1、化工生產典型事故案例化工生產典型事故案例安全管理部山西省安澤縣永鑫煤焦化山西省安澤縣永鑫煤焦化有限責任公司有限責任公司4.264.26煤氣爆炸事故煤氣爆炸事故事故概況事故概況 2014年4月18日，該公司由人力企管部牽頭組織生產調度部、機動設備部、技術質量部、倉儲部、安環部、焦化一 廠等單位相關人員進行現場辦公，確定了焦化一廠煉焦車 間停車檢修項目（一是清洗1#、2#焦爐的加減旋塞，二是 檢查和更換兩臺煤氣預熱器后的煤氣管道閥門，三是清理 1#、2#焦爐回爐煤氣主管內的焦油等沉積物，檢修時間計 劃為4小時） 焦化一廠煉焦車間主任李志俊4月22日編制了回爐煤氣 系統檢修作業文件（檢修文件編號：J

2、H1JX-2014-04），并由焦化一廠廠長李長明、生產部部長王雪峰、機動部部長劉明權、安環部部長史國平進行審批，由生產副總牛如平終審。 4 4月月2626日，根據公司和焦化一廠早會工作安排。日，根據公司和焦化一廠早會工作安排。8 8 時時3838分，經請示焦化一廠廠長李長明，公司總調度分，經請示焦化一廠廠長李長明，公司總調度王玉宏同意后，按照預定的檢修方案開始檢修作業王玉宏同意后，按照預定的檢修方案開始檢修作業。首先通知乙班班長郭計紅停止出爐、加熱組組長。首先通知乙班班長郭計紅停止出爐、加熱組組長高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調火工關高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調火工關閉回爐煤

3、氣總管閥門、并通入蒸汽對回爐煤氣管道閉回爐煤氣總管閥門、并通入蒸汽對回爐煤氣管道進行置換。煤氣主管末端放散冒出蒸汽后，在末端進行置換。煤氣主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和放散和2#2#焦爐預熱器上分別取樣進行了爆發實驗，焦爐預熱器上分別取樣進行了爆發實驗，試驗合格后，試驗合格后，9:309:30分左右煉焦車間主任李志俊報告分左右煉焦車間主任李志俊報告李長明廠長煤氣管道置換合格。李長明廠長煤氣管道置換合格。 10:00 10:00左右維修車間在回爐煤氣總管后進行左右維修車間在回爐煤氣總管后進行 了盲板封堵，接著李長明廠長安排煉焦車了盲板封堵，接著李長明廠長安排煉焦車 間主任李志俊分別在煤氣退

4、液管、間主任李志俊分別在煤氣退液管、2#2#焦爐焦爐 煤氣預熱器處、煤氣預熱器處、1#1#和和2#2#焦爐回爐煤氣管道焦爐回爐煤氣管道 末端取樣，進行爆發實驗，李長明廠長同末端取樣，進行爆發實驗，李長明廠長同 時參加了試驗過程，時參加了試驗過程，10:3010:30分左右，爆發實分左右，爆發實 驗合格后，李長明廠長發布了檢修命令。驗合格后，李長明廠長發布了檢修命令。 檢修過程：檢修過程： 煉焦車間主任帶領乙班人員在地下室清洗煉焦車間主任帶領乙班人員在地下室清洗 加減旋塞；焦化一廠生產副廠長張先保在加減旋塞；焦化一廠生產副廠長張先保在 焦爐中部機側通廊組織拆卸了焦爐中部機側通廊組織拆卸了1#1#

5、焦爐回爐焦爐回爐 煤氣短接（直徑煤氣短接（直徑400mm400mm）后，帶領職工李棟）后，帶領職工李棟等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了一會后感覺身體發軟、頭痛，就在推焦道旁一會后感覺身體發軟、頭痛，就在推焦道旁休息了一會，第二次又去清理，清理了一會休息了一會，第二次又去清理，清理了一會感覺頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。感覺頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。 安全環保部安全員張敏拿便攜式可燃氣體檢測儀對安全環保部安全員張敏拿便攜式可燃氣體檢測儀對檢修場所檢測，檢測儀頻繁報警，張敏馬上向調度檢修場所檢測，檢測儀頻繁報警，張敏馬上向調度請示，從甲醇車間

