1、2010年眩暈診治專家共識年眩暈診治專家共識中華醫學會神經病學分會中華醫學會神經病學分會2022-4-202背景v眩暈的病因診斷對眾多醫生而言一直是個臨床難題。近年來，隨著理論普及和輔助檢查技術的進步，絕大多數眩暈已能確診。但由于眩暈的發生涉及神經科、耳鼻喉科和內科等眾多領域，有些病理生理等基礎問題至今仍未能明確，部分眩暈的病因在理論上尚難明確，因此給臨床實踐帶來困難。2022-4-203眩暈的概念v眩暈指的是自身或環境的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺。v頭暈指的是自身不穩感。v頭昏指的是頭腦不清晰感。 眩暈和頭暈的發病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現。2022-4-204

2、眩暈的病因分類v根據疾病 發生的部位，眩暈往往分為周圍性和中樞性。相對而言，前者的發生率更高。v周圍性眩暈占3050，其中良性發作性位置性眩暈的發病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經炎。v中樞性眩暈占2030。2022-4-205眩暈的病因分類v精神疾病和全身疾病相關性眩暈分別占1550和530v尚有1525的眩暈原因不明。2022-4-206眩暈的病因分類v兒童眩暈與成人有一定的區別，但總體趨勢是：中樞性眩暈（主要是外傷后眩暈和偏頭痛相關性眩暈）的比例明顯高于成人，約占1949。單病種疾病發病率較高的是：良性陣發性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關性眩暈。2022-4-207眩暈診治中存在

3、的問題v診斷方面： 詢問病史時缺乏針對性，常常遺漏誘因、起病形式、持續時間、伴隨癥狀和緩解方式。 針對眩暈的輔助檢查設備有限。 在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個本來就認識模糊的疾病，如：椎基底動脈供血不足、頸椎病、美尼埃病和前庭神經炎，或籠統的稱之為“眩暈”綜合征。2022-4-208眩暈診治中存在的問題v其次表現在治療方面 由于不了解前庭康復的重要性，長期應用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復 采用手法復位治療良性發作性位置性眩暈的比率過低等。2022-4-209常見眩暈的病因及治療建議 對于眩暈而言，周圍性和中樞性病變的臨床表現、輔助檢查、治療以及預后等完全不同。鑒于此，實踐中將腦干、小腦

4、神經核以及核上性病變所造成的眩暈稱為中樞性眩暈，反之則稱為周圍性眩暈。2022-4-2010（一）中樞性眩暈v多伴有其他神經系統損害的癥狀，體檢可見神經系統局灶性損害的體征。大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩。臨床診療需遵從神經科的定位和定性診斷原則。v需強調的是：垂直性眼震、非共軛性眼震僅見于中樞性病變，無疲勞的位置性眼震常提示中樞性病變。2022-4-20111、血管源性v發病急驟，多是椎基底動脈系統血管病變的結果。診斷及治療均遵照腦血管病診治指南。椎基底動脈系統的TIA：癥狀刻板樣反復發作，表現為：持續數分鐘的眩暈，腦神經、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現，發作期間無神經系統損害體

5、征，MRI無新鮮梗死病灶。超聲、TCD、CT血管成像(CTA)、核磁共振血管成像(MRA)和數字減影血管造影(DSA)等檢查可確定椎基底動脈有無狹窄。2022-4-2012鎖骨下動脈盜血綜合征：臨床表現往往為兩種情況： 一種為眩暈、視力障礙或小腦性共濟失調； 另一種為患側上肢無力、橈動脈搏動減弱和收縮壓較健側下降20mmHg以上。超聲、TCD、CTA、MRA和DSA可明確診斷。治療主要是介入或手術重建鎖骨下動脈的正常血流。2022-4-2013小腦或腦干梗死：病初可出現發作性眩暈，常合并延髓性麻痹、復視、面癱、面部感覺障礙等腦神經損害表現，有時合并霍納征。磁共振彌散加權像(DWI)掃描證實腦組

6、織梗死?？梢娪谧祷讋用}系統的大血管重度狹窄或閉塞，包括小腦后下動脈、椎動脈、基底動脈和小腦前下動脈，有時也見于基底動脈的深穿支病變。需要影像學檢查確定。2022-4-2014小腦或腦干出血：輕度表現為突發性頭暈或眩暈，體檢可見小腦性共濟失調，大量出血的恢復期可出現頭暈，需顱腦CT等影像學確診。內科對癥治療為主，必要時需外科手術。2022-4-20152、腫瘤v往往是亞急性或慢性起病，出現典型癥狀和體征時影像學多能明確診斷，治療主要是外科手術。小腦或腦干腫瘤橋小腦角腫瘤2022-4-20163、腦干或小腦感染v急性起病，伴有發熱等全身炎癥反應，常有上呼吸道感染或腹瀉等前驅感染史。除小腦和腦干損

