1、病例分析書寫規(guī)范1內容提要 病例分析書寫的目的 病例分析的內容 病例分析的功能 病例分析質量點評2病例分析書寫的目的 病例分析 為患者住院治療過程中一次治療事件的描述，住院或門診病例均可以，一般應有結果體現(xiàn)，強調其精彩性 可以與病人治療同步，也可以是回顧性 目的 提高臨床藥師學員的專業(yè)能力，文獻檢索能力，分析、歸納與總結問題的能力 培養(yǎng)學員的職業(yè)敏感性3病例分析的內容 病史摘要部分 病人一般信息 相關檢查與檢驗結果 簡要治療經過 治療事件的結果（正面或負面） 討論部分 就一次治療事件展開討論 注明參考文獻4病例分析的功能 強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識 專業(yè)視野與職業(yè)敏感性的培養(yǎng)5教

2、學藥歷與病例分析教學藥歷與病例分析教學藥歷教學藥歷病例分析病例分析內內容容1 1、入院記錄、入院記錄1 1、病史摘要、病史摘要2 2、治療日志、治療日志2 2、討論與分析意見、討論與分析意見3 3、出院記錄、出院記錄. .結論結論特特點點1 1、是患者一次治療的全過程記載，強調其、是患者一次治療的全過程記載，強調其完整性完整性1 1、一個治療事件或問題的討論，強調其、一個治療事件或問題的討論，強調其精彩性精彩性2 2、篇幅一般較大，隨治療過程而定、篇幅一般較大，隨治療過程而定2 2、篇幅一般較小、篇幅一般較小3 3、不可以公開發(fā)表、不可以公開發(fā)表3 3、可以公開發(fā)表、可以公開發(fā)表4 4、必須是

3、同步、必須是同步4 4、可以是同步，也可以是回顧性、可以是同步，也可以是回顧性5 5、不需要注明參考文獻、不需要注明參考文獻5 5、需要注明參考文獻、需要注明參考文獻功功能能強化撰寫者對治療過程的完整認識強化撰寫者對治療過程的完整認識強化撰寫者對藥物治療事件的認識強化撰寫者對藥物治療事件的認識病例分析質量點評 點評要點 重點突出 分析論據充分 病史資料以滿足分析需要為限 簡明扼要、用語規(guī)范7病例分析質量點評 基本要求 病史摘要 分析討論 總結 合格標準8病例分析質量點評項項目目缺陷內容缺陷內容1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010基本要求（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀

4、（重度缺陷）（2）有證據證明系拷貝行為導致的原則性錯誤（重度缺陷）（3）專業(yè)用語不規(guī)范（5）（4）藥物名稱未使用通用名（重度缺陷）（5）未針對明確的藥物治療事件展開討論（重度缺陷）（6）主要參考文獻未注明（2）9病例分析質量缺陷評價表（修改版）病例分析質量點評病史摘要（7）病史介紹內容與討論問題要點不能緊密結合（5）（8）疾病發(fā)展變化過程描述不清（5）（9）相關藥物治療情況描述不清（2）（10）遺漏主要陽性體征（2）（11）遺漏主要檢查結果（2）（12）無關信息未加處理、內容過于冗長，不夠簡明扼要（5）10病例分析質量缺陷評價表（修改版）病例分析質量點評分析討論（13）選擇的討論問題過多或偏于

5、宏觀，不利于展開深入分析討論（5）（14）討論論據不充分（5）（15）討論內容邏輯關系混亂（2）（16）討論未能較好地體現(xiàn)循證醫(yī)學（循證藥學）基本原則（5）11病例分析質量缺陷評價表（修改版）病例分析質量點評總結（17）總結內容與分析討論內容不能緊密結合（5）（18）對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結（5）（19）缺體會內容（5）扣分總計扣分總計每份病例分析扣分31分為不合格。每份病例分析發(fā)生任何一項重度缺陷，則該病例分析為不合格。12病例分析質量缺陷評價表（修改版）實例點評1 前列地爾注射液致呼吸系統(tǒng)不良反應分析 患者，老年男性，入院診斷為“2型糖尿病，血脂異常，高血壓病（級，極高

