1、關(guān)于危重病人血糖監(jiān)測與控制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共37頁血糖血糖 血糖基礎(chǔ)知識血糖基礎(chǔ)知識血血糖糖的的來來源源食物中糖類的消化、吸收食物中糖類的消化、吸收肝糖原分解肝糖原分解非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化血血糖糖升升高高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共37頁血血糖糖的的去去路路氧化分解成二氧化碳和水，氧化分解成二氧化碳和水，并釋放能量并釋放能量合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原轉(zhuǎn)化成脂肪、某些氨基酸等轉(zhuǎn)化成脂肪、某些氨基酸等血血糖糖降降低低血糖基礎(chǔ)知識血糖基礎(chǔ)知識現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共37頁B B細(xì)胞細(xì)胞分泌分泌胰島素胰島素作作用用 促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖并：促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖并：（1）促進(jìn)葡萄糖氧化分解）促進(jìn)葡

2、萄糖氧化分解（2）促進(jìn)）促進(jìn)葡萄糖葡萄糖合成糖原合成糖原（3）促進(jìn)）促進(jìn)葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪等非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為脂肪等非糖物質(zhì) 胰島素還能夠抑制肝糖元的分解胰島素還能夠抑制肝糖元的分解和非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖和非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖A A細(xì)胞細(xì)胞胰高血糖素胰高血糖素作用作用 促進(jìn)肝糖原分解及一些促進(jìn)肝糖原分解及一些非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖（非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖（使血糖水平升高使血糖水平升高）分泌分泌 血糖調(diào)節(jié)血糖調(diào)節(jié)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共37頁危重病人的血危重病人的血糖有變化嗎？糖有變化嗎？為什么？為什么？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共37頁應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖（SHG ） 機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手

3、術(shù)及機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為為應(yīng)激。應(yīng)激。 機(jī)體在應(yīng)激情況下會出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分機(jī)體在應(yīng)激情況下會出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平泌功能紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖（高血糖（SHGSHG）即是其中之一。）即是其中之一?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共37頁SHGSHG WHOWHO認(rèn)為：無糖尿病史患者入院后隨機(jī)測量認(rèn)為：無糖尿病史患者入院后隨機(jī)測量2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖6.9 mmol/L6.9 mmol/

4、L，或隨機(jī)血，或隨機(jī)血糖糖11.1 mmol/L 11.1 mmol/L ，即可診斷為應(yīng)激性高，即可診斷為應(yīng)激性高血糖或糖尿病。血糖或糖尿病。區(qū)別：區(qū)別：糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常的患者，糖化血紅蛋糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常的患者，糖化血紅蛋白白(HbAlc)增高，而應(yīng)激性高血糖的增高，而應(yīng)激性高血糖的HbAlc不高。不高。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共37頁危重病人高血糖的機(jī)理危重病人高血糖的機(jī)理由于應(yīng)激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細(xì)胞因子的改變 內(nèi)源性糖生成增加：糖異生增加 糖去路受阻：胰島素抵抗 葡萄糖利用降低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共37頁 應(yīng)應(yīng) 激激下丘腦一垂體一腎上腺軸下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)(HPA)

5、過度興奮，過度興奮，促分解激素促分解激素糖異生糖異生肝糖原分解肝糖原分解 糖的生成速率糖的生成速率肌糖原分解肌糖原分解胰島素分泌相對胰島素分泌相對胰升糖素胰升糖素/ /胰島素比例失調(diào)胰島素比例失調(diào)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共37頁危重病人高血糖的機(jī)理危重病人高血糖的機(jī)理由于應(yīng)激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細(xì)胞因子的改變 內(nèi)源性糖生成增加：糖異生增加 糖去路受阻：胰島素抵抗 葡萄糖利用降低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共37頁1 1、胰島素分泌相對性的減少、胰島素分泌相對性的減少2 2、胰島素抵抗、胰島素抵抗(IR(IR）3 3、外周組織對糖的利用障礙外周組織對糖的利用障礙SHG腎上腺糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、腎

