1、附件1礦區醫療機構考核評分標準平價項目評價內容分值評價要點評價方法扣分標準得分、醫療質量管理（29卜）1?依法執業）人員與技術準L4嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和辦法。認真執行執業醫師法、醫療機構管理條例及實施細則、醫師外出會診管理暫行規定、醫療廣告管理辦法、醫療技術臨床應用管理辦法、各種診療技術管理規范、河北省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）等。媒體監測，實地查看，從醫療乂件與人員、診療科目等核對。發現有違反相關規定，每項扣0.5分,凡法規中禁止的項目出現扣分加倍。2?質量組織與，度建設。41.建立健全院科兩級質量管理組織，定期（院級每季度一次，科級每月一次）進行質量管理

2、活動。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，督促整改，持續改進醫療質量。有相關記錄。2?建立完善的醫院規章制度和崗位職責（法律法規匯編、醫院醫療質量和醫療安全核心工作制度、護理技術操作常規、診療技術操作常規和各崗位工作職責等）。查看相關組織機構、活動記錄、制度職責匯編。實地杳看。不符合要求每項扣1分。3?門診質量管ho41?就診病人使用門診病歷100%。（河北省衛生廳統一印制的河北省門診病歷本，或由醫療機構保存的其它格式的門診病歷）2?門診病歷書寫合格。執行河北省醫療機構門診病歷書寫質量評估標準（試行）。3?門診登記內容齊全。4?門診輸液病人，有河北省醫療機構門診病歷書寫質量評估標準（試行）要求的

3、記錄內容，及治療期間病情變化、處置及本次治療結束時的轉歸情況的文字材料（河北省門診病歷本，或由醫療機構保存的其它格式的表單），醫囑單。按周或月裝訂歸檔。實地杳看。抽樣統計。不符合要求每項扣0.5分。5?各種申請報告單項目齊全、描述清楚。合格率>95%礦區醫療機構考核評分標準平價項目評價內容分值評價要點評價方法扣分標準得分一、醫療質量管理（29分）4.急診管理。31.按照衛生部急診科建設與管理指南（試行）衛醫政發200950號”執行。2.搶救急危重癥患者（含留觀），應有搶救病歷。包括河北省統一格式的搶救記錄、重癥護理記錄、醫囑單、輔助檢查粘貼單等，記錄真實完整，相互印證，后離開急診搶救科（

4、室）的狀況記錄。并在搶救急危重癥登記上登記。定期裝訂歸檔。實地查看，模擬演練，查閱記錄。不符合要求每項扣0.5分。5.住院病歷質量管理。31 .病歷書寫符合衛生部病歷書寫規范、河北省住院病歷書寫質量評估標準、河北省病歷書寫規范細則的要求。2 .歸檔病歷，排序正確、甲級率>90%3 .運行中的病歷，排序正確、按時限要求完成相關記錄、內容符合要求。分別抽樣歸檔與在運行病歷，判斷統計。不符合要求每項扣1分。6.臨床實險室質量管理。41 .按照衛生部臨床實驗室管理辦法衛醫發200673號”執行。2 ?臨床實驗室開展的項目符合衛生部醫療機構臨床檢驗項目目錄規定。3 .按時提供檢驗結果，自接到標本急

5、診臨檢<3（分鐘生化w6（分鐘回報結果；平診常規臨檢W2小時、生化W24、時，免疫W48、時回報結果。4 .檢驗報告單書寫完整規范，以中文形式出報告（如為英文報告須提供中、英文對照），有參考范圍與異常結果，打印報告要有出報告人手寫簽字，非打印報告須消毒后發放。5 .對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制，繪制質量控制圖（每月10日前打印或繪制出上月度質控圖，裝訂歸檔）。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。三級醫院室內質控數據按要求及時上傳省臨床檢驗質量管理與控制中心。6 .二級以上綜合醫院參加衛生部或省臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊項目的

