1、會(huì)計(jì)學(xué)1第十三部分肝功能檢驗(yàn)第十三部分肝功能檢驗(yàn)n本章內(nèi)容概要：n本章教學(xué)要求：第二節(jié) 肝功能試驗(yàn)第一節(jié) 概述 掌握:黃疸的發(fā)生機(jī)理和各型黃疸的代謝特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)；肝功能實(shí)驗(yàn)生化檢查指標(biāo)的種類和重點(diǎn)項(xiàng)目的測(cè)定方法及評(píng)價(jià)。 熟悉:肝臟的生物化學(xué)功能，膽紅素代謝；各測(cè)定項(xiàng)目的臨床意義 了解：肝臟的基本機(jī)構(gòu)；肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則。 第三節(jié) 肝功能試驗(yàn)選擇原則第1頁/共57頁第一節(jié) 概 述n肝臟結(jié)構(gòu)n肝臟的生化功能n肝臟疾病的生化改變第2頁/共57頁一、肝臟結(jié)構(gòu)（一 ）解剖學(xué)特點(diǎn)雙重血液供應(yīng) 腹主動(dòng)脈的分技肝動(dòng)脈 氧 門靜脈 營養(yǎng) 雙重輸出管道 肝靜脈 代謝降解物 下腔靜脈 膽道系統(tǒng) 脂

2、溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物 體外 第3頁/共57頁（二 ）肝臟的顯微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、組織結(jié)構(gòu)2、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)（三 ）細(xì)胞的再生第4頁/共57頁二、肝臟的生物化學(xué)功能排泄功能物質(zhì)代謝功能生物轉(zhuǎn)化重要生化功能第5頁/共57頁（一）排泄功能主要排泄對(duì)象：膽汁酸、膽紅素、氨1、膽汁酸代謝（1）膽汁的分泌：膽汁功能：促進(jìn)脂類的消化吸收，同時(shí)能將體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物及生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物不斷地排入腸道隨糞便排出體外。膽汁的來源：肝膽汁 膽囊膽汁 十二指腸膽汁的成分：水/膽汁酸（鹽）、卵磷脂、蛋白質(zhì)、脂肪酸和膽固醇第6頁/共57頁（2）膽汁酸生成及種類：第7頁/共57頁初級(jí)膽汁酸（肝細(xì)胞）初級(jí)膽汁酸（肝細(xì)胞）次級(jí)膽汁酸（腸道）次級(jí)

3、膽汁酸（腸道）第8頁/共57頁（3）膽汁酸肝腸循環(huán)：（4）膽汁酸的功能：促進(jìn)脂類消化促進(jìn)脂類吸收抑制膽固醇從膽汁中析出沉淀第9頁/共57頁2、膽紅素代謝膽色素 尿膽素原 糞膽素原尿膽素糞膽素膽綠素膽紅素未結(jié)合膽紅素(單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如骨髓、脾臟)結(jié)合膽紅素（肝臟）膽素原第10頁/共57頁第11頁/共57頁未結(jié)合膽紅素的來源與轉(zhuǎn)運(yùn)：結(jié)合膽紅素的來源與轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝：衰老紅細(xì)胞血紅蛋白 第12頁/共57頁3、血氨代謝藥物及體內(nèi)含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶等）來源去路相對(duì)平衡第13頁/共57頁部位肝臟細(xì)胞鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸代琥珀酸ATPAMP+PPi延胡索酸鳥氨酸精氨酸H2OCONH2NH2天門冬氨酸N

4、H3CO2氨甲酰磷酸+H2O第14頁/共57頁（二）物質(zhì)代謝功能1、營養(yǎng)物質(zhì)代謝2、激素及維生素代謝 (1) 在蛋白質(zhì)代謝中的作用 (2) 在氨基酸代謝中的作用 (3) 在糖代謝中的作用 (4) 在脂代謝中的作用激素的滅活主要在肝臟進(jìn)行 多種維生素能在肝細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存并進(jìn)行轉(zhuǎn)化 第15頁/共57頁（三）肝臟的生物轉(zhuǎn)化n定義： 生物轉(zhuǎn)化: 機(jī)體對(duì)許多外源性或內(nèi)源性非營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行化學(xué)轉(zhuǎn)變，增加其水溶性(或極性)，使其易隨膽汁、尿排出，這種體內(nèi)變化過程稱生物轉(zhuǎn)化(biotransformation)。 n轉(zhuǎn)化對(duì)象：n轉(zhuǎn)化特點(diǎn)：n生理意義：保護(hù)機(jī)體,致癌、致畸內(nèi)源性非營養(yǎng)物:氨、胺、膽色素、激素 外源性非

