1、機械通氣患者鎮靜的目的機械通氣患者鎮靜的目的u保障患者安全保障患者安全u降低應激降低應激u改善人機順應性改善人機順應性u降低氧耗與減少二氧化碳產生降低氧耗與減少二氧化碳產生u防止腦損傷病人腦水腫與腦缺血發生防止腦損傷病人腦水腫與腦缺血發生 Published online January 29, 2010.lancetu患者，女，患者，女，2424歲歲8 8月月，因，因“咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、發熱發熱6 6天，加重伴呼吸天，加重伴呼吸困難困難2 2天天” ” 入院。入院。Case 1Case 1 病史病史u入院前入院前6 6天前受涼后出現咳嗽、咯痰，伴發熱，天前受涼后出現咳嗽、咯痰，伴發熱，

2、體溫最高體溫最高38.538.5，入院前，入院前2 2天開始感氣緊、呼吸天開始感氣緊、呼吸困難，院外行胸片發現雙肺感染入我院困難，院外行胸片發現雙肺感染入我院EICU EICU ，H1N1H1N1初篩（初篩（- -），予持續無創呼吸機輔助呼吸，），予持續無創呼吸機輔助呼吸，抗炎、對癥治療，病情無好轉，呼吸困難癥狀抗炎、對癥治療，病情無好轉，呼吸困難癥狀漸加重，氧飽和度維持漸加重，氧飽和度維持75-80%75-80%，行氣管插管術，行氣管插管術有創呼吸機輔助呼吸，收入我科。有創呼吸機輔助呼吸，收入我科。 病史病史u入科查體：入科查體：P P：110110次次/ /分，分，BPBP：85/45mm

3、Hg85/45mmHg。BW BW 約約60kg60kg，氣管插管有創通氣，氣管插管有創通氣，R R：3535次次/ /分，神志分，神志清楚，急性病容，躁動，時有嗆咳，皮膚鞏膜無黃清楚，急性病容，躁動，時有嗆咳，皮膚鞏膜無黃染，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及多量濕染，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及多量濕啰啰音。全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫音。全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。u血氣分析：氧分壓血氣分析：氧分壓 63.0 mmHg 63.0 mmHg 二氧化碳分壓二氧化碳分壓 39.0 39.0 mmHg mmHg 酸堿度酸堿度 7.440 7.440 。FiO2 80%

4、FiO2 80%，PEEP PEEP 8cmH2O8cmH2O。處理處理u呼吸支持呼吸支持u液體治療液體治療u抗感染抗感染u血培養、痰培養血培養、痰培養u鎮痛鎮靜鎮痛鎮靜u鎮痛鎮靜？鎮痛鎮靜？u指征指征u流程流程u藥物藥物指征指征u疼痛疼痛u焦慮焦慮u躁動躁動u譫妄譫妄u睡眠障礙睡眠障礙R：35次/分，躁動，時有嗆咳氧分壓 63.0 mmHg 二氧化碳分壓 39.0 mmHg FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指南 (2006)病人舒適或達到目標了嗎？排除或糾正可逆轉的原因每日再評估目標：調整或減量以維持目標：考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應逐漸減

5、量和監測戒斷反應非藥物治療改善環境使用疼痛評分來評估疼痛設定鎮痛目標血液動力學不穩定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液動力學穩定：嗎啡：2-5mg IVP q5-15min重復至疼痛控制、然后定時給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁動鎮靜進行中氯羥安定：1-4mg IVP q10-20min直到達到目標，然后q2-6hr定時+prn或異丙酚：5ug/kg/min開始，q5min調整，直到達到目標使用鎮靜評分來評估躁動和焦慮設定鎮靜目標異丙酚3天？除神外手術病人換藥為氯羥安定譫妄評

6、分 評估譫妄設定譫妄控制目標氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負荷劑量q6hrIVP給藥 每2小時一次考慮持續輸注阿片類藥物或鎮靜劑氯羥安定低速泵入, IVP 負荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥， 每天減藥 10-25%是否是是鎮痛鎮靜流程圖藥物選擇藥物選擇u鎮痛：嗎啡？鎮痛：嗎啡？ 芬太尼？芬太尼？u鎮靜：力月西？鎮靜：力月西？ 異丙酚？異丙酚？ 氯硝安定？氯硝安定？BP：85/45mmHg P：110次/分氧分壓 63.0 mmHgFiO2 80%PEEP 8cmH2O。u對血流動力學穩定病人對血流動力學穩定病人 ,應首先考慮選擇嗎啡鎮痛應首先考慮選擇嗎啡鎮痛對血流動力學不