6、危），冠心病”。藥師查房時患者訴靜注前列地爾注射液期間發(fā)生嗆咳，且每日注射時均出現(xiàn)咳嗽癥狀，癥狀持續(xù)約2分鐘，可耐受，藥液靜注結束后患者未再出現(xiàn)咳嗽 。患者入院時無呼吸系統(tǒng)感染性疾病，詢問護士得知該藥均為配制后即行注射，配制前儲存于28冰箱中。同期住院病人注射該藥時均未出現(xiàn)類似癥狀。 討論點：前列地爾致咳嗽的發(fā)生機制。13實例點評2 抗菌藥物相關性腹瀉病例分析 患者，女，82歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，左足破潰4月余”入院，入院診斷為2型糖尿病（糖尿病周圍血管、神經病變，糖尿病足（Wagner 4級），冠心病，心房纖顫。患者住院期間因足部感染先后應用三代頭孢、氟喹諾酮、碳青霉烯等多種抗菌藥治

7、療，用藥后5日后出現(xiàn)腹瀉，伴腹脹、血鉀降低，停藥并加用黃連素后可緩解，間斷使用抗菌藥21日后腹瀉加重，大便中有白色或淡黃色黏稠物，停用抗菌藥，經對癥治療后腹瀉減輕，但足部病變加重。 討論點：抗菌藥物相關性腹瀉及偽膜性腸炎的診斷與處理。14實例點評3 多藥聯(lián)用時的藥學監(jiān)護 患者，老年男性，入院診斷為：2型糖尿病（糖尿病周圍血管病變 糖尿病周圍神經病變），十二指腸球部潰瘍，高脂血癥，脂肪肝，淺表萎縮性胃炎，胃竇息肉，膀胱瘤切除術后。患者住院期間給予甘精胰島素、瑞格列奈、馬來酸羅格列酮、鹽酸二甲雙胍控制血糖；厄貝沙坦控制血壓；阿托伐他汀鈣、普羅布考調血脂；抗消化性潰瘍采用多藥聯(lián)合治療：胃黏膜保護藥L

8、-谷氨酰胺顆粒，抑酸藥奧美拉唑，抗幽門螺桿菌藥物克拉霉素緩釋片、左氧氟沙星片、替硝唑膠囊、復方硫酸慶大霉素。患者入院前心電圖示無異常，出院前心電圖顯示Q-T間期延長(出院前為494ms，入院時為402ms)，但無明顯癥狀。 討論點：對該患者的藥學監(jiān)護：藥物對心電圖Q-T間期的影響及藥物之間相互作用。15實例點評4 “糖尿病足”的生活管理分析 患者，老年男性，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高1天，右側足跟部破潰6天”入院。患者2周前用熱水袋焐腳，引起燙傷，次日發(fā)現(xiàn)右側足跟部外側發(fā)黑，無紅腫熱痛，未作特殊處理。6日前燙傷處周圍皮膚發(fā)黑擴散，右腳浮腫，周圍紅腫破潰，約220.5cm，有黃色膿性分泌物。 討論點：糖尿病足的發(fā)病機制與自我管理。16謝謝！請指正！謝謝！請指正！17病例分析的內容 病史摘要部分 病人一般信息 相關檢查與檢驗結果 簡要治療經過 治療事件的結果（正面或負面） 討論部分 就一次治療事件展開討論 注明參考文獻18病例分析的功能 強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識 專業(yè)視野與職業(yè)敏感性的培養(yǎng)19實例點評2 抗菌藥物相關性腹瀉病例分析 患者，女，82歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，左足破潰4月余”入院，入院診斷為2型糖尿病（糖尿病周圍血管、神經病變，糖尿病足（Wagner 4級），冠心病，心房纖顫。患者住院期間因足部感染先后應用