1、2021/6/161糖尿病病人的護(hù)理趙素珍2017.052021/6/162 學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：糖尿病的概念、熟悉：糖尿病的并發(fā)癥和胰島素的護(hù)理掌握：糖尿病病人的護(hù)理和健康教育2021/6/163概念2021/6/164糖尿病分型011型糖尿病（胰島素依賴型）02 2型糖尿病 （非胰島素依賴型）03妊娠糖尿病04 其他特殊類型糖尿病2021/6/165病因和發(fā)病機(jī)制不同糖尿病病因不同，概括來(lái)講可歸為遺傳因遺傳因素和環(huán)境因素素和環(huán)境因素兩大類。發(fā)病機(jī)制歸納為不同病因?qū)е乱葝u胰島B B細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌胰島素缺陷和（或）外周胰島素利用不足胰島素缺陷和（或）外周胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)

2、代謝紊亂。2021/6/166病因和發(fā)病機(jī)制1型糖尿病第三期免疫學(xué)異常第六期胰島素水平低臨床表現(xiàn)明顯第五期臨床糖尿病第四期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第二期啟動(dòng)自身免疫方應(yīng)第一期遺傳易感性遺傳易感性2021/6/167病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病型糖尿病（四個(gè)階段）遺傳易感性胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損臨床糖尿病2021/6/168病理生理糖尿病時(shí)，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。胰島素酮癥酸中毒脂肪組織分解酮體酮癥2021/6/169臨床表現(xiàn)1型糖尿病型糖尿病：30歲以前，起病急，癥狀明顯， 需予胰島素治療2型糖尿病型糖尿病：40

3、歲以后，起病慢，多肥胖，可長(zhǎng)期無(wú)代謝紊亂癥狀，出現(xiàn)慢性并發(fā)癥2021/6/1610臨床表現(xiàn)2021/6/1611并發(fā)癥急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體。血清酮體積聚超過(guò)肝外氧化能力，血酮體升高稱酮血癥，尿酮體排出增多稱酮尿，統(tǒng)稱酮癥。乙酰乙酸和-羥丁酸為有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮繼續(xù)升高，超過(guò)機(jī)體處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷糖尿病酮癥酸中毒昏迷。肝外肝外酮癥：酮血癥、酮尿肝臟脂肪酸 酮體（乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮）2021/6/1612

4、 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 誘因誘因1型糖尿病有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病在一定誘因下也可誘發(fā)DKA。有時(shí)也可無(wú)明顯誘因。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期-疲乏、四肢無(wú)力、極度口渴，食欲減退、伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果氣味中期-嚴(yán)重失水、尿量減少、脈細(xì)速、血壓下降晚期-各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。2021/6/16132.2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDCHNDC）糖尿病一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。多見(jiàn)于老年糖尿病患者。臨床特點(diǎn)是以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水、無(wú)或輕微酮癥，伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或昏迷為主的臨床綜合癥。3.3.感染感染疥、癰等皮膚化膿性感

5、染多見(jiàn)，可致敗血癥或膿毒血癥。2021/6/1614慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變：糖尿病病人發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的患病率比非糖尿病病人高，發(fā)病年齡輕，進(jìn)展快，這與糖尿病的糖代謝和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基膜增厚，是其典型改變。尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變最為重要。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變：因周圍神經(jīng)病變最為常見(jiàn)，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，進(jìn)展緩慢。2021/6/1615糖尿病足糖尿病足：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。臨床表現(xiàn)為足部潰瘍與壞疽，是糖尿病

6、病人致殘的主要原因之一。自覺(jué)癥狀：冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行。2021/6/1616檢查尿糖：陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)診斷糖尿病的重要線索，但不能準(zhǔn)確反映血糖的變化血糖：升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是監(jiān) 測(cè)糖尿病病情變化和治療效果的主要指標(biāo)。 靜脈血測(cè)定-診斷；毛細(xì)血管測(cè)定-監(jiān)測(cè)。2021/6/1617正常3.96.13.97.86.1增高7.07.8增高11.1糖尿病7.011.111.1空腹血糖空腹血糖：抽血前空腹，要求在這期間不能進(jìn)食任何含熱量的食抽血前空腹，要求在這期間不能進(jìn)食任何含熱量的食物或飲料，可以適量飲水，但不能喝太多，否則會(huì)造成血液的部分稀物或飲料，可以適量飲水，但不能喝太多，否則會(huì)造