7、穩定和腎功能不全病人對血流動力學不穩定和腎功能不全病人 ,可考慮選可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼擇芬太尼或瑞芬太尼 (B級級 )u短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚 (A級級)重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指南 (2006)u負荷劑量力月西、芬太尼負荷劑量力月西、芬太尼u芬太尼芬太尼 50ug/hru力月西力月西 5mg/hruR 18次次/分，分，FiO2 80%，SO2 98%，Vt 490mlu補液復蘇后補液復蘇后Bp 100/68mmHg，心率，心率 80次次/分分病情繼續加重病情繼續加重ARDS氣胸氣胸胸腔閉式引流胸腔閉式引流氧合指數氧合指數 67, P

8、CO2 56mmHg加深鎮靜：加深鎮靜：RAMSAY 5分分高頻通氣失敗高頻通氣失敗常規通氣：常規通氣：R 3744 次次/分分,PI 26cmH2O，Vt 240-270mlPEEP 12cmH2O PpLAT 38cmH2OuBP 83/40mmHg，竇性心率，竇性心率151164次次/分分u小時尿量小時尿量2530ml，四肢涼。，四肢涼。u血乳酸血乳酸:4.2mmol/L需要液體復蘇，氧合壓力增大需要液體復蘇，氧合壓力增大如何解決低氧？如何解決低氧？低氧！低氧！低氧！低氧！CHEST 2010; 137( 6 ): 1437 1448氧合指數氧合指數 67,PCO2 56mmHgPpLA

9、T 38cmH2O氣胸氣胸高頻通氣失敗高頻通氣失敗PEEP 12cmH2O CHEST 2010; 137( 6 ): 1437 1448氧合指數氧合指數 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O氣胸氣胸高頻通氣失敗高頻通氣失敗PEEP 12cmH2O 低氧的非機械通氣策略低氧的非機械通氣策略咪達唑侖咪達唑侖7mg/hr，芬太尼芬太尼 60ug/hr哌庫溴胺哌庫溴胺3mg負荷負荷,3.5mg/hr 泵泵容量控制通氣容量控制通氣R 25次次/分分VT 250ml，FiO2 100%PEEP 11cmH2O PLAT 33cmH2O氧合指數氧合指數 67 81鎮痛鎮靜目的鎮痛鎮靜目的

10、良好的鎮痛鎮靜良好的鎮痛鎮靜n增加人機協調增加人機協調n減少氧耗減少氧耗n改善低氧的重要措施改善低氧的重要措施機械通氣患者鎮靜的目的機械通氣患者鎮靜的目的u降低應激降低應激u改善人機順應性改善人機順應性u降低氧耗與減少二氧化碳產生降低氧耗與減少二氧化碳產生u防止腦損傷病人發生腦水腫與腦缺血防止腦損傷病人發生腦水腫與腦缺血 Published online January 29, 2010.lancet肌松劑在肌松劑在ARDSARDS中的地位中的地位輔助治療輔助治療u膠體膠體(人工膠體、白蛋白人工膠體、白蛋白)+速尿速尿u一天后氧合再次下降，彩超示肺動脈高壓一天后氧合再次下降，彩超示肺動脈高壓n

11、NO吸入，氨力農靜脈泵入，氧合再次改善吸入，氨力農靜脈泵入，氧合再次改善u其他支持及對因治療其他支持及對因治療控制性降溫控制性降溫良好鎮痛鎮靜良好鎮痛鎮靜保護腦及其他重要臟器保護腦及其他重要臟器-降低氧耗降低氧耗其他還能做什么？其他還能做什么？其他治療其他治療u搜查病原學搜查病原學u調整抗感染調整抗感染u營養支持營養支持u維持內環境穩定維持內環境穩定u病情好轉病情好轉u醫生：病的時候什么感覺？醫生：病的時候什么感覺？u病人：感覺被冰包裹，迷糊的睡覺，想動也病人：感覺被冰包裹，迷糊的睡覺，想動也動不了！動不了！u醫生：關于氣切、胸腔閉式引流、靜脈置管醫生：關于氣切、胸腔閉式引流、靜脈置管、吸痰、

12、吸痰u患者：不記得！患者：不記得！鎮靜鎮痛目的鎮靜鎮痛目的u保障患者的安全保障患者的安全u保護重要臟器保護重要臟器 “休眠休眠 “狀態狀態 ,降低代謝和氧需氧耗降低代謝和氧需氧耗 ,以適應受到損以適應受到損害的灌注與氧供水平害的灌注與氧供水平 ,從而減輕強烈病理因素所造成的損從而減輕強烈病理因素所造成的損傷傷 ,為恢復器官功能贏得時間為恢復器官功能贏得時間u減輕疾病及減輕疾病及ICU治療對患者心理的影響治療對患者心理的影響 不留下痛苦的記憶不留下痛苦的記憶重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指南 (2006)u對死亡的恐懼比死亡本身更恐懼！對死亡的恐懼比死亡本身更恐懼！u治好她很不錯，最好再留點

