1、2021/8/121(physiologic basis of water and sodium balance)第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝的生理學基礎(chǔ)水、鈉代謝的生理學基礎(chǔ)一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)體液體液（ body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機化合物以其中的電解質(zhì)、低分子有機化合物以及蛋白質(zhì)組成。及蛋白質(zhì)組成。Total body water (TBW)60% 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液40 細胞外液細胞外液組織間隙組織間隙15組織液組織液血漿血漿5%Transcellul

2、ar fluid(third space) 2 年齡年齡影響體液容量的因素影響體液容量的因素小兒體液的特點小兒體液的特點胖瘦、性別胖瘦、性別二、水的功能與平衡二、水的功能與平衡1 1、水的生理功能、水的生理功能促進物質(zhì)代謝促進物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫潤滑作用潤滑作用結(jié)合水結(jié)合水2 2、水平衡、水平衡（1) 1) 正常人每日水的攝入和排出量正常人每日水的攝入和排出量 ( (體內(nèi)、外水交換體內(nèi)、外水交換) )2021/8/1212v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮膚不感蒸發(fā)皮膚不感蒸發(fā)生理需水量生理需水量: : 1500 ml/day( (從尿排代謝廢物從尿排

3、代謝廢物35g/35g/日日 最大濃度最大濃度6 68g8g）水自由通過水自由通過, ,蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)、NaNa 、K K、Ca Ca 2+2+等不等不能自由通過能自由通過蛋白質(zhì)等大分蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限子物質(zhì)受限, ,水水和電解質(zhì)自由和電解質(zhì)自由交換交換細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水的交換細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水的交換(2) (2) 各體液間的水交換各體液間的水交換三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡電解質(zhì)電解質(zhì)( ( ) )：以離子狀態(tài)溶于以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽或有機物。體液中的各種無機鹽或有機物。1. 1. 電解質(zhì)在體內(nèi)的分布電解質(zhì)在體內(nèi)的分布滲透壓滲透壓(os

4、motic pressure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的于溶質(zhì)的微粒數(shù)微粒數(shù)，與，與微粒的大小微粒的大小無關(guān)。無關(guān)。 體液的滲透壓體液的滲透壓1 mol/L 1 mol/L 非電解質(zhì)溶液非電解質(zhì)溶液 1 Osm/L1 Osm/L的滲透壓的滲透壓1 mol/L 1 mol/L 電解質(zhì)溶液：電解質(zhì)溶液： 1 mol/L NaCl1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm /L2 Osm /L的滲透壓的滲透壓 1 mol/L CaCl1 mol/L CaCl2 2溶液溶液 3 Osm /L3 Osm

5、/L的滲透壓的滲透壓 血漿總滲透壓血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。 正常范圍是：正常范圍是： 280280310 mOsm/L310 mOsm/L。血漿膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。特點：特點： 1. 1. 產(chǎn)生的滲透壓是產(chǎn)生的滲透壓是 1.5 mOsm/L1.5 mOsm/L。 2. 2. 在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起 重要作用。重要作用。血漿晶體滲透壓：血漿晶體滲透壓：指血漿中的

6、晶體物質(zhì)微粒指血漿中的晶體物質(zhì)微粒( (主要是電主要是電 解質(zhì)離子解質(zhì)離子) )所產(chǎn)生的滲透壓。所產(chǎn)生的滲透壓。特點：特點：1. 1. 占血漿滲透壓的絕大部分占血漿滲透壓的絕大部分 2. 2. 在維持細胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。在維持細胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)：滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)： 正常時：正常時：血管內(nèi)外、細胞內(nèi)外的滲透壓是相等的血管內(nèi)外、細胞內(nèi)外的滲透壓是相等的。失衡時失衡時再平衡：再平衡：低滲溶液中的水向高滲溶液流動。低滲溶液中的水向高滲溶液流動。 2. 2. 電解質(zhì)的功能電解質(zhì)的功能 維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持細胞的靜息

7、電位、參與動作電位形成。維持細胞的靜息電位、參與動作電位形成。參與新陳代謝和生理功能活動參與新陳代謝和生理功能活動 。攝入攝入: : 100200 mmol/d 100200 mmol/d WHO WHO：5656克克/ /天。天。 幾乎全部經(jīng)小腸吸收。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。排出排出: : 腎、皮膚等。腎、皮膚等。 ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨質(zhì)骨質(zhì) 40%40%3. 3. 鈉的平衡鈉的平衡粗調(diào)節(jié)粗調(diào)節(jié): :渴感渴感血漿晶體滲透壓的升高血漿晶體滲透壓的升高 有效血容量的減少有效血容量的減少血管緊張素血管緊張素II II的增多的增多四、水、鈉平衡的調(diào)節(jié)四

8、、水、鈉平衡的調(diào)節(jié) 細調(diào)節(jié)細調(diào)節(jié):抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利鈉肽心房利鈉肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用圖圖2-2 ADH2-2 ADH的作用機制的作用機制基底膜側(cè)基底膜側(cè)管腔側(cè)管腔側(cè)醛固酮的調(diào)節(jié)醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，保鈉，保水，排鉀排鉀1. 1.強大的利鈉利尿作用強大的利鈉利尿作用2.2.阻斷腎素阻斷腎素- -醛固酮系統(tǒng)的作用醛固酮系統(tǒng)的作用3.3.減輕失水

