1、2021/6/161糖尿病病人的護理趙素珍2017.052021/6/162 學習目標了解：糖尿病的概念、熟悉：糖尿病的并發癥和胰島素的護理掌握：糖尿病病人的護理和健康教育2021/6/163概念2021/6/164糖尿病分型011型糖尿病（胰島素依賴型）02 2型糖尿病 （非胰島素依賴型）03妊娠糖尿病04 其他特殊類型糖尿病2021/6/165病因和發病機制不同糖尿病病因不同，概括來講可歸為遺傳因遺傳因素和環境因素素和環境因素兩大類。發病機制歸納為不同病因導致胰島胰島B B細胞分泌細胞分泌胰島素缺陷和（或）外周胰島素利用不足胰島素缺陷和（或）外周胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質等物質

2、代謝紊亂。2021/6/166病因和發病機制1型糖尿病第三期免疫學異常第六期胰島素水平低臨床表現明顯第五期臨床糖尿病第四期進行性胰島B細胞功能喪失第二期啟動自身免疫方應第一期遺傳易感性遺傳易感性2021/6/167病因和發病機制2型糖尿病型糖尿病（四個階段）遺傳易感性胰島素抵抗和B細胞功能缺陷糖耐量減低和空腹血糖調節受損臨床糖尿病2021/6/168病理生理糖尿病時，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發生高血糖的主要原因。胰島素酮癥酸中毒脂肪組織分解酮體酮癥2021/6/169臨床表現1型糖尿病型糖尿病：30歲以前，起病急，癥狀明顯， 需予胰島素治療2型糖尿病型糖尿病：40

3、歲以后，起病慢，多肥胖，可長期無代謝紊亂癥狀，出現慢性并發癥2021/6/1610臨床表現2021/6/1611并發癥急性并發癥1.糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟內經氧化產生酮體。血清酮體積聚超過肝外氧化能力，血酮體升高稱酮血癥，尿酮體排出增多稱酮尿，統稱酮癥。乙酰乙酸和-羥丁酸為有機酸，大量消耗體內儲備堿，若代謝紊亂進一步加劇，血酮繼續升高，超過機體處理能力，便發生代謝性酸中毒。出現意識障礙時則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷糖尿病酮癥酸中毒昏迷。肝外肝外酮癥：酮血癥、酮尿肝臟脂肪酸 酮體（乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮）2021/6/1612

4、 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 誘因誘因1型糖尿病有自發DKA傾向，2型糖尿病在一定誘因下也可誘發DKA。有時也可無明顯誘因。臨床表現臨床表現早期-疲乏、四肢無力、極度口渴，食欲減退、伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果氣味中期-嚴重失水、尿量減少、脈細速、血壓下降晚期-各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。2021/6/16132.2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDCHNDC）糖尿病一種少見而嚴重的急性并發癥。多見于老年糖尿病患者。臨床特點是以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、嚴重脫水、無或輕微酮癥，伴有不同程度的神經系統障礙或昏迷為主的臨床綜合癥。3.3.感染感染疥、癰等皮膚化膿性感

5、染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。2021/6/1614慢性并發癥糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變：糖尿病病人發生動脈粥樣硬化的患病率比非糖尿病病人高，發病年齡輕，進展快，這與糖尿病的糖代謝和脂質代謝異常有關。糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變：微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基膜增厚，是其典型改變。尤以糖尿病腎病和視網膜病變最為重要。糖尿病神經病變糖尿病神經病變：因周圍神經病變最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，進展緩慢。2021/6/1615糖尿病足糖尿病足：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。臨床表現為足部潰瘍與壞疽，是糖尿病

6、病人致殘的主要原因之一。自覺癥狀：冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行。2021/6/1616檢查尿糖：陽性是發現診斷糖尿病的重要線索，但不能準確反映血糖的變化血糖：升高是診斷糖尿病的主要依據，也是監 測糖尿病病情變化和治療效果的主要指標。 靜脈血測定-診斷；毛細血管測定-監測。2021/6/1617正常3.96.13.97.86.1增高7.07.8增高11.1糖尿病7.011.111.1空腹血糖空腹血糖：抽血前空腹，要求在這期間不能進食任何含熱量的食抽血前空腹，要求在這期間不能進食任何含熱量的食物或飲料，可以適量飲水，但不能喝太多，否則會造成血液的部分稀物或飲料，可以適量飲水，但不能喝太多，否則會造