6、室間質評。成績合格。實地查看，查閱質控圖、質評報告，抽檢報告單（未發出、住院病例中）。一項做不到扣0.5分。評價項目評價內容分值質量管理7?醫學影像質量管理。（29分）8?醫療糾紛與事故防范管理。礦區醫療機構考核評分標準評價要點1?按照衛生部放射診療管理規定、三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）、二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則及2007年8月河北省醫院管理年活動督導標準的醫學影像質量管理部分執行。2?開展放射診療具備相應的設備房屋人員資質，取得放射診療許可證。檢查3 ?影像診斷報告人具備合法資質。4 .報告及時、準確，項目完整、描述規范、邏輯性強、內涵清晰，有關描述使用規范

7、的醫學術語，報告全面、結論正確。急診醫學影像診斷報告時限3（分鐘；平診W2小時。5?影像科室登記記錄完整。影像資料保存完整、便于調閱。建立影像與手術、病理或臨床診斷符合情況隨訪制度并有記錄。6?放射診療時，認真執行放射診療管理規定有關安全防護的規定O1?醫療機構應根據醫療事故處理條例設專（兼）職人員，監督本醫療機構的醫務人員的醫療服務工作，檢查醫務人員執業情況，制定有關醫療事故防范和處理預案，接受患者對醫療服務的投訴，向其提供咨詢服務。妥善保管和提供有關病歷資料，做好糾紛登記及處理結果登記（包括符合醫療事故處理條例要求的賠償、調解協議書）并及時向所在地衛生行政部門報告（有報告登記記錄）O2.醫

8、療事故與糾紛賠償之總額占醫療業務總收入的0.5%以下。同時對醫療事故按責任程度例數考核扣分。評價方法扣分標準得分實地查看，抽檢報告單（未發出、住院病例中），核對資質。實地查看，查閱有關資料、預案、登記、記錄，統計有關數據。一項做不到扣0.5分。1 .一項做不到扣0.5分。2 .超過0.5%每增加0.1%扣0.5分。完全責任：每例扣2分。主要責任：每例扣3 .5分；次要責任：每例扣1輕微責任：每例扣0.5分。礦區醫療機構考核評分標準評價項目評價內容分殖評價要點評價方法扣分標準得分:護理質量管理（121.護理管理組織與制度建設。21.建立相應護理管理組織，按照護士條例規定實施護理管理工作。查閱資料

9、。一處不符合要求扣0.22.有全院護理管理目標及各項護理標準，崗位設置明確，有崗位職責、護理常規和操作規范并及時修訂，相關人員掌握上述內容并執行。查閱資料、現場提問。做一項扣0.2分，回答不正確每人次扣0.1分。3.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）有培訓、有考核，相關人員掌握上述內容并執行。查閱資料、現場提問。缺一項扣0.2分，回答不正確每人次扣0.1分。4.各科室對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改措施；主管部門履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋及改進措施。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。2.臨床護理質量管理與改

10、進。21.根據分級護理原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。2.科室及主管部門對分級護理落實情況定期進行檢查、評價及分析，對存在問題講行及時反饋并提中整改建議。查閱資料、實地查看。一處不符合要求扣0.2分。3.依據護士守則、綜合醫院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規范、常用臨床護理技術服務規范規范護理行為，優質護理服務落實到位。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。4.實施以病人為中心的整體護理，為患者提供適宜的護理服務、心理與健康指導、出院指導，對指導內容及時更新，對指導效果進行分析評價，有記錄。實地

11、杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分，回答不正確每人次扣0.1分。5.有危重患者護理常規，密切觀祭患者生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。6?有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程，相關人員知曉和掌握上述內容并執行，對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。礦區醫療機構考核評分標準評價項目評價內容分值評價要點評價方法扣分標準得分P護理質量管理（123.護理質量與安全管理。21.有護理質量與安全管理組織，人員構成合理，職責明確，有護理質量控制標準、監管措施、考評制度及管理辦法。查閱相關

12、文件和記錄。缺一項扣0.2分，不健全扣0.1分。2.科室及主管部門定期與不定期對護理質量與安全管理落實成效進行監督、檢查與評價，有記錄、有反饋、后改進。查閱資料、實地杳看。缺一項扣0.2分，不健全扣0.1分。3.有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，相關人員知曉率100%,有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄，有評價與持續改進措施。查閱資料、實地杳看、現場提問。缺一項扣0.2分，不健全扣0.1分。回答不正確每人次扣0.1分。4.有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，并洛實到位。查閱資料、實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。5.對重點環節：包括患者用