9、或失血后減輕失水或失血后ADHADH水平增高的程度水平增高的程度又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房是一組由心房肌細胞產(chǎn)生的多肽，約由肌細胞產(chǎn)生的多肽，約由21332133個氨基酸個氨基酸組成。有利鈉利尿的作用。組成。有利鈉利尿的作用。 第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂(Disturbances ofwater and sodium balance)一、脫水一、脫水(Dehydration) 體液容量減少體液容量減少(2%)(2%)。 body water deficit 低滲性低滲性高滲性高滲性 等滲性等滲性1、概念、概念失鈉失鈉失水失水血清鈉血清鈉130m

10、mol/L失鈉失鈉ECFECF高滲高滲口渴口渴ADH ADH 少尿，尿比重少尿，尿比重 ECFECF減少不明顯減少不明顯早期無休克早期無休克ADSADS不增多不增多尿鈉尿鈉 晚期明顯晚期明顯ADS ADS 尿鈉尿鈉口干 CNSCNS功能障礙功能障礙脫水熱脫水熱自我輸液自我輸液細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)脫水因皮膚蒸發(fā)水因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體減少引起的體溫上升。溫上升。4 4、高滲性脫水分型、高滲性脫水分型5 5、高滲性脫水防治原則、高滲性脫水防治原則1 1、概念、概念失水失水失鈉失鈉 血清鈉血清鈉130150mmol/L130150mmol/L血漿滲透壓血漿滲透壓280310mOsm/L280310mO

11、sm/L細胞外液減少細胞外液減少三三) )正常血鈉性體液容量減少正常血鈉性體液容量減少 ( (等滲性脫水等滲性脫水, isotonic dehydration ), isotonic dehydration )等滲性脫水等滲性脫水丟失丟失(lost isotonic fluid) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(gastrointestinal losses) v 皮膚丟失皮膚丟失(skin losses)v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙(accumulate in third space)2 2、原因、原因 3 3、等、等滲性脫水對機體的影響滲性脫水對機體的影響ECFECF滲透壓正常，血滲

12、透壓正常，血NaNa+ + 正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯(1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？(3)(3)激素水平的變化？激素水平的變化？1) 1) 去掉病因去掉病因 2) 2) 補滲透壓偏低的補滲透壓偏低的NaClNaCl液（液（1/22/31/22/3張）張）4 4、等滲性脫水防治原則、等滲性脫水防治原則表表2-3 2-3 三型脫水的比較三型脫水的比較 水中毒水中毒水水 腫腫二、體液容量增多二、體液

13、容量增多（ Excess of body waterExcess of body water）鹽中毒鹽中毒 當給當給ADHADH分泌過多或腎臟排水功能低下分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時，則可引起水在體的患者輸入過多的水分時，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即水中毒。癥狀和體征，即水中毒。 1 1、概念、概念( (一一) )低血鈉性體液容量增多低血鈉性體液容量增多 hypervolemic hyponatremia ( (水中毒水中毒, , Water intoxication ) )v 低滲性液體在體內(nèi)潴留

14、的病理過程低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程v 血清血清NaNa+ +130mmol/L回流回流v毛細血管流體靜壓增高毛細血管流體靜壓增高 ( (increased capillary hydrostatic pressure) )v微血管壁通透性微血管壁通透性 ( (increased capillary permeability) ) transudate） （ exudate）v淋巴回流障礙淋巴回流障礙( (lymphatic obstruction) lymphatic obstruction) 3 3、水腫的發(fā)病機制、水腫的發(fā)病機制0.50.51 1999999.599.5v腎小球濾過率

15、下降腎小球濾過率下降 （decreased glomerular filtration rate） 原發(fā)性原發(fā)性:腎小球病變腎小球病變 繼發(fā)性繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 v腎血流重分布腎血流重分布 皮質(zhì)腎單位血流皮質(zhì)腎單位血流近髓腎單位血流相對近髓腎單位血流相對 影響球影響球- -管失衡的因素管失衡的因素( (占占85%)85%)( (占占15%)15%)v近端小管重吸收鈉水增多近端小管重吸收鈉水增多 腎小球濾過分數(shù)（腎小球濾過分數(shù)（filtration fractionfiltration fraction）增加）增加 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANPANP）分泌減少）分泌減少

16、濾過分數(shù)腎小球濾過率濾過分數(shù)腎小球濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓( (net filtration pressure) )Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg outColloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg inCapsular pressure(CP) -18 mmHg inNet filtration pressure(NFP) 10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少: :出球小動脈收縮出球小動脈收縮入球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球濾過率腎小球濾過率 / /腎血漿流量腎血漿流量 濾過分數(shù)增加濾過分數(shù)增加因血漿從腎小球濾出增多血漿從腎小球濾出增多管周血管中膠體滲透壓相對增高管周血管中膠體滲透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多v遠端小管和集合管重吸收鈉水增加遠端小管和集合管重吸收鈉水增加 ADS分泌增多分泌增多 ADH分泌增加分泌增加 v 心性水腫心性水腫( (cardiac edema) ) 左心衰