6、調來一臺防爆軸流風機，派爐門請示，從甲醇車間調來一臺防爆軸流風機，派爐門工李根年和杜海清去拉，同時向安環部部長史國平工李根年和杜海清去拉，同時向安環部部長史國平匯報了現場情況，史國平到現場后，安排加熱組的匯報了現場情況，史國平到現場后，安排加熱組的人員離開加熱值班室，到推焦道心值班；焦爐間臺人員離開加熱值班室，到推焦道心值班；焦爐間臺二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近12:0912:09分時，加熱組組長高海燕帶領分時，加熱組組長高海燕帶領3 3名加熱工到交名加熱工到交換機室進行空廢氣交換作業，當換向進行到一半時換機室進行空廢氣交換作業，當換

7、向進行到一半時突然一股熱浪襲來，并伴有一聲巨響，爆炸發生了突然一股熱浪襲來，并伴有一聲巨響，爆炸發生了。 氣體來源：氣體來源： 來源來源1:1:1#1#、2#2#回爐煤氣總管盲板制作及安回爐煤氣總管盲板制作及安 裝不裝不規范。一是回爐煤氣總管直徑規范。一是回爐煤氣總管直徑500mm. 500mm. 法蘭密封法蘭密封面直徑為面直徑為582mm582mm，實際盲板直徑，實際盲板直徑 550mm550mm。盲板中。盲板中心與法蘭中心安裝時未對正，錯位，最大間隙心與法蘭中心安裝時未對正，錯位，最大間隙約約10mm10mm。二是法蘭螺。二是法蘭螺 栓不全或不牢，栓不全或不牢，2020條螺栓條螺栓，6 6

8、條沒上，條沒上，3 3條不牢固。造成大量煤氣從拆卸條不牢固。造成大量煤氣從拆卸的短接處泄漏到機側間臺通廊，并通過門、窗的短接處泄漏到機側間臺通廊，并通過門、窗擴散到交換機室，加熱控制室等空間。擴散到交換機室，加熱控制室等空間。 來源來源2 2：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機側間臺：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機側間臺二層操作平臺，少部分煤氣從平臺伸二層操作平臺，少部分煤氣從平臺伸 縮縫處泄縮縫處泄漏到機側間臺走廊。漏到機側間臺走廊。 煤氣長時間泄漏（煤氣長時間泄漏（10:30-12:0910:30-12:09），），并且拆開并且拆開1#1#焦爐煤氣主管短接后，泄漏量劇增，導致機側焦爐煤氣主管短接后

9、，泄漏量劇增，導致機側間臺走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與間臺走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與空氣混合形成爆炸性氣體。空氣混合形成爆炸性氣體。 進一步的調查分析發現：進一步的調查分析發現： 當時當時2#2#交換機進行空廢交換機進行空廢 氣交換時，因氣交換時，因2#2#機缺電，他機缺電，他們采用手動操作，在搖動手柄時，鐵質銷子反復轉動可能們采用手動操作，在搖動手柄時，鐵質銷子反復轉動可能產生火花，產生火花， 并且換向時間和爆炸時間充分吻合，所以，爆并且換向時間和爆炸時間充分吻合，所以，爆炸炸 事故的根源很可能是換向時鐵質銷子反復轉動摩事故的根源很可能是換向時鐵質銷子反復轉動摩 擦產擦產生

10、的火花生的火花 綜上分析：綜上分析：造成本次煤氣爆炸事故的直接原因為造成本次煤氣爆炸事故的直接原因為 回爐回爐煤氣通過不密封的盲板泄漏到焦爐間臺機側走廊、交換機煤氣通過不密封的盲板泄漏到焦爐間臺機側走廊、交換機室、加熱值班室等空間，與空氣充室、加熱值班室等空間，與空氣充 分混合，達到爆炸極限分混合，達到爆炸極限，遇火源形成爆炸（盲板，遇火源形成爆炸（盲板 制作及安裝不規范是最直接、最制作及安裝不規范是最直接、最根本的原因）根本的原因）間接原因分析：間接原因分析：一是檢修現場指揮存在缺陷，主要表現在現場人員已出現一是檢修現場指揮存在缺陷，主要表現在現場人員已出現 煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測到

11、可燃氣體嚴重超標的煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測到可燃氣體嚴重超標的 情況下，現場指揮未及時將人員撤離，排除事故隱患，這情況下，現場指揮未及時將人員撤離，排除事故隱患，這 是造成本次事故人員傷害較多的一個因素。是造成本次事故人員傷害較多的一個因素。二是檢修現場組織管理混亂，主要表現在為搶時間、趕進二是檢修現場組織管理混亂，主要表現在為搶時間、趕進 度，在有限空間聚集度，在有限空間聚集3030多人進行交叉作業，這是造成本次多人進行交叉作業，這是造成本次 事故人員傷害較多的又一個因素。事故人員傷害較多的又一個因素。三是現場作業人員安全意識淡薄，自我保護能力差，檢修三是現場作業人員安全意識淡薄，自我