13、藥、輸血、治療、林本米集、圍術期管理、安全管理等有制度和應急預案，相關人員知曉率100%,有培訓或演練，措施落實到位并持續改進。查閱資料和記錄，實地查看。一處不符合要求扣0.2分。4.臨床護理技術操作。31.護理人員熟練掌握各種注射、靜脈輸液、口腔護理、吸氧、鼻飼、心肺復蘇等常見及?？萍夹g操作、并發癥預防措施和處理流程。實地杳看、現場考核。回答或操作不正確每人次扣0.3分。2.認真執行查對制度，能遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、給藥等護理服務，及時觀察了解患者用藥和治療反應。實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。3.主管部門對落實情況進行定期檢查和評價，對存在問題及時反饋并提出整改建議，三基培

14、訓與考核與計劃并落實到位，覆蓋率100%查閱資料、實地查看。一處不符合要求扣0.2分。5.特殊21.包括：病室、急診（搶救室）、手術室、治療室、換藥室、注射室、實地查看。一處不符合要求扣護理單元質量管理與監測。消毒供應至、新生兒至等。根據國豕相關技術標準和規范，建立和完善相關的規章制度、工作職責和操作流程，各項措施落實到位，體現持續改進。0.2分。2?環境整潔、安全舒適，布局合理、分區明確；常用設備儀器物品配備齊全、擺放合理、完好適用、專人管理、定期檢查。實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。礦區醫療機構考核評分標準評價項目評價內容分值評價要點評價方法扣分標準得分P護理質量理（12分）3.科室及

15、主管部門定期對落實成效進行總結、分析與評價，有改進措施、有反饋、有記錄。查閱資料、實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。6.護理文書質量管理。11.包括：體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單。根據病歷書寫基本規范、華北油田護理文件書寫基本規范書寫護理文件，有質量考核標準，護理人員知曉并掌握。實地杳閱。一處不符合要求扣0.1分。2.運行中的護理文件應語言規范、字體清晰、無涂改；內容具體、真實、銜接有序；記錄及時、完整、準確，正確使用醫學術語。實地杳閱。一處不符合要求扣0.1分。3.主管部門定期進行質量評價，有記錄，并體現持續改進。實地杳閱。一處不符合要求扣0.1分。二、醫院感染管理（121.

16、醫院感染管理組織與制度建設。21.依據醫院感染管理辦法建立醫院感染管理組織，人員配置合理，職責明確；醫院感染管理委員會定期召開工作會議，有制度、有記錄。查閱資料及工作記錄。缺一項扣0.2分，不健全扣0.1分。2.有根據相關法律法規不斷修訂和完善的醫院感染預防與控制制度，有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。查閱資料及記錄。缺一項扣0.2分，不健全扣0.1分。3.醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門醫院感染的特點；全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求，并執行。查閱資料、現場提問。缺一項扣0.2分，回答不正確每人次扣0.2分。4.主管部門有

17、計劃和相關制度對醫院感染管理工作進行指導，科級醫查閱資料、一處不符合要求扣0.2院感染管理組織對相關制度落實情況有監督檢查，對發現問題及缺陷及時反饋，有持續改進措施。無重大院內感染責任事件?，F場提問。分。2?醫院感染知識教育與培訓。11?有針對各級各類人員制定的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓內容，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。查閱資料及記錄。缺一項扣0.2分，不健全扣0.1分。2?對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技能達到岡位要求。查閱資料、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。礦區醫療機構考核評分標準評價項目評價內容分值評價要點評價方法扣

18、分標準得分二、醫院感染管理（12分）3?醫院感染監測與控制。21?醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求，按照醫院感染監測規范開展監測工作，監測指標真實、準確，原始記錄保存完整。查閱資料、實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。2?醫院感染管理組織定期發布醫院感染監測信息，有總結、有分析，針對存在問題有追蹤，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢能及時提出預警和改進診療流程等建議。查閱資料、實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。3?有針對感染較同風險的科室、重點環節、重點人群同危險因素的風險評估，并制定針對性的控制措施；有對下呼吸道、手術部位、與尿管相關尿路、血管與管相關血流、皮膚軟組織等主要部