7、成血液的部分稀釋，增加尿糖的排泄，有一定誤差。釋，增加尿糖的排泄，有一定誤差。餐后血糖餐后血糖：從吃第一口飯開始計算。從吃第一口飯開始計算。2021/6/1618 葡萄糖耐量試驗葡萄糖耐量試驗當血糖值高于正常范圍又未達到診斷糖尿病的標準或疑有糖尿病傾向者，需進行葡萄糖耐量試驗。兩種和。：成人口服無水葡萄糖，兒童.，總量不超過。禁食，在清晨進行。空腹抽血后將葡萄糖溶于水中，于內服下，服后、再抽血。診斷診斷：癥狀隨機血糖11.1或空腹血糖7.0或餐后血糖11.12021/6/1619治療原則：早期、長期、綜合治療、治療方法個體化綜合治療含義：“五駕馬車五駕馬車” 糖尿病教育、飲食治療、運動鍛煉、

8、藥物治療、自我監測 四項措施四項措施 降糖、降壓、調脂、改變不良生活習慣2021/6/1620飲食治療飲食治療：所有糖尿病治療的基礎運動鍛煉運動鍛煉：減輕體重、提高胰島素敏感性，原則是適量、經常性、個體化藥物治療：胰島素治療藥物治療：胰島素治療適應癥1型糖尿病糖尿病伴急性、慢性并發癥2型糖尿病經其他治療不能有效控制制劑類型：超短效、短效、中效、長效原則：需在一般治療和飲食治療基礎上進行2021/6/1621口服藥物治療藥藥 物物分分 類類藥藥 名名服服 用用 方方 法法促胰島素分泌劑磺脲類第二代格列本脲（優降糖） 第三代格列美脲（亞莫利）早餐前半小時非磺脲類瑞格列奈（諾和龍）進餐服用，不進餐不

9、服用胰島素增敏劑雙胍類甲福明（二甲雙胍）格華止餐中或餐后，防止胃腸道反應噻唑烷二酮羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（卡司平）空腹服用葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）與第一口食物同時服用2021/6/1622糖尿病酮癥酸中毒的治療1、補液補液：是搶救是搶救DKADKA首要、及其關鍵的措施。首要、及其關鍵的措施。通常使用生理鹽水，補液量和速度視失水程度而定。無心衰者，開始宜快，在2h內輸入10002000ml，迅速補充血容量，改善周圍循環和腎功能以后再酌情決定輸液量和速度。第2至6h輸10002000ml，第一個24h輸液總量約40005000ml，嚴重失水者可達60008000ml

10、。如已有低血壓或休克應輸入膠體溶液并進行抗休克治療。當血糖降至13.9mmol/L時可改5%葡萄糖液并加入短效胰島素。2、小劑量胰島素治療小劑量胰島素治療：加0.1U短效胰島素入生理鹽水持續靜滴（46U/h），以便血糖快速、穩定下降，又不發生低血糖。2021/6/1623糖尿病酮癥酸中毒的治療3、糾正電解質及酸堿平衡紊亂糾正電解質及酸堿平衡紊亂：根據治療前血鉀水平及尿量決定補鉀時機、補鉀量及速度。治療前血鉀低即可補鉀，如腎功能不全，血鉀高或無尿則暫緩補鉀，血鉀正常則見尿補鉀（40ml/h）4、防治誘因和處理并發癥防治誘因和處理并發癥：如休克、嚴重感染、心衰、心律失常、腎衰、腦水腫、急性胃擴張。

11、2021/6/1624高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療l嚴重失水-積極補液l無休克-先用等滲溶液l休克-先用生理鹽水和膠體溶液，同時予以小劑量胰島素治療l血糖降至16.7nmol/L-改用5%葡萄糖溶液加如普通胰島素，見尿補鉀l消除誘因和治療并發癥，如感染、心衰、心律 失常、腎衰2021/6/1625糖尿病足的治療嚴格控制血糖、血壓、血脂神經性足潰瘍的治療：矯形鞋或足的矯形器；換藥和局部用藥；生物制劑或生長因子類藥物治療。缺血性病變的處理：血管堵塞不嚴重或沒有手術指證者采用保守治療；嚴重的周圍血管病變，盡可能行血管重建手術；壞疽病人在休息時有疼痛及廣泛的病變不能通過手術改善者考慮截肢。感染的治療：