5、營養(yǎng)物:藥物、毒物、食品防腐劑、色素 連續(xù)性，多樣性， 失活與活化雙重性第16頁/共57頁三、肝臟疾病的生化改變（一）膽紅素代謝障礙（黃疸）n定義:n黃疸分類: 黃疸和阻塞性黃疸 溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸高膽紅素血癥第17頁/共57頁第18頁/共57頁（二）膽汁酸代謝障礙1、膽汁酸合成障礙2、膽汁酸向腸道排出障礙3膽汁酸腸肝循環(huán)紊亂4膽汁瘀積病變時(shí)膽汁酸代謝紊亂 第19頁/共57頁（三）血漿酶異常1肝臟合成酶類:膽堿脂酶、凝血因子、銅藍(lán)蛋白；2. 肝細(xì)胞內(nèi)酶: ALT、AST 3肝臟阻塞性疾病酶活性改變：ALP、GGT4肝硬化疾病酶活性改變：?jiǎn)伟费趸福∕AO） （四）血漿蛋白異常 第20頁/共

6、57頁第二節(jié) 肝功能試驗(yàn)n血清（漿）蛋白n測(cè)定血清酶測(cè)定n血清膽紅素測(cè)定n血清膽汁酸測(cè)定n血氨測(cè)定第21頁/共57頁一、血清（漿）蛋白測(cè)定（一）總蛋白、白蛋白、及白蛋白/球蛋白（A/G）比值測(cè)定 1總蛋白測(cè)定 化學(xué)法(雙縮脲法 )、物理法、染料結(jié)合法、電泳法 染料結(jié)合法(BCG、BCP）、沉淀法 2.白蛋白測(cè)定 3A/G比值 第22頁/共57頁【參考范圍】總蛋白 6080g/L 白蛋白 3555g/L 球蛋白：1532g/L A/G比值： 【臨床意義】 嚴(yán)重肝病時(shí)，肝臟合成分子量小的蛋白質(zhì)能力降低，血中白蛋白濃度減少；而免疫系統(tǒng)、單核巨噬細(xì)胞合成球蛋白增加，導(dǎo)致A/G比值減少。嚴(yán)重則會(huì)出現(xiàn)A/

7、G比值小于1，稱為A/G比值倒置，表示肝功能損害嚴(yán)重。第23頁/共57頁（二）纖維蛋白原測(cè)定 （凝血因子） 測(cè)定方法：分為三大類 根據(jù)纖維蛋白原的生物學(xué)特性測(cè)定方法 根據(jù)纖維蛋白原理化性質(zhì)而建立的測(cè)定方法。 根據(jù)纖維蛋白原免疫學(xué)特點(diǎn)而建立的測(cè)定方法。 【參考范圍】4.22g/L(熱沉淀比濁法)【臨床意義】 (1) 纖維蛋白原增加：感染；無菌炎癥；其它。(2) 纖維蛋白原減少: 嚴(yán)重的肝臟疾病； 其它疾病引起纖維蛋白原減少的疾病。第24頁/共57頁（三）甲胎蛋白（1-fetoprotein，AFP）測(cè)定 測(cè)定方法：【參考范圍】成人 1030g/L 400g/L作為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn) 【臨床意義】 酶聯(lián)

8、免疫吸附法、放射免疫分析法、斑點(diǎn)免疫結(jié)合法、火箭電泳放射自顯影法、酶聯(lián)火箭電泳法等 (1) 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清AFP測(cè)定值超過400g/L(400ng/ml) ； (2)活動(dòng)性急、慢性肝炎、肝硬化或其它肝病病人的診斷第25頁/共57頁（四）其它【臨床意義】肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）和遺傳性色素沉積癥1.銅藍(lán)蛋白測(cè)定 【參考范圍】 167.7 IU/L【臨床意義】 遺傳性血色素沉積癥鐵沉積2轉(zhuǎn)鐵蛋白【原理】雙聯(lián)吡啶法 【原理】銅藍(lán)蛋白具有氧化酶活性 【參考范圍】 TIBC 男 5077mol/L 女5477mol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度為33.0%35.0% 第26頁/共57頁二、血

