1、腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation, LDH）又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥，是中老年常見病之一，是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂，髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。1934年Mixter和Barr報告手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果。其后國內(nèi)外學者相繼開展了腰椎間盤摘除術(shù)，并對腰椎間盤突出癥進行了深入的研究。【病因?qū)W】 青春期后人體各種組織即出現(xiàn)退行性變，其中椎間盤的變化發(fā)生較早，主要變化是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎(chǔ)上由于較重

2、的外傷或多次反復的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時在兩側(cè)）的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負重大，活動多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。【臨床表現(xiàn)】 （一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側(cè)、足背或足趾。2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重

3、腰痛和放射痛。3、活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。 （二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。 （三）脊柱活動受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。【輔助檢查】 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加照左右

4、斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。【鑒別診斷】 （一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后

5、的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。 （二）腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。 （三）腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身

6、反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。 （四）椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。 （五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。脊髓造影檢查，或CT檢查，或磁共振檢查可明確診斷。【治療措施】大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。但部分嚴重病例，因突

7、出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復性改變。（一）非手術(shù)治療 非手術(shù)療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。需臥硬板床，可同時配合腰部牽引、熱敷、理療、針灸、推拿按摩等治療。急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時即應(yīng)逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。（2）骨盆牽引：牽引能進一步減輕椎間盤內(nèi)的壓力，療效較好，特別是早期病人

8、。（3）推拿按摩：手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力。（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應(yīng)。也可使用一些對癥的止痛藥物。（二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；患者中年，病史較長，影響工作和生活；病史雖不典型，但經(jīng)脊髓造影或硬膜外及椎靜脈造影，示明顯充盈缺損，有壓迫征象，或經(jīng)椎間盤造影示全盤退變，有巨大突出；椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄

9、。1、常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)此手術(shù)方式是一種公認的、應(yīng)用廣泛的、療效可靠的手術(shù)方式，目前仍然被廣泛的應(yīng)用。通過手術(shù)直接摘除突出的髓核組織，擴大神經(jīng)根管以解除壓迫，達到治療的目的。手術(shù)要經(jīng)過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據(jù)咬除椎板的多少分為：全椎板切除髓核摘除術(shù)，切除雙側(cè)椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。半椎板切除髓核摘除術(shù)，切除一側(cè)椎板，保留對側(cè)椎板和棘突。“開窗”式髓核摘除術(shù)。2、有限腰椎間盤摘除術(shù)與常規(guī)手術(shù)的不同之處就是手術(shù)時只切除椎間盤游離和突出部分，而不切除椎間的中央和外側(cè)區(qū)域的髓核組織。但有限腰椎間盤摘除手術(shù)尚引起較大的爭論。是否會有尚未突出的髓核組織沿原來的髓

10、核突出部位再突出，遠期效果如何尚值得商榷。3、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療3.1 化學髓核溶解術(shù)；3.2 經(jīng)皮穿刺髓核切除術(shù)；3.3 經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)；3.4 后路經(jīng)椎板間隙纖維內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）；3.5 椎間盤假體的運用；3.6 射頻消融髓核形術(shù)(Nucleoplasty)。【思考題】1、腰椎間盤突出癥應(yīng)與那些疾病鑒別？2、腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)證？附常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)【術(shù)前準備】1.術(shù)前定位最為重要。一般說來，根據(jù)詳細的檢查（包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等），就可以判斷哪一間盤突出及神經(jīng)根受壓（詳見表1）。但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發(fā)

11、生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型，中央旁型，外側(cè)型，極外側(cè)型。突出病理可為膨出型，突出型，脫出型，游離型。游離型又可存在于椎管內(nèi)各部位，甚至突入硬膜囊內(nèi)。又椎間盤突出在同側(cè)多發(fā)或雙側(cè)同發(fā)的情況不算少見，也有少數(shù)與環(huán)骺一起突出，有時上述還可以合并出現(xiàn)，使臨床癥狀、體征復雜，需要好好分析和判斷，并根據(jù)判斷進一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術(shù)前診斷和定位。表1 各腰椎間盤突出的體征突出間盤受壓神經(jīng)根感覺障礙區(qū)肌力減弱反射異常腰34腰4小腿前內(nèi)側(cè)伸膝力膝腱腰45腰5小腿外側(cè)，足背內(nèi)側(cè)（足母）趾及足的背伸力膝或跟腱腰5骶1骶1小腿后側(cè)，足背外側(cè)（足母）趾及足的跖屈力跟腱2.術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝X線片，除

