒。中度缺陷各科室報告醫務部、護理部。(3)重度醫療缺陷除科室登記外，必須按照“醫療爭議預防和處置預案”規定處理。并采取相應緊急補救措施，盡可能地消除或縮小缺陷或失誤造成的危害。醫務部接到報告后組織全科及相關科室醫護人員進行病歷討論，并提出初步定性和處理意見，制定相應的防范措施，之后報院級考核認定組作最后的定性認定。(4)對于未納入的某些醫療缺陷，則另行討論認定。2、醫療缺陷考核管理制度1.1 考核管理組織分三個級別設置1.1.1 院級考核認定組：由醫院醫療質量委員會成員組成。1.1.2 職能科室醫療缺陷考核認定組，由醫務科、護理部，門診部負責人及有關醫護人員組成。1.1.3 臨床醫技科室醫療

7、缺陷考核認定組，由科主任、醫療責任組長、護士長及高級職稱人員組成。1.2 考核認定時限：院級機構不定期討論，職能科室隨時討論，每次都必須詳細登記在“醫療缺陷登記薄”。1.3 分級認定責任：1.3.1 重度缺陷的認定，由院長主持下的院級核認組進行專題會議研究審定，經濟處罰及行政處分由院領導辦公會議決定，并以通報或會議紀要的形式在適當范圍內公布。以達到懲前瑟后，警示全院，進一步搞好醫療安全的目的。1.3.2 中度缺陷既可由臨床醫技科室認定、處理，也可由職能科室認定處理。處理結果上報院長。31.3.3 輕度缺陷一般由科室自行認定與落實、處理。1.4 缺陷處理：按照“醫院缺陷管理辦法（試行）”獎懲標準

8、執行附件：醫療缺陷判定標準一、病歷書寫缺陷1 .重度缺陷1.1 首頁空白；1.2 缺入院記錄；1.3 缺手術記錄；1.4 缺麻醉記錄；1.5 缺出院（死亡）記錄；1.6 具有三條中度缺陷者。2中度缺陷2.1 出院診斷錯誤；2.2 由實習醫師代替住院醫師書寫首次病程；2.3 首次病程記錄缺診斷依據和鑒別診斷；2.4 病危、病重病人缺主（副主）任醫師或科主任查房記錄；2.5 病危患者，病情變化未按要求隨時記錄。每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）；2.6 缺法定傳染病的疫情報告記錄；2.7 搶救病人缺搶救記錄；2.8 搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救醫務人員的姓名及專業

9、技術職稱；2.9 缺死亡討論綜合意見記錄;2.10 缺交接班記錄；2.11 缺轉科或接收記錄；2.12 缺特殊檢查、治療同意書（缺患者或法定代理人簽字）；2.13 自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；2.14 死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字；2.15 缺手術同意書或患者及法定代理人簽名；2.16 缺麻醉同意書或患者及法定代理人簽名；2.17 新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫師審簽；2.18 入院48小時內或手術病人術前無上級醫師查房意見；缺手術醫師查看患者記錄；2.19 對診斷不清、疑難、療效不佳的病例，缺副主任以上醫師或科主

10、任的查房記錄；2.20 住院未超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄；2.21 產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；2.22 缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告；2.23 對治療使用抗菌藥物，有采集條件，但未做病原菌標本送檢；2.24 凡作病理檢查者，缺病理報告；2.25 在病歷中模仿或代替他人簽名；2.26 病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫囑有涂改；2.27 缺整頁病歷記錄，造成病案不完整；2.28 住院30天以上無階段性小結。2.29 陷3.1 首頁、楣欄及相關表格填寫不全；3.2 整份病歷無上級醫師簽名；3.3 連續三天以上無病程記錄；3.4 醫學術語不當或有明顯文字錯誤；3.5 病

11、歷排列順序或檢查單粘貼不規范；3.6 除上述缺陷外的其他書寫不規范（如輔助檢查申請填報不全）。二、診斷缺陷51 .重度缺陷1.1 主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致嚴重后果；1.2 疑難急重癥未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者；1.3 因診斷失誤而損傷重要臟器者。2中度缺陷2.1 非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報上級醫師；2.2 主要疾病缺乏主要的診斷依據；2.3 病理標本丟失，影響診斷治療者。3輕度缺陷3.1 疑難病例未及時會診，但未影響治療者；3.2 次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；3.3 應邀會診科室接到會診通知單未按規定時間，急診會診20分鐘內未到申請科室會診者；3.4 申請單書寫