9、清酶測(cè)定（一）氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定1賴氏法測(cè)定ALT（）原理：ALT催化丙氨酸(alamine)與-酮戊二酸(-oxoglutarate)之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)，生成丙酮酸(pyruvate)和谷氨酸(glutamate)。 在37及條件下反應(yīng)30min，以2，4-二硝基苯肼終止反應(yīng)，并與底物-酮戊二酸和產(chǎn)物-丙酮酸的羰基生成2，4-二硝基苯腙，苯腙在堿性條件下生成紅棕色，與505nm波長(zhǎng)處讀取吸光度后計(jì)算活性。（） 方法評(píng)價(jià)：賴氏法的實(shí)驗(yàn)結(jié)果需與卡門分光法的結(jié)果對(duì)比后求出；NaOH的濃度對(duì)顯色有影響；該法的重復(fù)性差。第27頁/共57頁 卡門氏單位：血清在25，340nm，反應(yīng)體積3.0ml,光徑時(shí)每分

10、鐘測(cè)定吸光度下降，即消耗4.82 10-4mol NADH為一個(gè)卡門氏單位第28頁/共57頁【參考范圍】 525卡門氏單位 【臨床意義】(2) 慢性活動(dòng)性肝炎或脂肪肝：(1) 肝細(xì)胞損傷的靈敏指標(biāo):ALT輕度增高(100200IU),或?qū)僬７秶?第29頁/共57頁2. 連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定ALT （）原理： 采用酶偶聯(lián)反應(yīng),即L-丙氨酸和-酮戊二酸在ALT作用下，生成丙酮酸和L-谷氨酸。丙酮酸再在LD作用下生成L-乳酸，同時(shí)NADH被氧化為NAD+,可在340nm處連續(xù)監(jiān)測(cè)到NADH的消耗量,從而計(jì)算出ALT活性濃度。 雙試劑法 :首先使血清與缺少-酮戊二酸的底物溶液混合，37保溫5分鐘，將標(biāo)本中

11、所含的-酮酸(如丙酮酸)消耗完，然后，加入-酮戊二酸啟動(dòng)ALT催化的反應(yīng)，在波長(zhǎng)340nm處連續(xù)監(jiān)測(cè)吸光度下降速率。根據(jù)線性反應(yīng)期吸光度下降速率(-A/min)，來計(jì)算ALT的活性。 第30頁/共57頁（） 方法評(píng)價(jià)：存在著兩個(gè)副反應(yīng)，會(huì)使測(cè)定結(jié)果偏高；A、血清中存在的-酮酸(如丙酮酸)能消耗NADH。B、血清中谷氨酸脫氫酶(GLDH)增高時(shí)，在有氨存在條件下，亦能消耗NADH。 雙試劑法，因溫育期長(zhǎng)，能有效地消除干擾反應(yīng)，測(cè)定準(zhǔn)確性高，是ALT測(cè)定的首選方法；血清不宜反復(fù)冰凍保存，以免影響酶活性；避免使用溶血標(biāo)本。 第31頁/共57頁3.賴氏法測(cè)定AST（）原理：血清中的AST可催化門冬氨酸

12、(aspartate)與-酮戊二酸間的氨基移換，生成草酸乙酸(oxaloacetate)和L-谷氨酸。草酸乙酸自行脫羧轉(zhuǎn)變成為丙酮酸。反應(yīng)60分鐘后，加入2，4-二硝基苯肼終止反應(yīng)，并與酮酸生反應(yīng)生成兩種2，4-二硝基苯腙。在堿性條件下,兩種苯腙的吸收光譜曲線有差別，在505nm處差異最大，由草酸乙酸轉(zhuǎn)變成的丙酮酸所生成的苯腙呈色強(qiáng)度顯著大于-酮戊二酸苯腙。據(jù)此可用比色法測(cè)定AST活性。 （）方法評(píng)價(jià)：賴氏法的實(shí)驗(yàn)結(jié)果需與卡門分光法的結(jié)果對(duì)比后求出；該法的重復(fù)性差：負(fù)干擾現(xiàn)象 第32頁/共57頁【參考范圍】 828卡門氏單位 【臨床意義】肌炎、胸膜炎、腎炎及肺炎：血清AST也可輕度增高。 心肌

