1、尊敬的家長朋友:您好！為了認真做好小學生的心理健康教育工作，我們需要對我校學生的心理健康教育現狀有個全面系統的了解，希望得到您的支持。請您在下列問題上選出或填上反映您真實情況的答案，我們將為您嚴格保密。如您有什么問題需要我們幫助，或有什么困惑需要與我們一起探討的，我們也將非常歡迎。您的性別：男 女您與孩子的關系： 您的年齡：30歲及以下30-39歲 40-49歲50歲及以上您的文化程度：初中及以下高中大學本科研究生及以上您的家庭月收入：3000元及以下 3000-5000元5000-7000元 7000元及以上是否單親家庭：是 否孩子父親的職業： 孩子母親的職業： 您孩子目前所在的年級：一年級

2、二年級三年級四年級五年級六年級1、您的孩子上學以前主要撫養人是（）A、父母B、（外）祖父母 C、其它人 D、以上都有2、您平時對孩子的心理健康問題（）A、很關注 B、一般關注 C、不太在意 D、不關心3、您認為孩子如果心理有問題，是哪方面的原因？（）A、家庭B、老師C、孩子自身 D、社會4、您認為父母的行為方式對于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、不太重要 D、不重要5、您認為孩子的學習成績大于孩子的心理健康（）A、肯定B、一般 C、不是 D、沒辦法6、您了解孩子每個年齡段的發展特點嗎？（）A、了解 B、知道一些 C、不了解 D、 沒想過7、孩子的學習或行為讓您不滿意時，您更多的

3、是（）A、耐心引導 B、批評指責 C、打罵 D、忽視8、您的孩子在遇到困難時會怎樣（）A、哭泣 B、自己想辦法 C、找家長幫忙 D、沉默回避9、您和孩子的交流時間（次）：（）A、每天有 B、幾天一次C、一星期D、幾乎沒有10、面對孩子出現這樣或那樣的問題，你常常：（）A、得心應手B、無能為力C、希望能得到幫助11、您和您的配偶在教育孩子的問題上意見是否一致（）A、一致 B、不太一致C、不一致 D、很不一致12、您是否和您的配偶常常在孩子面前爭吵（）A、沒有 B、很少 B、偶爾有 D、經常有13、你對孩子的情緒自控能力是否滿意（）A、滿意 B、較滿意 C、不滿意 D、很不滿意14、您對孩子的未來

4、擔憂嗎？（）A、沒有 B、很少 B、偶爾有 D、經常有15、您會主動去了解有關心理方面的知識嗎？（例如：購買心理學書籍、上網搜索等）（）A、沒有 B、很少 B、偶爾有 D、經常有16、您主動給自己的孩子講過有關心理健康的知識嗎？（）A、沒有 B、很少 B、偶爾有D、經常有17、您是否經常同孩子談心，了解孩子內心的想法？（）A、沒有 B、很少 B、偶爾有D、經常有18、您認為孩子心理健康教育主要應當由（）A、父母來承擔 B、學校來承擔 C、在社區設立穩定的專業咨詢機構D、當孩子有心理困擾或行為問題時，再帶孩子找專業人員幫助19、您是否曾經因為孩子的問題或孩子的教育問題向心理咨詢師求助過？（）A、

5、是B、否20、您認為學校開設心理健康課有必要嗎？（）A、有 B、沒有21、您認為孩子現在及將來最需要具備的是哪方面能力（可多選）（）A、自我學習能力 B、樂觀積極能力 C、情緒管理能力 D、人際交往能力 E、理解創新能力22、您認為家庭遭遇什么樣的變故會對孩子造成傷害（可多選）（）23、您對孩子的教育問題產生困擾時，需要請人幫助，您會找下面的哪些人？先勾出符合您的選項，然后按您習慣性求助的先后順序排序。（）A、曾經的同學B、 家人或親戚C、朋友 D、心理老師E、班主任 F、其他24、您的孩子了解了哪些心理健康的知識？是通過什么渠道了解的？25、您希望學校從哪些方面對孩子進行心理輔導？26、關于小學生的心理健康，你想了解哪些知識？27、你是否覺得自己的孩子存在某些問題，需要得到幫助，請具體描述。（比如學習、行為、個性、情緒、 人際關系、自信心等方面）28