6、上腺素、胰高血糖素、生長激素分泌增多靶細(xì)胞對胰島素靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)性降低的反應(yīng)性降低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共37頁對血管系統(tǒng)對血管系統(tǒng)的危害的危害對水、電解對水、電解質(zhì)的危害質(zhì)的危害對神經(jīng)系統(tǒng)的危害對神經(jīng)系統(tǒng)的危害對免疫系統(tǒng)的危對免疫系統(tǒng)的危害害SHGSHG對機(jī)體的影響：對機(jī)體的影響：對代謝系統(tǒng)的危害對代謝系統(tǒng)的危害現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共37頁高血糖增加患者的感染機(jī)會高血糖增加患者的感染機(jī)會高血糖組正常血糖組74例燒傷無糖尿病患者例燒傷無糖尿病患者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共37頁高血糖組正常血糖組2467例糖尿病患者行開胸心臟手術(shù)后胸骨感染的比較例糖尿病患者行開胸心臟手術(shù)后胸骨感染的比較現(xiàn)

7、在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共37頁高血糖對病人預(yù)后的影響高血糖對病人預(yù)后的影響 從多動物、人的實(shí)驗(yàn)均證明高血糖同病人的預(yù)后密切相關(guān) 有研究認(rèn)為血糖持續(xù)時間和血糖的高低程度同預(yù)后相關(guān) 有人認(rèn)為創(chuàng)傷、感染后48小時內(nèi)的血糖水平同預(yù)后關(guān)系密切現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共37頁面臨問題？面臨問題？ 血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平? 如何來控制血糖？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共37頁21世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)膿毒癥集膿毒癥集束化治療束化治療膿毒癥休克早期膿毒癥休克早期目標(biāo)治療目標(biāo)治療ARDSARDS新通新通氣策略氣策略強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化胰島素治療治療CRRT免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共37頁強(qiáng)

8、化胰島素治療？強(qiáng)化胰島素治療？20012001年比利時魯文大學(xué)的年比利時魯文大學(xué)的Van den Berghe Van den Berghe 教授提教授提出了強(qiáng)化胰島素治療的概念，維持重癥患者血糖在出了強(qiáng)化胰島素治療的概念，維持重癥患者血糖在4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L（80-110 mg/dl80-110 mg/dl）降低了重癥患者的）降低了重癥患者的病死率病死率, ,同時也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、同時也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率輸血和危重病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率, ,使外科重癥使外科重癥監(jiān)護(hù)病房（監(jiān)護(hù)病房（ICUICU

9、）患者病死率由）患者病死率由8%8%降至降至4.6%4.6%。推薦。推薦強(qiáng)化胰島素治療作為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一強(qiáng)化胰島素治療作為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一 。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共37頁重癥患者與血糖相關(guān)的重癥患者與血糖相關(guān)的 死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖波動血糖波動死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共37頁 低血糖對腦的主要影響腦的供能：腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神

10、經(jīng)每小時仍需要葡萄低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖糖6g6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機(jī)體的反應(yīng)性。程度、持續(xù)的時間和機(jī)體的反應(yīng)性?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共37頁 最新研究表明最新研究表明: :重癥患者的輕中度低血糖與病死率相關(guān)重癥患者的輕中度低血糖與病死率相關(guān), ,血血糖越低、病死率越高。糖越低、病死率越高。 低血糖發(fā)生后低血糖發(fā)生后1010分鐘左右血糖升高分鐘左右血糖升高 要及時捕捉低血糖瞬間！要及時捕捉低血糖瞬間！低血糖危害低血糖危害現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共37頁重癥患者與血糖相關(guān)的重癥患者與血糖相關(guān)的 死亡風(fēng)險(xiǎn)不只

11、是高血糖死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖波動血糖波動死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共37頁當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時，當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時發(fā)生的低血糖，對機(jī)，尤其大幅度變化時發(fā)生的低血糖，對機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。 血糖波動大的危害血糖波動大的危害現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共37頁血糖比較血糖比較72h72h050100150200250300350400Glucose Concentration (mg/dl) 12:00