7、成血液的部分稀釋，增加尿糖的排泄，有一定誤差。釋，增加尿糖的排泄，有一定誤差。餐后血糖餐后血糖：從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)算。從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)算。2021/6/1618 葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)當(dāng)血糖值高于正常范圍又未達(dá)到診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)或疑有糖尿病傾向者，需進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。兩種和。：成人口服無(wú)水葡萄糖，兒童.，總量不超過(guò)。禁食，在清晨進(jìn)行。空腹抽血后將葡萄糖溶于水中，于內(nèi)服下，服后、再抽血。診斷診斷：癥狀隨機(jī)血糖11.1或空腹血糖7.0或餐后血糖11.12021/6/1619治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療、治療方法個(gè)體化綜合治療含義：“五駕馬車五駕馬車” 糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、

8、藥物治療、自我監(jiān)測(cè) 四項(xiàng)措施四項(xiàng)措施 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣2021/6/1620飲食治療飲食治療：所有糖尿病治療的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉：減輕體重、提高胰島素敏感性，原則是適量、經(jīng)常性、個(gè)體化藥物治療：胰島素治療藥物治療：胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病糖尿病伴急性、慢性并發(fā)癥2型糖尿病經(jīng)其他治療不能有效控制制劑類型：超短效、短效、中效、長(zhǎng)效原則：需在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2021/6/1621口服藥物治療藥藥 物物分分 類類藥藥 名名服服 用用 方方 法法促胰島素分泌劑磺脲類第二代格列本脲（優(yōu)降糖） 第三代格列美脲（亞莫利）早餐前半小時(shí)非磺脲類瑞格列奈（諾和龍）進(jìn)餐服用，不進(jìn)餐不

9、服用胰島素增敏劑雙胍類甲福明（二甲雙胍）格華止餐中或餐后，防止胃腸道反應(yīng)噻唑烷二酮羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（卡司平）空腹服用葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）與第一口食物同時(shí)服用2021/6/1622糖尿病酮癥酸中毒的治療1、補(bǔ)液補(bǔ)液：是搶救是搶救DKADKA首要、及其關(guān)鍵的措施。首要、及其關(guān)鍵的措施。通常使用生理鹽水，補(bǔ)液量和速度視失水程度而定。無(wú)心衰者，開(kāi)始宜快，在2h內(nèi)輸入10002000ml，迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能以后再酌情決定輸液量和速度。第2至6h輸10002000ml，第一個(gè)24h輸液總量約40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml

10、。如已有低血壓或休克應(yīng)輸入膠體溶液并進(jìn)行抗休克治療。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)可改5%葡萄糖液并加入短效胰島素。2、小劑量胰島素治療小劑量胰島素治療：加0.1U短效胰島素入生理鹽水持續(xù)靜滴（46U/h），以便血糖快速、穩(wěn)定下降，又不發(fā)生低血糖。2021/6/1623糖尿病酮癥酸中毒的治療3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)、補(bǔ)鉀量及速度。治療前血鉀低即可補(bǔ)鉀，如腎功能不全，血鉀高或無(wú)尿則暫緩補(bǔ)鉀，血鉀正常則見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（40ml/h）4、防治誘因和處理并發(fā)癥防治誘因和處理并發(fā)癥：如休克、嚴(yán)重感染、心衰、心律失常、腎衰、腦水腫、急性胃擴(kuò)張。

11、2021/6/1624高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療l嚴(yán)重失水-積極補(bǔ)液l無(wú)休克-先用等滲溶液l休克-先用生理鹽水和膠體溶液，同時(shí)予以小劑量胰島素治療l血糖降至16.7nmol/L-改用5%葡萄糖溶液加如普通胰島素，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀l消除誘因和治療并發(fā)癥，如感染、心衰、心律 失常、腎衰2021/6/1625糖尿病足的治療嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂神經(jīng)性足潰瘍的治療：矯形鞋或足的矯形器；換藥和局部用藥；生物制劑或生長(zhǎng)因子類藥物治療。缺血性病變的處理：血管堵塞不嚴(yán)重或沒(méi)有手術(shù)指證者采用保守治療；嚴(yán)重的周圍血管病變，盡可能行血管重建手術(shù)；壞疽病人在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能通過(guò)手術(shù)改善者考慮截肢。感染的治療：