19、位感染的預防控制相關制度與措施，并落實。查閱資料、實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。4?有醫院感染暴發報告流程、處置預案及改進措施，相關人員對醫院感染暴行塌告流程和處置預案知瞌率認100%查閱資料、現蕩提向。一處不符合要求扣0.2分。5.針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制，結合實際制訂各項規章制度和防控措施，并落實。實地杳看。一處不符合要求扣0.2分。4?醫院感染重點部門管理。31.手術部（室）醫院感染控制符合醫院手術部（室）管理規范的基本要求。布局合理、分區明確、標志醒目，環境整潔無污染；接觸病人用品一用一消毒，手術器械及物品一用一火菌，無污跡、銹跡，包布無破損：相關人員遵守消

20、毒火菌制度和無菌技術操作規程，查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。消毒劑及刷手程序符合要求。2?消毒供應中心（室）醫院感染控制符合消毒供應中心管理規范的基本要求。有清洗消毒及滅菌操作規范，有質量管理和監測措施，有完整火菌效果監測記錄；無菌物品及一次性無菌醫療用品貯存放置合理，滅菌包體積大小符合要求，各種標示清楚醒目，包布、容器、器械清潔干燥符合要求。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。礦區醫療機構考核評分標準評價項目評價內容分值評價要點評價方法扣分標準得分二、醫院感染管理（12分）4?醫院感染重點部門管理。33?重癥監護室醫院感染控制符合重癥醫學科建設與

21、管理指南的基本要求。合理安排病人，特殊病人單獨放置，有限制探視的制度和措施；呼吸機、血液濾過器、內外管路等設備和物品按規定嚴格消毒。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。4?新生兒病室醫院感染控制符合新生兒病室建設與管理指南的基本要求。相對獨立，嚴格管理，病室入口處設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。5.產房醫院感染控制符合醫院感染管理辦法的基本要求。按消毒、隔離技術規范進行護理和助產，對患有或疑似傳染病的產婦應隔離待產和分娩，所用物品和房間嚴格消毒。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0

22、.2分。6.母嬰室醫院感染控制符合醫院感染管理辦法的基本要求。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒，嬰兒用品一嬰一用；產婦和嬰兒床位分置合理，母嬰出院后應終末處理，床單兀、保溫相等徹底清潔、消毒并記錄。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。7.口腔科醫院感染控制符合醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范的基本要求。布局合理，操作規范，接觸病人傷口和血液器械應火菌，檢查器、填充器、托盤用后應消毒，配備洗手設備，操作前后應洗手。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。8?內窺鏡室醫院感染控制符合內鏡清洗消毒技術操作規范的基本要求。設有診查區、洗滌消毒

23、區、清潔區，操作結束后進行終末消毒；內窺鏡及活檢鉗等根據需要達到消毒或火苗水平，彎盤、咬嘴一人一用一消毒。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。9?血透室醫院感染控制符合醫療機構血液透析室管理規范的基本要求。有傳染病消毒隔離措施，固;£床位、專機透析；一次性透析器和管路不得復用，工作人員應加強防護，定期體檢。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。礦區醫療機構考核評分標準評價項目評價內容分值評價要點評價方法扣分標準得分二、醫院感染管理(124?醫院感染重點部門管理。310.檢驗科醫院感染控制符合醫院感染管理辦法的基本要求。采血一人一針一巾一帶，操作前后要洗手；標本及醫療廢克物等須無害化處理，毒種菌種按傳染病防治法進行處理；化驗單遠端打印，未實行遠端打印的申請報告單應消毒后發放。查閱資料、實地杳看、現場提問。一處不符合要求扣0.2分。5?消毒隔離制度落實。21.消毒隔離工作符合醫療機構消毒技術規范、醫院隔離技術規范、醫院空氣凈化管理規范的基本要求。有醫院和重點部門消毒隔離工作制度，醫務人員掌握相關知識，診療護理過程中能嚴格遵循。實地查看，現場提問。一處不符合要求扣0.2分。2.有滿足消毒要求的設備、設施和消毒劑，定期對消毒劑的濃度、有效性及設備設施進行監測；醫用耗材、消毒隔離產品符合國家有關要求，證件齊全，