12、Midnight 12:00Midnight 12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共37頁低血糖低血糖血糖控制血糖控制胰島素治療的關(guān)鍵胰島素治療的關(guān)鍵良好的血糖控制與低風(fēng)險(xiǎn)的低血糖之間取得平衡良好的血糖控制與低風(fēng)險(xiǎn)的低血糖之間取得平衡 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共37頁（1）對于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于不應(yīng)高于10.0 10.0 mmol/Lmmol/L ，就應(yīng)開始胰島素治療;（2）對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖控制范圍在7.87.810.0 mmol/L10.0 mmol/L ；（3）

13、為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖,首選微量泵微量泵輸注胰島素輸注胰島素;（4）為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想的血糖控制，對于靜脈輸注胰島素患者很有必要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測危重患者高血糖治療的新指南危重患者高血糖治療的新指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共37頁ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南一、初始劑量：一、初始劑量：初測血糖值（初測血糖值（nmol/L）胰島素用法胰島素用法6.112.22u iv Bolus, 2u/hr 泵入維持泵入維持12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入維持泵入維持15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵

14、入維持泵入維持33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵入維泵入維持持現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共37頁ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南二、血糖監(jiān)測二、血糖監(jiān)測 對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3 34 4次血糖值在次血糖值在4.14.16.1 6.1 mmol/Lmmol/L之間，改為每之間，改為每4 4小時一次小時一次； 對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每應(yīng)以每2 2小時一次為宜，待血糖連續(xù)小時一次為宜，待血糖連續(xù)3434次維持在次維持在4

15、.74.77.77.7mmol/Lmmol/L之間，改為每之間，改為每4 4小時一次。小時一次?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共37頁ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整 血血 糖糖胰島素胰島素泵入速率（泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案經(jīng)典方案加強(qiáng)方案加強(qiáng)方案2.23.3停用停用停用停用3.44.40.50.14.56.1不變不變不變不變6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共37頁 知道末梢血糖監(jiān)測的知道末梢血糖監(jiān)測的注意要點(diǎn)嗎？注意要點(diǎn)嗎？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共37頁哪

16、些因素會造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確哪些因素會造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共37頁哪些因素會造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確哪些因素會造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確瓶裝試紙開封后瓶裝試紙開封后有效期為有效期為3個月個月現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共37頁 血糖儀要定期檢查、清潔、校準(zhǔn)。血糖儀要定期檢查、清潔、校準(zhǔn)。 測試區(qū)的清潔：擦拭時不用酒精或其它有測試區(qū)的清潔：擦拭時不用酒精或其它有機(jī)溶劑，以免損壞儀器。機(jī)溶劑，以免損壞儀器。用棉簽或軟布蘸清水擦拭，用棉簽或軟布蘸清水擦拭，再用干棉簽擦干。再用干棉簽擦干?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共37頁血糖儀需要校準(zhǔn)的情況：血糖儀需要校準(zhǔn)的情況：1第一次使用新購買的血糖儀2使用新一

17、批試紙條時3當(dāng)懷疑血糖儀或試紙條出現(xiàn)問題時4當(dāng)測試結(jié)果未能反映出您感覺的身體狀況時5血糖儀嚴(yán)重摔跌后6每6個月與檢驗(yàn)科進(jìn)行一次結(jié)果比對 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共37頁 末梢末梢(手指手指)循環(huán)差：可采取溫水洗手、垂手臂等循環(huán)差：可采取溫水洗手、垂手臂等； 采血的深度不夠：根據(jù)自身情況采用不同的采采血的深度不夠：根據(jù)自身情況采用不同的采血針頭；血針頭； 擠血的技巧沒掌握：擠血用力處應(yīng)在取血點(diǎn)至少擠血的技巧沒掌握：擠血用力處應(yīng)在取血點(diǎn)至少0.5cm以上；擠血時可以看到出血點(diǎn)處的皮膚充血以上；擠血時可以看到出血點(diǎn)處的皮膚充血（如果距離出血點(diǎn)太近的地方用力擠血如果距離出血點(diǎn)太近的地方用力擠血,血管被血管被“壓扁壓扁”了了,怎么能擠出血來呢怎么能擠出血來呢? ）擠不出血怎么辦？擠不出血怎么辦？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三