13、梗死：血清中AST活性增高 各種肝病病人：血清AST的升高 第33頁/共57頁4連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定AST （）原理：采用酶偶聯(lián)反應(yīng),即L-門冬氨酸和-酮戊二酸在AST作用下，生成草酰乙酸和L-谷氨酸。草酰乙酸在蘋果酸脫氫酶作用下生成L-蘋果酸，同時(shí)伴有NADH轉(zhuǎn)化為NAD+，在340nm監(jiān)測(cè)NADH的轉(zhuǎn)化速率，從而計(jì)算出AST的活性。 雙試劑法 :同測(cè)定。第34頁/共57頁（）方法評(píng)價(jià) 誤差可來自內(nèi)源性和(或)外源性內(nèi)源性干擾主要來自血清中高濃度丙酮酸和L-谷氨酸脫氫酶(GLDH)。外源性干擾來自試劑中污染的GLDH和AST。 【參考范圍】 540 IU/L(連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定)【臨床意義】 見賴氏法

14、第35頁/共57頁(二)ALP測(cè)定 n化學(xué)法n連續(xù)監(jiān)測(cè)法：鮑氏法金氏法皮氏法第36頁/共57頁、金氏法測(cè)定ALP （）原理：ALP在堿性環(huán)境中作用于磷酸苯二鈉，使之水解釋放出酚和磷酸。酚在堿性溶液中與4氨基安替比林作用，經(jīng)鐵氰化鉀氧化形成紅色醌類化合物，根據(jù)紅色深淺確定ALP的活力。 (2) 方法評(píng)價(jià)： 磷酸苯二鈉比色法與更早的-甘油磷酸鈉法相比具有較大的優(yōu)點(diǎn)，如水解速度快，保溫時(shí)間較短、靈敏度較高、顯色穩(wěn)定、不需去蛋白、操作簡(jiǎn)單、快速。但與磷酸對(duì)硝基酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法相比，準(zhǔn)確度、精密度較低；操作比較繁瑣,，靈敏度低。第37頁/共57頁【參考范圍】 成人：313 單位 ，兒童：528單位 ALP金

15、氏單位定義是100ml血清，37與底物保溫15分鐘，產(chǎn)生1mg酚為1個(gè)金氏單位。ALP主要用于診斷肝膽和骨骼疾病 【臨床意義】 第38頁/共57頁2.連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定ALP（）原理：以磷酸對(duì)硝基酚(p-nitrophenyl phosphate,4-NPP)為底物，2-氨基-2-甲基-1,3-丙醇（2-amino-2-methyl-1-propanol,AMP）或二乙醇胺為磷酸基的受體。在堿性環(huán)境下，ALP催化4-NPP水解產(chǎn)生游離的對(duì)硝基酚，對(duì)硝基酚(p-nitrophenol，4-NP)在堿性溶液中轉(zhuǎn)變成黃色。根據(jù)405nm處吸光度增高速率來計(jì)算ALP活性單位。（）方法評(píng)價(jià)： 線性范圍可達(dá)5

16、00U/L，批內(nèi)CV為2.06%2.36%，批間CV為2.74%。 第39頁/共57頁【參考范圍】男性：112歲 500U/L, 女性：112歲 500U/L 1215歲 15歲 40 150U/L，25歲 40150U/L。【臨床意義】 見金氏法第40頁/共57頁(三)GGT測(cè)定法 化學(xué)法（重氮反應(yīng)比色法）和連續(xù)監(jiān)測(cè)法。 1. 重氮反應(yīng)比色法測(cè)定GGT原理： 【參考范圍】 男性 3 17 U/L； 女性 2 13 U/L2.連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定GGT(1) 原理： (2) 方法評(píng)價(jià)： (2) 方法評(píng)價(jià)：重氮比色法活性單位：100ml血清在37下反應(yīng)1hr,生成的-苯胺為1個(gè)GGT活性單位。男性：1

17、150 U/L；(以-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺為底物)女性：732 U/L 男性： 40U/L；女性：30U/L(以-谷氨酰-4-硝基苯胺為底物)【參考范圍】第41頁/共57頁(四)MAO測(cè)定 原理: MAO主要作用于CH2-NH2基團(tuán)，在氧參與下，氧化脫氨生成相應(yīng)的卞醛、氨及過氧化氫。以芐氨偶氮-萘酚為底物,在O2和H20參與下，MAO催化生成芐醛偶氮-萘酚、氨及過氧化氫，用環(huán)己烷抽提后進(jìn)行比色測(cè)定。(2) 方法評(píng)價(jià)： 【單位定義】：1ml血清與底物在37孵育60分鐘，催化單胺氧化產(chǎn)生1nmol芐醛偶氮-萘酚為1 個(gè)MAO單位。【參考范圍】 1240 U/ml (1210340103