7、害的臨床表現外，有時出現眩暈。腦脊液檢查是主要的確診依據，根據病原學結果，分別應用抗病毒劑、抗生素或激素等。2022-4-20174、多發性硬化v病灶累及腦干和小腦時可出現眩暈，眩暈表現沒有特異性，可為位置性，可持續數天甚至數周。2022-4-20185、顱頸交界區畸形v常見Chari畸形、顱底凹陷、齒狀突半脫位等，可出現錐體束損害、小腦癥狀、后組腦神經和高頸髓損害的表現，有時合并眩暈。瓦式呼氣動作有時可誘發眩暈。影像檢查是確診依據，需外科手術治療。2022-4-20196、藥物源性：v卡馬西平能造成可逆性小腦損害v長期應用苯妥英鈉可致小腦變性v長期接觸汞、鉛、砷等重金屬可損害耳蝸、前庭器和小

8、腦v有機溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可損害小腦v急性酒精中毒出現的姿勢不穩和共濟失調是半規管和小腦的可逆行損害結果2022-4-20207、其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩暈（MV）： 確定MV的標準包括：1、中度或重度的發作性前庭癥狀，2、符合國際頭痛分類(HIS)標準的偏頭痛，3、至少2次眩暈發作時出現下列1項偏頭痛癥狀：搏動樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆，4、排除其他病因。 參照偏頭痛的治療或預防措施用藥2022-4-2021癲癇性眩暈：臨床少見，國際分類屬于局灶性癲癇，通常持續數秒或數十秒，發作與姿勢改變無關。 臨床上以眩暈為主或僅僅表現為眩暈的癲癇實屬罕見，眩暈可以是部分性

9、癲癇、特別是顳葉癲癇的先兆癥狀。 診斷建議：1、眩暈發作時腦電圖上相應導聯的異常放電，2、需除外其他原因。 治療建議：按部分性癲癇發作用藥。2022-4-2022頸性眩暈： 目前尚沒有統一標準，傾向于采取排除法。至少應有以下特征：1、頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛，2、頭暈或眩暈多出現在頸部活動后，3、部分患者頸扭轉試驗陽性，4、頸部影像學檢查異常，如頸椎反曲、錐體不穩、椎間盤突出等，5、多有頸部外傷史，6、排除了其他原因。 主要治療措施是糾正不良的頭頸部姿勢，理療和局部封閉。2022-4-2023外傷后眩暈： 頭部外傷后出現的一過性自身旋轉感，有時為持久性的自身不穩感。 常見有：顳骨骨折和內耳貫通傷

10、 迷路震蕩2022-4-2024（二）周圍性眩暈v腦干神經核以下的病變，絕大多數系耳部疾患引起，除眼震和有時可能伴聽力障礙之外，患者沒有相關的神經系統損害的癥狀和體征。v分類：1.無聽力障礙的周圍性眩暈2.伴聽力障礙的周圍性眩暈2022-4-2025無聽力障礙的周圍性眩暈無聽力障礙的周圍性眩暈2022-4-20261、良性發作性位置性眩暈（BPPV）v由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規管所致。8590的異位耳石發生于后半規管，515見于水平半規管。 其特點為： 1、發作性眩暈出現于頭位變動過程中， 2、DIX-Hallpike或Roll test等檢查可同時誘發眩暈和眼震，頭位變動與眩

11、暈發作及眼震之間存在520S的潛伏期，誘發的眩暈和眼震一般持續在1min之內，表現為“由弱漸強再逐漸弱”；患者由臥位坐起時，常出現“反向眼震”。2022-4-20272022-4-2028v診斷依據：1.眩暈發作與頭位變化相關。眩暈一般持續在1min之內，無耳蝸受損癥狀2.沒有神經系統陽性體征。Dix-Hallpike等檢查時，誘發眩暈與眼震。v治療建議：耳石手法復位治療。 2022-4-20292、前庭神經炎(VN)v前庭神經炎：也稱為前庭神經元炎(VN)。是病毒感染前庭神經或前庭神經元的結果。多數患者在病前數天或數周內有上呼吸道感染或腹瀉史。 劇烈的外界旋轉感常持續24小時以上，有時可達數

12、天。伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經反應。眼震電圖描記法(ENG)檢查可見病耳前庭功能低下。2022-4-2030預后：大多在數周后自愈，少見復發，有半數以上患者可在病后1年內出現瞬時不穩感，部分患者日后出現BPPV表現，冷熱試驗異?？赡艹掷m更長時間。2022-4-2031v診斷依據：1.眩暈發作常持續24小時以上，部分患者病前有病毒感染史。2.沒有耳蝸癥狀，除外腦卒中及腦外傷。3.ENG檢查顯示一側前庭功能減退。v治療建議：應用糖皮質激素，嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復訓練。 2022-4-2032其他少見的無聽力障礙的周圍性眩暈：v上半規管裂綜合征v雙側前庭病v家族性前庭病v