12、不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者。三、治療缺陷1重度缺陷1.1 治療原則和關鍵性治療措施錯誤；1.2 處置失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者。2中度缺陷2.1 用藥不當或處置失誤而影響療效，造成損害者；2.2 非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；2.3 特殊治療如化療，未按規范實施；2.4 未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物；2.5 對急癥、危重病人未能優先診治，或對危重病人隨意轉送而延誤診治者；2.6 用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者。3輕度缺陷3.1 濫用不必要的藥物或治療手段；3.2 傷口、體腔內留置引流條（管）未適時取出者；3.3 錯下醫囑（

13、包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行，未造成不良后果。四、搶救缺陷1重度缺陷1.1 搶救不及時導致嚴重損害或死亡；1.2 搶救過程中操作不當造成重要臟器損害；1.3 住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。2中度缺陷2.1 需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；2.2 搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救；2.3 搶救病人沒有上級醫師指導。2.4 缺陷：搶救記錄及醫囑不規范、不完善。五、手術缺陷2.5 缺陷1.1 手術操作不當損傷重要臟器，影響患者的生理功能；1.2 術后體內遺留非治療性異物，造成嚴重后果；1.3 術中遇到復雜情況，未

14、及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理造成不良后果；1.4 術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果。1.5 未嚴格執行“手術核查制度；造成手術錯誤。2中度缺陷2.1 術后體內遺留非治療性異物，造成后果；2.2 違反手術分級管理的越級手術；2.3 無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日；2.4 對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術；2.5 術后出血較多，需經二次手術止血者；2.6 因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織的傷者；2.7 基牙預備中磨錯牙或過多切割牙體組織者；2.8 在治療修復中，未按常規操作造成舌

15、、腭、齦組織較重的機械損害者；2.9 根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者；2.10 用腐蝕藥物治療（如硝酸K、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者。2.11 中度以上手術未執行術前討論。3輕度缺陷3.1 切口遺留異物而影響愈合者；3.2 洞去腐和制洞時造成10H0踽齒意外穿髓者；3.3 應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者；3.4 修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者；3.5 因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者；3.6 拔牙時遺留殘根未加記錄，或錯戴假牙者；3.7 需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。六、麻醉缺陷1重度缺陷1.1 麻醉科醫師臨床

16、搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；1.2 麻醉科醫生術中違反臨床技術操作規范致病人出現呼吸循環驟停；1.3 因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸，造成嚴重后果；1.4 麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果；1.5 麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成嚴重后果。2中度缺陷2.1 低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，發生不良后果者；2.2 硬膜外麻醉未按常規操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房；2.3 因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷；2.4 麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成后果。3輕度缺陷3.1 麻醉不全，嚴重影響手術進行

17、；3.2 急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備；3.3 麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，未造成后果。七、輸血科（檢驗科）缺陷1重度缺陷1.1 血型檢查錯誤，造成嚴重后果；1.2 發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果。2中度缺陷2.1 發錯血輸入病人體內，造成后果；2.2 收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救；2.3 因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上。3輕度缺陷3.1 損失血標本需重新抽血；3.2 因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升；3.3 發錯血及時糾正，未使用者。八、影像科1重度缺陷1.1 因

18、影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果；1.2 違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果；1.3 不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果；1.4 違反造影劑使用常規，造成嚴重后果。2中度缺陷2.1 錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，造成后果;2.2 X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料；2.3 診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果。3輕度缺陷3.1 未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；3.2 未按操作規程操作，造成膠片報廢；3.3 各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治；3.4 錯配顯影、定影液，尚未使用；

19、3.5 顯影不清影響診斷。十、檢驗科3.6 缺陷1.1 所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果；1.2 因工作粗疏，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果；1.3 因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果；1.4 貴重儀器因使用中違反操作常規、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果；1.5 急診檢驗無故未按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果；1.6 因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴重后果。2中度缺陷2.1 丟失或損壞標本不能檢查或需補查，造成后果；2.2 錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不

20、能復查，造成后果；2.3 使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確，造成后果；2.4 未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成后果。3輕度缺陷3.1 普通檢驗無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不規范；103.2 使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性。H一、病理科1重度缺陷1.1 因標本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷；1.2 主要診斷錯誤導致臨床診治錯誤，造成嚴重后果；1.3 快速冰凍切片提前一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據，造成嚴重后果。2中度缺陷2.1 疑難病例診斷不明而不組織會診；2.2 病理標本編號錯誤或錯寫姓名，并已發出報告，造成后果；2.3 收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷；2.4 標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好整理。3輕度缺陷3.1 切片或染色不良造成無法診斷；3.2 排泄物類標本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標本。十二、藥劑科1重度缺陷1.1 急救處方未立即配發而影響搶救治療；1.2 自制制劑含有雜質，致病人使用后有嚴重后果；1.3 毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發，造成嚴重后果；1.4 因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，超過國家規定的比仞J;1.5 投、發錯藥