12、有骨髓炎和深部膿腫者，在血糖控制良好的情況下加強抗感染治療。2021/6/1626護理問題營養失調：低于機體需要量或高于機體需要量 與胰島素分泌或作用缺陷引起蛋白質、脂肪代謝紊亂有關潛在并發癥 糖尿病足潛在并發癥 低血糖潛在并發癥 酮癥酸中毒、高滲性昏迷2021/6/1627護理措施 營養失調：低于或高于機體需要量 飲食護理飲食護理制定總熱量制定總熱量:標準體重（kg）=身高（cm）105（40歲以內）或100（40歲以上）食物的組成和分配食物的組成和分配：定時定量，根據病情和配合藥物治療的需要進行安排注意事項注意事項：限制飲酒，每天食鹽6g,少食含膽固醇高的食物，限制甜食，多食含纖維素高的食

13、物，監測體重變化 2021/6/1628 運動鍛煉運動鍛煉：方式：方式：有氧運動為主，首選步行，安全選擇：選擇：強度為活動時病人心率達到個體60%的最大耗氧量，時間2030min。個體60%最大耗氧量時心率=170年齡注意事項：注意事項：運動前評估，預防意外的發生如低血糖，心絞痛，心梗，心律失常；隨身攜帶糖尿病卡，做好運動日記便于觀察療效和不良反應。2021/6/1629 潛在并發癥：糖尿病足潛在并發癥：糖尿病足評估危險因素：足潰瘍史，神經病變癥狀，神經病變體征，其他危險因素，個人因素足部觀察與檢查：每天檢查雙足的感覺，皮膚情況保持足部清潔，防止感染預防外傷：防刺傷、踢傷、燙傷、凍傷，修剪指甲

14、，穿柔軟、寬松、透氣的鞋襪步行運動或腿部運動：促進肢體血液循環積極控制血糖，戒煙2021/6/1630 潛在并發癥：低血糖潛在并發癥：低血糖誘因：反應性低血糖由于餐后胰島素分泌高峰延遲，出現低血糖，多數在餐后45h，尤以單純性碳水化合物為主多見于2型糖尿病；藥物性低血糖胰島素使用不當或過量，或口服磺脲類藥物不當監測病情：BS2.8nmol/L，心悸，出汗，軟弱無力，神志改變急救：神志清醒予含15g糖糖水、飲料或餅干等15min后仍血糖低則繼續補充食物；病情重或神志不清者予靜注50%葡萄糖4060ml或靜滴10%葡萄糖液，清醒后改進食物預防措施：充分了解降糖藥物并做好宣教不得隨意更改劑量或藥物；

15、老年人糖尿病血糖不宜控制過嚴；普通胰島素注后30min內進餐；初用降糖藥時要從小劑量開始；1型糖尿病在做強化治療時容易發生低血糖，因此在餐前餐后做好血糖記錄；糖尿病病人隨身攜帶糖塊、餅干等食物2021/6/1631 潛在并發癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷潛在并發癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷預防措施：監測血糖，合理用藥，攝入充足的水分病情監測：密切觀察是否出現酮癥酸中毒、高滲性昏迷征象；監測生命體征、意識、出入水量，監測血糖急救配合：立即開放兩條靜脈通路，準確執行醫囑，絕對臥床休息，注意保暖，持續低流量吸氧，加強生活護理2021/6/1632胰島素的護理胰島素的護理途 徑靜滴、皮下注射注 意 事 項準確用藥：短效胰島素餐前半小時皮下注射吸藥順序：短效胰島素長效胰島素，混勻，不可逆行操作，以免影響速效性保存：未開封48冷藏，正在使用正常溫度不超過28天，避免過冷過熱太陽直射注射部位宜疏松，經常更換，如同一部位則離上一次2cm