12、有骨髓炎和深部膿腫者，在血糖控制良好的情況下加強(qiáng)抗感染治療。2021/6/1626護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量 與胰島素分泌或作用缺陷引起蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)潛在并發(fā)癥 糖尿病足潛在并發(fā)癥 低血糖潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒、高滲性昏迷2021/6/1627護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量 飲食護(hù)理飲食護(hù)理制定總熱量制定總熱量:標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）105（40歲以內(nèi)）或100（40歲以上）食物的組成和分配食物的組成和分配：定時(shí)定量，根據(jù)病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：限制飲酒，每天食鹽6g,少食含膽固醇高的食物，限制甜食，多食含纖維素高的食

13、物，監(jiān)測(cè)體重變化 2021/6/1628 運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉：方式：方式：有氧運(yùn)動(dòng)為主，首選步行，安全選擇：選擇：強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)病人心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量，時(shí)間2030min。個(gè)體60%最大耗氧量時(shí)心率=170年齡注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，預(yù)防意外的發(fā)生如低血糖，心絞痛，心梗，心律失常；隨身攜帶糖尿病卡，做好運(yùn)動(dòng)日記便于觀察療效和不良反應(yīng)。2021/6/1629 潛在并發(fā)癥：糖尿病足潛在并發(fā)癥：糖尿病足評(píng)估危險(xiǎn)因素：足潰瘍史，神經(jīng)病變癥狀，神經(jīng)病變體征，其他危險(xiǎn)因素，個(gè)人因素足部觀察與檢查：每天檢查雙足的感覺(jué)，皮膚情況保持足部清潔，防止感染預(yù)防外傷：防刺傷、踢傷、燙傷、凍傷，修剪指甲

14、，穿柔軟、寬松、透氣的鞋襪步行運(yùn)動(dòng)或腿部運(yùn)動(dòng)：促進(jìn)肢體血液循環(huán)積極控制血糖，戒煙2021/6/1630 潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：低血糖誘因：反應(yīng)性低血糖由于餐后胰島素分泌高峰延遲，出現(xiàn)低血糖，多數(shù)在餐后45h，尤以單純性碳水化合物為主多見(jiàn)于2型糖尿病；藥物性低血糖胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量，或口服磺脲類藥物不當(dāng)監(jiān)測(cè)病情：BS2.8nmol/L，心悸，出汗，軟弱無(wú)力，神志改變急救：神志清醒予含15g糖糖水、飲料或餅干等15min后仍血糖低則繼續(xù)補(bǔ)充食物；病情重或神志不清者予靜注50%葡萄糖4060ml或靜滴10%葡萄糖液，清醒后改進(jìn)食物預(yù)防措施：充分了解降糖藥物并做好宣教不得隨意更改劑量或藥物；

15、老年人糖尿病血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)；普通胰島素注后30min內(nèi)進(jìn)餐；初用降糖藥時(shí)要從小劑量開(kāi)始；1型糖尿病在做強(qiáng)化治療時(shí)容易發(fā)生低血糖，因此在餐前餐后做好血糖記錄；糖尿病病人隨身攜帶糖塊、餅干等食物2021/6/1631 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷預(yù)防措施：監(jiān)測(cè)血糖，合理用藥，攝入充足的水分病情監(jiān)測(cè)：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷征象；監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、出入水量，監(jiān)測(cè)血糖急救配合：立即開(kāi)放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，絕對(duì)臥床休息，注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，加強(qiáng)生活護(hù)理2021/6/1632胰島素的護(hù)理胰島素的護(hù)理途 徑靜滴、皮下注射注 意 事 項(xiàng)準(zhǔn)確用藥：短效胰島素餐前半小時(shí)皮下注射吸藥順序：短效胰島素長(zhǎng)效胰島素，混勻，不可逆行操作，以免影響速效性保存：未開(kāi)封48冷藏，正在使用正常溫度不超過(guò)28天，避免過(guò)冷過(guò)熱太陽(yáng)直射注射部位宜疏松，經(jīng)常更換，如同一部位則離上一次2cm