12、保護能力差，檢修 中在身體感到不適的情況下，未及時離開危險場所，仍在中在身體感到不適的情況下，未及時離開危險場所，仍在 冒險作業。冒險作業。事故教訓事故教訓 通過上述對此次事故的全面剖析，結合相關規范、標準通過上述對此次事故的全面剖析，結合相關規范、標準要求，我們應從中總結經驗教訓：要求，我們應從中總結經驗教訓：1 1、檢修前的準備一定要充分、檢修前的準備一定要充分 此次檢修對特殊作業（抽堵盲板作業）此次檢修對特殊作業（抽堵盲板作業）風險分析不夠全風險分析不夠全面面，技術要求不夠詳細（盲板材質、尺寸、厚度等），導，技術要求不夠詳細（盲板材質、尺寸、厚度等），導致盲板尺寸偏小為致盲板尺寸偏小為5

13、50mm550mm（法蘭密封面直徑為（法蘭密封面直徑為582mm582mm） 此次檢修作業不規范，特別是此次檢修作業不規范，特別是盲板抽堵作業不規范盲板抽堵作業不規范，盲，盲板中心與法蘭中心沒對正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不板中心與法蘭中心沒對正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不全或不牢，導致煤氣沒有徹底隔絕。全或不牢，導致煤氣沒有徹底隔絕。 此次檢修作業此次檢修作業工藝處理不到位工藝處理不到位，插完盲板后沒有再次進，插完盲板后沒有再次進行置換和分析行置換和分析2 2、發現緊急情況時應及時撤離人員，排除隱患、發現緊急情況時應及時撤離人員，排除隱患 本次檢修中本次檢修中采取的安全措施不當采取的安全措施

14、不當，當發現大量煤，當發現大量煤 氣泄漏后沒有及時撤離人員，排查泄漏根源，而是氣泄漏后沒有及時撤離人員，排查泄漏根源，而是用排風扇進行外排，同時繼續冒險進行作業。用排風扇進行外排，同時繼續冒險進行作業。3 3、每一道檢修工序安全措施的落實必須經專人確認、每一道檢修工序安全措施的落實必須經專人確認 本次檢修中本次檢修中安全措施的落實缺少確認或確認不準安全措施的落實缺少確認或確認不準確確，且缺少確認人的簽字，如盲板封堵作業。，且缺少確認人的簽字，如盲板封堵作業。4 4、檢修前對參加檢修作業的人員必須進行有針對性的安全培訓和教、檢修前對參加檢修作業的人員必須進行有針對性的安全培訓和教育。育。 本次檢

15、修中對檢修人員安全培訓教育記錄為部分內容空白（缺少培本次檢修中對檢修人員安全培訓教育記錄為部分內容空白（缺少培訓時間、培訓組織人、接受培訓人員簽字等）訓時間、培訓組織人、接受培訓人員簽字等）5 5、清理煤氣管道內的焦油雜物時，所用的工具（鐵質）不符合要求、清理煤氣管道內的焦油雜物時，所用的工具（鐵質）不符合要求 建議建議：危險場所（特別是爆炸危險區域）盡量少設或不設值班室或：危險場所（特別是爆炸危險區域）盡量少設或不設值班室或操作室，盡可能的減少人員長時間停留在危險場所。（隨著自動操作室，盡可能的減少人員長時間停留在危險場所。（隨著自動化程度的提高，完全可以實現）化程度的提高，完全可以實現）煤

16、氣管道裝盲板處煤氣管道裝盲板處1 1、生產車間（分廠）應預先繪制盲板位置圖，對盲板進行統一編號，并設專生產車間（分廠）應預先繪制盲板位置圖，對盲板進行統一編號，并設專人統一指揮作業。人統一指揮作業。2 2、應根據管道內介質的性質、溫度、壓力和管道法蘭密封面的口徑等選擇相應根據管道內介質的性質、溫度、壓力和管道法蘭密封面的口徑等選擇相應材料、強度、口徑和符合設計、制造要求的盲板及墊片。高壓盲板使用應材料、強度、口徑和符合設計、制造要求的盲板及墊片。高壓盲板使用前應經超聲波探傷，并符合前應經超聲波探傷，并符合JB/T 450JB/T 450的要求。的要求。3 3、作業單位應按圖進行盲板抽堵作業，并