18、U/L)。【臨床意義】：肝硬化時(shí)，肝纖維化現(xiàn)象十分活躍，MAO活性明顯升高。 第42頁/共57頁三、血清膽紅素測(cè)定重氮鹽法膽紅素氧化酶(bilirubin oxidase,BOD)法高效液相色譜法(high performance liquid chromatography,HPLC)、導(dǎo)數(shù)分光光度法直接分光光度計(jì)法 測(cè)定方法第43頁/共57頁1重氮鹽改良J-G(Jendrassik and Grof method,J-G)法(1) 原理: 血清中結(jié)合膽紅素與重氮鹽反應(yīng)生成偶氮膽紅素；同樣條件下，游離膽紅素需要在加速劑作用下，使游離膽紅素分子內(nèi)的次級(jí)鍵斷裂，極性上升并與重氮試劑反應(yīng)。反應(yīng)完成后

19、加入終止試劑，繼而加入堿性酒石酸鉀鈉使紫色偶氮試劑轉(zhuǎn)變?yōu)樗{(lán)色，波長(zhǎng)600nm下比色分析，求出血樣中總膽紅素的含量。 (2) 方法評(píng)價(jià)： 推薦的常規(guī)方法，其方法的線性范圍較寬，在 342mol/L(200mg/L)濃度下有較好的準(zhǔn)確性和精確性，高濃度時(shí)準(zhǔn)確性和精確性降低。因此，建議濃度過高時(shí)減少血樣用量測(cè)定。 第44頁/共57頁【臨床意義】 【參考范圍】 黃疸的鑒別診斷 總膽紅素1.1mg/dL) 直接膽紅素0.4mg/dL)第45頁/共57頁2膽紅素BOD測(cè)定法(1) 原理: BOD在不同pH條件下催化不同組份的膽紅素氧化生成膽綠素，膽綠素與氧進(jìn)行非酶促反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榈仙衔铮懠t素的最大吸收

20、峰在450nm 附近。隨著膽紅素被氧化,450nm下降，下降程度與膽紅素濃度成正比。；在條件下,未結(jié)合膽紅素及結(jié)合膽紅素均被氧化，用于測(cè)定總膽紅素,在的酸性條件下，BOD僅能催化結(jié)合膽紅素和大部分膽紅素，而游離膽紅素不被氧化，測(cè)定其含量代表結(jié)合膽紅素。(2) 方法評(píng)價(jià)： BOD法測(cè)定總膽紅素的準(zhǔn)確性、精密度比改良J-G法好 第46頁/共57頁【參考范圍】血清總膽紅素： 血清結(jié)合膽紅素： 2.572.56 mol/L 膽紅素mol/L =膽紅素【臨床意義】見重氮比色法第47頁/共57頁四、血清膽汁酸測(cè)定高效液相色譜法放射免疫分析法酶免疫分析法比色分析測(cè)定法 測(cè)定方法第48頁/共57頁(1) 酶比

21、色法測(cè)定原理 3-HSD膽汁酸 + NAD+ 3-氧-5類固醇+ NADH （1） NADH + NBT 甲jie（藍(lán)色化合物 =540nm） （2） 3-氧-5類固醇 + NAD+ 3-氧-5類固醇 + NADH （3）黃遞酶4-DHu酶比色法第49頁/共57頁 由于膽汁酸在血中含量低，方法檢測(cè)的靈敏度達(dá)不到要求，通過增加3-氧-5-類固醇脫氫酶(4-DH)，膽汁酸經(jīng)3-HSD催化的產(chǎn)物3-氧代膽酸在4-DH作用下再次脫氫，加大了NADH的生成量，提高了反應(yīng)的檢測(cè)能力（見反應(yīng)式1、2、3）。但以上兩種方法都存在一個(gè)缺點(diǎn)：生成的藍(lán)色產(chǎn)物是一種染料，易于附著管壁，難于清洗或堵塞管道。酶循環(huán)法測(cè)定原理為：NAD+ Thio-NAD Thio-NADH 膽汁酸3-氧代膽汁酸NADH3-HSD第50頁/共57頁(2) 酶比色測(cè)定法評(píng)價(jià)： 快速、