12、外腰、骶椎和骶髂關(guān)節(jié)的病變（如椎體結(jié)核、腫瘤等），以免誤診。根據(jù)腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn)，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎的數(shù)目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術(shù)時定位的依據(jù)。對可疑椎管狹窄的病例，應(yīng)作CT檢查。3.病人在術(shù)后需要臥床24周左右，術(shù)前應(yīng)重視和囑咐病人練習臥床排大、小便，以減少術(shù)后排便的困難。4.一般術(shù)中出血很少，不需要配血，但對體弱的應(yīng)配血備用。【手術(shù)步驟】圖1 側(cè)臥體位的安放1.體位：（1）對于單側(cè)突出的病例，宜采取側(cè)臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于手術(shù)；腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術(shù)中

13、出血。側(cè)臥時，病側(cè)在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。為充分展開病側(cè)的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或?qū)⑹中g(shù)臺的腰橋搖高（圖1）。圖2 俯臥體位的安放（2）對于雙側(cè)椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者，應(yīng)采用俯臥位，以便作兩側(cè)探查與切除。俯臥時應(yīng)用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術(shù)臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙（圖1）。圖3 在后腰作縱形皮膚切口圖4 拉開剝離后的骶棘肌，顯露椎板與黃韌帶2.切口、顯露：自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口（圖3）。先在病側(cè)貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌，外側(cè)剝離應(yīng)一次到達后關(guān)節(jié)，以免以后再作剝離、止血而延長

14、手術(shù)時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側(cè)椎板及黃韌帶（圖4）。如需顯露兩側(cè)椎板，可按同法顯露對側(cè)。一般，單純一側(cè)突出只需顯露一側(cè)椎板即可。3.擴大椎板間隙：正確定位后，腰5骶1的椎板間隙較大，多數(shù)無需擴大；但腰45以上的多需切除部分椎板，才可達到足夠的顯露。擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可（圖5）。骨面滲血用骨蠟止血。圖5 擴大椎板間隙圖6 切除黃韌帶4.切除黃韌帶：在擴大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶（圖6）。操作時刀尖應(yīng)保持在視野內(nèi)，不超過黃

15、韌帶內(nèi)面，刃面始終向上，細致切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經(jīng)根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發(fā)脆，牽拉時容易撕裂，應(yīng)予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。圖7 顯露硬脊膜和神經(jīng)根圖8 拉開神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤5.探查及顯露椎間盤突出：黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其外側(cè)的神經(jīng)根（圖7）。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經(jīng)根，用神經(jīng)鉤輕輕拉開，在其內(nèi)、外側(cè)進行直視探查（圖8）。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經(jīng)破裂的，破損的纖維環(huán)組織可游離在椎管內(nèi)神經(jīng)根附近或較遠的部位。病期長的，神經(jīng)根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應(yīng)仔細分離，不要損傷神經(jīng)根及硬脊膜。少數(shù)病例突出

16、靠外，不要遺漏。找到髓核突出后，應(yīng)換用神經(jīng)根拉鉤牽拉。神經(jīng)根拉鉤應(yīng)為圓弧形，不易損傷神經(jīng)，在切除突出的椎間盤時不會影響術(shù)野（圖9）。圖9 切開突出的椎間盤圖10 用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環(huán)組織顯露時，如覺間隙擴大不足，影響手術(shù)操作，應(yīng)再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質(zhì)時，應(yīng)先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經(jīng)根。并應(yīng)隨時清除骨屑，勿遺留在椎管內(nèi)。圖11 用括匙括出游離纖維環(huán)組織6.切除髓核及游離的纖維環(huán)組織：根據(jù)突出的部位，將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)或外側(cè)以顯露突出的椎間盤。如突出較高，不應(yīng)強將神經(jīng)根拉開，應(yīng)先切除部分突出的椎間盤，使神經(jīng)

17、根松弛后再拉開，以免造成神經(jīng)根損傷。妥善保護和拉開神經(jīng)根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀形切開突出部（圖9）。切開時應(yīng)用小而穩(wěn)妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開，應(yīng)以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切開后即有髓核及破損纖維環(huán)迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內(nèi)，將游離的纖維環(huán)組織切除干凈（圖1011），避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入，咬除過多的纖維環(huán)，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應(yīng)在X線片所示的間隙矢狀徑以內(nèi)進行清除。如椎體后緣有唇樣增生，應(yīng)細心切除。探查側(cè)隱窩無狹窄，徹底切除外側(cè)的黃韌帶，和檢查神經(jīng)根管通暢，神經(jīng)根橫向移動可達1cm者認為手術(shù)徹底。在手術(shù)過程中，應(yīng)隨時清除骨或纖維環(huán)碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經(jīng)根周圍，日后影響療效。有時不免發(fā)生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手術(shù)仍可照常進行，待間盤突出切除完畢時，即可取出棉片而大多不再出血。7.止血、縫合：止血必須徹底，包括椎管內(nèi)和肌肉的出血，以免發(fā)生血腫、粘連而致術(shù)后疼痛。在止血過程中，應(yīng)撤消腰