17、對每個盲板設標牌進行標識，標牌作業單位應按圖進行盲板抽堵作業，并對每個盲板設標牌進行標識，標牌編號應與盲板位置圖上的盲板編號一致。生產車間（分廠）應逐一確認并編號應與盲板位置圖上的盲板編號一致。生產車間（分廠）應逐一確認并做好記錄。做好記錄。4 4、作業時，作業點壓力應降為常壓，并設專人監護。作業時，作業點壓力應降為常壓，并設專人監護。5 5、在有毒介質的管道、設備上進行盲板抽堵作業時，作業人員應按在有毒介質的管道、設備上進行盲板抽堵作業時，作業人員應按GB/T GB/T 1165111651的要求選用防護用具。的要求選用防護用具。盲板抽堵作業安全十條要求盲板抽堵作業安全十條要求6 6、在易燃

18、易爆場所進行盲板抽堵作業時，作業人員應穿防靜電工作在易燃易爆場所進行盲板抽堵作業時，作業人員應穿防靜電工作服、工作鞋，并應使用防爆燈具和防爆工具；距盲板服、工作鞋，并應使用防爆燈具和防爆工具；距盲板抽堵作業地抽堵作業地點點30m30m內內不應有動火作業。不應有動火作業。7 7、在強腐蝕性介質的管道、設備上進行盲板抽堵作業時，作業人員在強腐蝕性介質的管道、設備上進行盲板抽堵作業時，作業人員應采取防止酸堿灼傷的措施。應采取防止酸堿灼傷的措施。8 8、介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業人員應采取防燙措介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業人員應采取防燙措施。施。9 9、不應在同一管道上不應在

19、同一管道上同時進行同時進行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業。兩處及兩處以上的盲板抽堵作業。 1010、盲板抽堵作業結束，由作業單位和生產車間（分廠）專人共同盲板抽堵作業結束，由作業單位和生產車間（分廠）專人共同確認。確認。盲板抽堵作業安全十條要求化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定( (國家安監總局令第國家安監總局令第6464號）號） 一、必須依法設立、證照齊全有效。一、必須依法設立、證照齊全有效。 二、必須建立健全并嚴格落實全員安全生產責任制，嚴格執行領導二、必須建立健全并嚴格落實全員安全生產責任制，嚴格執行領導帶班值班制度。帶班值班制度。 三、必

20、須確保從業人員符合錄用條件并培訓合格，依法持證上崗。三、必須確保從業人員符合錄用條件并培訓合格，依法持證上崗。 四、必須嚴格管控重大危險源，嚴格變更管理，遇險科學施救。四、必須嚴格管控重大危險源，嚴格變更管理，遇險科學施救。 五、必須按照五、必須按照危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則要求要求排查治理隱患。排查治理隱患。 六、嚴禁設備設施帶病運行和未經審批停用報警聯鎖系統。六、嚴禁設備設施帶病運行和未經審批停用報警聯鎖系統。 七、嚴禁可燃和有毒氣體泄漏等報警系統處于非正常狀態。七、嚴禁可燃和有毒氣體泄漏等報警系統處于非正常狀態。 八、嚴禁未經審批進行動火

21、、進入受限空間、高處、吊裝、臨時用八、嚴禁未經審批進行動火、進入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業。電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業。 九、嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業。九、嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業。 十、嚴禁違章作業、脫崗和在崗做與工作無關的事。十、嚴禁違章作業、脫崗和在崗做與工作無關的事。 相關條款相關條款八、嚴禁未經審批進行動火、進入受限空間、高處、吊裝、臨時八、嚴禁未經審批進行動火、進入受限空間、高處、吊裝、臨時 用電、動土、用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業檢維修、盲板抽堵等作業. . 化工企業動火、進入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維化工

22、企業動火、進入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維 修、盲板抽堵等作業均具有很大的風險。嚴格八大作業的安全管理，修、盲板抽堵等作業均具有很大的風險。嚴格八大作業的安全管理， 就是要就是要審查作業過程中風險是否分析全面，確認作業條件是否具備、審查作業過程中風險是否分析全面，確認作業條件是否具備、 安全措施是否安全措施是否足夠并落實，相關人員是否按要求現場確認、簽字。同足夠并落實，相關人員是否按要求現場確認、簽字。同 時，必須加強作業過時，必須加強作業過程監督，作業過程中必須有監護人進行現場監護。作業過程中因審批制度不程監督，作業過程中必須有監護人進行現場監護。作業過程中因審批制度不完善、執