13、燦爛的笑容！治好她很不錯，最好再留點燦爛的笑容！Case 2Case 2u患者男，患者男，6767歲，因歲，因“胸悶、胸痛胸悶、胸痛10+10+天天”入我院血入我院血管外科，既往有高血壓病史管外科，既往有高血壓病史1010年，最高年，最高200/113 200/113 mmHgmmHg，未規律治療。診斷：胸主動脈夾層動脈瘤，未規律治療。診斷：胸主動脈夾層動脈瘤。完善輔查后全麻下行。完善輔查后全麻下行“左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈頸動脈人頸動脈人工血管旁路術，經右股動脈胸主動脈夾層覆膜支架工血管旁路術，經右股動脈胸主動脈夾層覆膜支架修復術修復術”。術后入。術后入ICUICU治療。治療。查體：查體：u

14、有創呼吸支持，鎮靜狀態，稍煩躁，聲音刺激反有創呼吸支持，鎮靜狀態，稍煩躁，聲音刺激反應好，雙下肺呼吸音低，心界叩診正常。腹軟，應好，雙下肺呼吸音低，心界叩診正常。腹軟，心率心率9292次次/ /分，硝普鈉分，硝普鈉16mg/hr16mg/hr，烏拉地爾，烏拉地爾 8mg/hr8mg/hr泵入下泵入下BP 186/91mmHgBP 186/91mmHg ，呼吸機支持，呼吸機支持 FiO2 100%FiO2 100%，SO2 94%SO2 94%，R 20R 20次次/ /分。分。治療治療u良好的目標血壓控制良好的目標血壓控制-與血管外科醫生一起設與血管外科醫生一起設定目標血壓定目標血壓u鎮痛鎮靜

15、鎮痛鎮靜u抑酸抑酸u預防性應用抗生素預防性應用抗生素u抗凝治療抗凝治療焦點焦點-血壓？血壓？u186/91 mmHg n硝普鈉硝普鈉16mg/Hr，烏拉地爾，烏拉地爾 8mg/Hr 泵入泵入u原因原因-神經反射、疼痛刺激、氣管插管刺激等神經反射、疼痛刺激、氣管插管刺激等u氧合指數氧合指數105，暫不具備拔管指征，加深鎮靜！，暫不具備拔管指征，加深鎮靜！uRAMSAY 3 5或或6u要鎮靜，先鎮痛！要鎮靜，先鎮痛！支架部分堵塞破口，循環控制要求高支架部分堵塞破口，循環控制要求高術前術前術后術后真腔真腔假腔假腔目標導向的藥物滴定目標導向的藥物滴定血壓血壓RAMSAYRAMSAY處理處理186/91

16、3丙泊酚負荷50mg，50調至70mg/hr，芬太尼負荷40ug162/704丙泊酚負荷50mg，70調至90mg/hr，芬太尼負荷40ug，50調至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr其他措施其他措施u機械通氣機械通氣u胸腔穿刺引流胸腔穿刺引流u氧合指數改善至氧合指數改善至180mmHgu肝腎功能良好肝腎功能良好持續鎮痛鎮靜持續鎮痛鎮靜 vs. 脫機脫機？次日嘗試喚醒次日嘗試喚醒血壓血壓RAMSAY藥物藥物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼

17、70ug/hr173/692停藥149/645芬太尼負荷50ug，丙泊酚負荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr后續治療后續治療u患者術后第患者術后第3天出現腎功能不全，予天出現腎功能不全，予CRRT治療，第治療，第6天后腎功恢復正常。天后腎功恢復正常。u營養支持營養支持 治療過程中血壓情況治療過程中血壓情況u是否存在過度鎮靜與延遲鎮靜？是否存在過度鎮靜與延遲鎮靜？避免過度鎮靜與延遲鎮靜避免過度鎮靜與延遲鎮靜u早期開始腸內降壓藥物治療，盡早達目標血早期開始腸內降壓藥物治療，盡早達目標血壓穩態壓穩態u以目標指導鎮痛鎮靜藥物使

18、用以目標指導鎮痛鎮靜藥物使用滴定滴定u抗感染、肺部物理治療、胸水引流，為脫機抗感染、肺部物理治療、胸水引流，為脫機創造條件創造條件u嘗試每日喚醒嘗試每日喚醒第九天第九天-準備脫機準備脫機喚醒喚醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停藥127/59芬太尼負荷50ug，丙泊酚負荷50mg芬太尼50ug/hr，丙泊酚60mg/hrSBTSBT篩查：篩查： 氧合指數氧合指數190190SBTSBT脫機后處理脫機后處理u患者拔除氣管導管后予無創通氣，但患者躁動明患者拔除氣管導管后予無創通氣，但患者躁動明顯，睡眠紊亂顯，睡眠紊亂(夜間失眠，清晨入睡夜間失眠，清晨入睡)，與外界交，與外界交流障礙。流障礙。