1、 第十三章、 腹部疾病病人的護理 第二節： 腹部損傷病人的護理 一、概述(一)、發病率： 平時：0.4-2.0% ；戰時：50%； 其死亡率達10%20%； 多數腹部損傷同時伴有嚴重的內臟損傷，對 傷員的生命構成嚴重的威脅。 實質性臟器或大血管損傷：大出血 空腔臟器受損破裂：嚴重的腹腔感染 早期正確的診斷和及時合理的處理，是降低 腹部創傷死亡的關健。 (二)、病因及分類 ： 腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類：1、閉合性損傷： 是指腹壁皮膚完整，但皮下組織以內可 有各種損傷； 主要是鈍性傷為主，如腹部受到較大外 力的撞擊、擠壓、墜落、扭轉等因素的 作用等； 此類傷的特點是：可能僅限于腹壁，也

2、可同時有腹內器官傷，致急性腹膜炎， 臨床診斷較困難 2、開放性損傷 是指腹壁皮膚破損者； 主要是銳器或火器致傷，如刀刺、槍 彈、彈片等困素致；包括有穿透性傷 和非穿透性傷，有傷口或內臟突出； 此類傷的特點是：傷口受外源性污染； 并可存留有異物；內臟損傷及脫出腹腔 外等。 3、醫源性損傷：外科手術、內窺鏡 檢查和介入性放射治療等， 腹部損傷均可導致腹內臟器的損傷；常見的受損臟器是：脾、小腸、肝、胃、腎、 結腸等；腹內器官損傷可能有以下三種情況： (1)、空腔臟器破裂：即胃、腸、膽囊、膀胱 等，易繼發化學性或細菌性腹膜炎 (2)、實質器官破裂：即肝、脾、腎、胰腺等， 可發生腹內出血，引起血性腹膜

3、(3)、血管破裂：即腸系膜血管、腹膜后血管、 下腔靜脈、腹主動脈等，可繼發血性腹膜 炎， 腹膜后血腫或休克；大血管破裂可立即致命(三)、臨床表現：由于傷情的不同，臨床表現可有很大差異，分述如下：（一）、腹壁損傷：1、 閉合性腹壁損傷：局限性腹壁腫痛和壓 痛；可見皮下淤血斑；多無胃腸道癥狀； 無腹膜炎癥狀；腸鳴音存在2、開放性腹壁損傷：腹壁有傷口；傷口可 流 血，其他癥狀與閉合性傷相同(一）腹內器官損傷： 1、空腔器官損傷，腹部表現以腹膜炎 癥狀為主，有腹膜刺激征，后期可 出現腹脹、腸麻痹，嚴重者可發生 感染性休克 2、實質器官或血管破裂：失血為主， (肝、腎、胰破裂)，表現有面色蒼 白、脈快、

4、血壓低、尿少等，甚至 發生休克；出血多者有腹脹、移動 性濁音，腹痛不明顯 四、診斷： （一）閉合性腹部傷：重點確定有無腹內 臟器損傷：1、詢問受傷經過，向病人或護送人員2、 全身狀態檢查：生命體征檢查、急診 處理、術前準備 3、腹部體征檢查：有下列情況，應 考慮有臟器損傷 (1)、持續性腹痛，伴有腹膜刺激征 (2)、肝濁音界消失或有移動性濁音 (3)、有嘔吐、便血、尿血 (4)、腹痛固定且特定部位壓痛明顯 (5)、直腸指診：有血跡、壓痛或波 動感。 4、診斷性腹腔穿刺術，常用，方法介 紹，有液體 5、影象學檢查：X線、B超、CT陽性 發現 6、診斷性腹腔灌洗術，有意義但臨床 不常用 7、腹腔鏡

5、檢查及治療：陽性發現。（二）開放性腹部損傷：1、檢查步驟、方法同閉合性腹部傷。2、仔細檢查傷口，受傷臟器多在傷口深處3、全身癥狀和腹部體征4、火器傷口要綜合判斷5、傷后至少要清創縫合，重點做好術前準備 （三）合并腹外損傷： 1、骨盆骨折的腹膜后血腫，防止誤探 腹腔。 2、脊柱損傷：胸神經受刺激腹壁體征。 3、肋骨骨折并有肝、脾包膜破裂：避 免漏診。 膈破裂：發生嚴重破裂口疝，表現 呼吸急促、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛 并發休克，及時行X線檢查。 （四）腹部震蕩癥：必須除外腹內臟器損 傷后才能診斷、治療：腹部濕敷、針灸。五、治療：(一) 急救：1、 全身處理2、 局部處理3、 診斷未明禁用麻醉止痛藥