13、變壓性眩暈2022-4-2033伴聽力障礙的周圍性眩暈伴聽力障礙的周圍性眩暈2022-4-20341、梅尼埃病v病因未完全明確，病理機制多與內淋巴積水有關。無性別差異，首次發病小于20歲或大于70歲者少見。2022-4-2035v中華醫學會耳鼻喉頭頸外科分會2006年提出該病的診斷標準：1.發作性眩暈2次或2次以上，持續20min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。2.波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨著病情進展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音性聽力損失，可出現重振現象。3.可伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。2022-4-20364.前庭功能檢查：可有自發性眼震和(或

14、)前庭功能異常。5.排除其他疾病引起的眩暈。v臨床早期為間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失；中期除2KHz外，低、高頻率均有聽力損失；晚期為全頻聽力損失達中重度以上，無聽力波動。2022-4-2037v梅尼埃病患者需要限制食鹽攝入，利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管擴張劑等并未證實有效。歐洲一些RCT試驗結果支持倍他司汀治療梅尼埃病的有效性。內科治療失敗后，可考慮慶大霉素鼓室內注射或行內淋巴囊減壓、前庭或迷路切除等手術。治療建議：1.急性期對癥治療，發作期間可限制鈉鹽攝入2.內科治療無效者，可考慮手術2022-4-20382、迷路炎v骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈，一般分為3類迷路炎。1.局限性迷路炎

15、 多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。眩暈多在體位變動、頭部受到震蕩、壓迫耳屛或挖耳道時出現。持續數分鐘到數小時，瘺管試驗多為陽性。聽力損害多為傳導性。2022-4-20392.漿液性迷路炎： 以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是局限性迷路炎未治療的結果。眩暈程度較重、持續時間較長，患者喜臥向患側，瘺管試驗可為陽性。聽力損害常為感音性。3.急性化膿性迷路炎： 化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起；患耳聽力急劇下降，體溫一般不高；但若有發熱、頭痛，需警惕感染向顱內蔓延。急性期癥狀消失后26周進入代償期，眩暈消失，患耳全聾、冷熱刺激試驗無反應。以

16、上3種情況均需在感染控制后及早手術。建議耳鼻喉科治療。2022-4-2040周圍性中樞性眩暈突然發作，性質劇烈，持續時間短，頭部或體位改變眩暈加劇性質較周圍性輕，持續時間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯眼震發作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉，決無垂直向持續時間長，方向為水平、垂直和旋轉。垂直性眼震為前庭神經核損害植物神經嚴重的惡心、嘔吐、出汗植物神經癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗無反應或反應弱冷熱水試驗正常伴隨癥狀聽力障礙腦干、小腦、頂葉體征2022-4-2041（三）精神性眩暈v主要表現為自身不穩感，有時甚至是擔心平衡障礙的恐怖感。患者通常伴有頭腦不清晰感；出現入睡困難、易激惹等焦慮癥狀

17、，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀，可伴多汗、畏寒等表現。問診如能全面，一般可以確診。需要排除器質性病變時，適當的針對性輔助檢查是必要的。2022-4-2042（四）其他全身疾患相關性眩暈v其他全身疾病相關性眩暈也主要表現為自身不穩感，當病變損傷前庭系統時，可引發眩暈。見于：血液病（白血病、貧血等），內分泌疾?。òǖ脱?。甲狀腺功能低下或亢進等），心臟疾病時的射血減少，低血壓性，各種原因造成的體液離子、酸堿紊亂，眼部疾患（眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等）。2022-4-2043常見眩暈發作時的癥候學特點1.發作時間：數秒或數十秒：BPPV、變壓性眩

18、暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈、暈厥前等。數分鐘：TIA、MV、癲癇性眩暈、上半規管裂、變壓性眩暈等。20min以上：梅尼埃病和MV。數天：腦卒中、前庭神經炎和MV等。持續性眩暈：雙側前庭功能低下和精神疾患。2022-4-20442.伴隨癥狀：腦神經或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經瘤、突發性耳聾、迷路炎等。畏光、頭痛或視覺先兆：MV。2022-4-20453.發作的頻率：單次或首次：前庭神經炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發作的MV、首次發作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。復發性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、癲癇性眩暈、聽神經瘤、耳石功能障礙、單側前庭功能低下代償不全。2022-4-2046眩暈的治療v病因治療： 病因明確者應及時采取針對性強的治療措施。如耳石癥患者應根據受累半規管的不同分別以不同的體位法復位；急性椎基底動脈缺血性腦卒中，對起病36小時的合適患者可進行容栓治療等。2022-4-2047v對癥治療： 對于眩暈發作持續數小時或頻繁發作，患者因此出現劇烈的自主神經反應并需要臥床休息者，一般需要應用前庭抑制劑控制癥狀。 目前臨床上常用的前庭抑制劑主要為：抗組胺劑（異丙嗪、苯海拉明等）、抗膽堿能劑（東莨菪堿等）和苯二氮卓類；止吐劑有胃復安和氯丙嗪等。