6、（二）治療要點：1、 禁食、補液、胃腸減壓2、 防止感染，應用破傷風抗毒 素和抗生素3、手術處理：(1)、清創術 (2)、剖腹術：術中大多置引流4、代謝支持。六、腹內器官損傷的處理原則：腹部損傷時，其損傷的機會為：小腸傷脾肝破裂結腸損傷嚴重內臟損傷唯一獲救的機會是早期手術，不要等待惡化時再進行。(一)、小腸損傷 小腸損傷機會多，特點是：1、常多處破裂，2、 裂口小時癥狀輕，易誤診， 應密切觀察。 手術方式： 1、修補術 2、腸切除術 3、腸外置術(二)、脾損傷：約占閉合性損傷25。分為中央型、被膜下和真性破裂。部份包膜下血腫可在傷后12周因微小外力而破裂出血。脾損傷85有包膜及脾實質破裂，多見

7、于脾上極和膈面。一經診斷原則上應緊急行脾切除術，兒童可采用保脾手術。 1、 原因： (1)、外傷 (2)、脾腫大 2、類型： (1)、真性脾破裂 (2)、中央性脾破裂 (3)、包膜下脾破裂 / 1-2周可發生真性脾破裂 3、治療： (1)、包膜內損傷：保守治療，嚴格制動， 密切觀察 (2)、真性脾破裂：糾正休克、施行手術， 出血少可保守治療 (3)、手術方法：脾切除；部分切除；脾自體 移植；脾修補(三)、肝損傷：1、原因：(1)、外傷(2)、肝癌2、傷后情況：(1)、淺表肝破裂出血可自行凝止(2)、包膜內或中央型肝破裂形成局部膿腫 (3)、較大肝破裂及肝血管破裂可發生致病 大出血(4)、合并膽

8、囊膽管膈肌破裂，臨床表現重 3、治療： 抗休克，小淺裂傷可自愈。大出血 時立即手術，阻斷肝門。 手術原則：確切止血，去除無生機的 肝組織，縫合傷口，徹底引流。 手術方法：縫合修補，部分肝葉切除， 壓迫止血。 (四)、結腸損傷：1、特點：(1)、腹膜炎發展緩慢(2)、手術容易漏診(3)、腹腔感染嚴重(4)、吻合口不易愈合 2、手術方式：(1)、結腸造口術(2)、右半結腸損傷修補或切出吻合術，近端插 管造口(3)、破裂腸管外置術，近端插管造口(4)、徹底清除糞便，術中應用抗生素，術后常 規引流七、腹部損傷護理問題(一)、氣體交換受損(二)、組織灌流不足(三)、疼痛(四)、皮膚完整性受損(五)、有感

9、染的危險(六)、活動無耐力(七)、焦慮和恐懼八、腹部損傷病人的護理措施：(一)、處理腹壁損傷：正確處理腹壁皮膚的 各種不同損傷，如擦傷、皮下淤血、 血腫、軟組織挫傷、裂傷等(二)、嚴密觀察病情變化： 1、每1530分鐘監測生命體征一次 2、觀察病人神志、面色、腹部體征的變化 情況 3、疑有腹膜剌激征者可行腹腔穿刺術 4、觀察病人有無合并癥：胸、惱、四肢骨 折等(三)、觀察期間不可隨便搬動病人，應 臥 床休息，嚴禁使用止痛劑(四)、禁食、水，給予胃腸減壓(五)、積極輸液補充血容量，防治休克(六)、應用抗菌素防治腹內感染(七)、開放性損傷者應常規注射破傷風 抗毒素血清(八)、盡快做好手術前的各項準

10、備工作(九)、術后護理：1、定時測定生命體征、尿量，血壓平穩后， 改半臥位2、酌情應用止痛劑，減輕病人的痛苦3、術后禁食、水，胃腸減壓，直至腸蠕動恢復； 輸液維持水、電、酸堿平衡4、妥善固定各種引流管，保持引流通暢，觀察、 記錄引流液的質及量5、使用有效抗菌素防治感染6、防止發生并發癥：協助翻身、鼓勵咳嗽、深呼吸等7、根據病情鼓勵病人早期下床活動，防術后腸粘連8、進食后，加強營養護理，提供易消化，營養好的 食物。小 結復 習 題1.腹內器官損傷分幾種，有何特點？2.那些情況下考慮有腹內臟器損傷？ 3.腹部損傷時哪些器官容易損傷？（二）開放性腹部損傷：1、檢查步驟、方法同閉合性腹部傷。2、仔細檢

11、查傷口，受傷臟器多在傷口深處3、全身癥狀和腹部體征4、火器傷口要綜合判斷5、傷后至少要清創縫合，重點做好術前準備五、治療：(一) 急救：1、 全身處理2、 局部處理3、 診斷未明禁用麻醉止痛藥（二）治療要點：1、 禁食、補液、胃腸減壓2、 防止感染，應用破傷風抗毒 素和抗生素3、手術處理：(1)、清創術 (2)、剖腹術：術中大多置引流4、代謝支持。(一)、小腸損傷 小腸損傷機會多，特點是：1、常多處破裂，2、 裂口小時癥狀輕，易誤診， 應密切觀察。 手術方式： 1、修補術 2、腸切除術 3、腸外置術 3、治療： 抗休克，小淺裂傷可自愈。大出血 時立即手術，阻斷肝門。 手術原則：確切止血，去除無生機的 肝組織，縫合傷口，徹底引流。 手術方法：縫合修