23、行不到位導致的人身傷亡的事故完善、執行不到位導致的人身傷亡的事故 時有發生。時有發生。 例如，例如，20102010年年6 6月月2929日，遼寧省遼陽市中石油遼陽石化分日，遼寧省遼陽市中石油遼陽石化分 公司煉油廠原公司煉油廠原油輸轉站油輸轉站1 1個個3 3萬立方米的原油罐在清罐作業過程中，發萬立方米的原油罐在清罐作業過程中，發 生可燃氣體爆燃事故生可燃氣體爆燃事故，致使罐內作業人員，致使罐內作業人員3 3人死亡、人死亡、7 7人受傷。事故的人受傷。事故的 主要原因之一就是作業現場主要原因之一就是作業現場負責人在沒有監護人員在場的情況下，帶負責人在沒有監護人員在場的情況下，帶 領作業人員進入

24、作業現場作業，同領作業人員進入作業現場作業，同時，在時，在“有限空間作業票有限空間作業票”和和“進入有進入有 限空間作業安全監督卡限空間作業安全監督卡”上的安全措上的安全措施未落實，用閥門代替盲板，就施未落實，用閥門代替盲板，就 簽字確認，使工人在存在較大事故隱患的環簽字確認，使工人在存在較大事故隱患的環境里作業，導致了事故的發生。境里作業，導致了事故的發生。九、嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業九、嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業 違章指揮，往往會造成額外的風險，給作業者帶來傷害，違章指揮，往往會造成額外的風險，給作業者帶來傷害， 違章指揮和強令他人冒險作業是不顧他人安全的惡劣行為，違章指揮和強令

25、他人冒險作業是不顧他人安全的惡劣行為，經常成為事故的誘因。經常成為事故的誘因。 例如，例如，20102010年年7 7月月2828日，江蘇省南京市揚州鴻運建設配套日，江蘇省南京市揚州鴻運建設配套工程有限公司在江蘇省南京市棲工程有限公司在江蘇省南京市棲 霞區邁皋橋街道萬壽村霞區邁皋橋街道萬壽村1515號號的原南京塑料四廠舊址，平整的原南京塑料四廠舊址，平整 拆遷土地過程中，挖掘機挖穿拆遷土地過程中，挖掘機挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏了地下丙烯管道，丙烯泄漏 后遇到明火發生爆燃事故，造成后遇到明火發生爆燃事故，造成2222人死亡、人死亡、120120人住院治療，事故還造成周邊近兩平方公里范人住院治

26、療，事故還造成周邊近兩平方公里范圍內的圍內的30003000多戶居民多戶居民 住房及部分商店玻璃、門窗不同程度受住房及部分商店玻璃、門窗不同程度受損。事故的主要原損。事故的主要原 因之一就是因為現場施工安全管理缺失，因之一就是因為現場施工安全管理缺失，施工隊伍盲目施工，現場作業負責人在明知拆除地塊內有地施工隊伍盲目施工，現場作業負責人在明知拆除地塊內有地下丙烯管道的下丙烯管道的 情況下，不顧危險，違章指揮，野蠻操作，造情況下，不顧危險，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖成管道被挖 穿，從而釀成重大事故。穿，從而釀成重大事故。相關條款相關條款陽城縣瑞興化工有限公司陽城縣瑞興化工有限公司“516”5

27、16”泄漏中毒較大事故泄漏中毒較大事故 2015 2015年年5 5月月1616日日6:276:27，山西省晉城市陽，山西省晉城市陽城縣城縣 瑞興化工有限公司發生硫化氫泄漏中瑞興化工有限公司發生硫化氫泄漏中毒生產安全事故，事故發生地點位于該公司毒生產安全事故，事故發生地點位于該公司二車間南爐組的二車間南爐組的3#3#冷卻池，張家會、田艮會冷卻池，張家會、田艮會違章進入冷卻池中檢修泄漏的冷凝管時中毒違章進入冷卻池中檢修泄漏的冷凝管時中毒死亡，盲目施救中又造成其他死亡，盲目施救中又造成其他6 6人死亡，人死亡，6 6 人受傷，事故直接經濟損失人受傷，事故直接經濟損失538538萬元。萬元。事故經過

28、事故經過 2015 2015年年5 5月月1212日、日、1313日，二車間南爐組的班組日，二車間南爐組的班組 長長郭老旦在計量槽收產品時發現郭老旦在計量槽收產品時發現5#5#計量槽水封計量槽水封 液液位超出正常液位位超出正常液位2-3cm2-3cm，估計冷凝管漏進水。，估計冷凝管漏進水。 5 5月月1414日日6:006:00， 5#5#計量槽中水封液位超出正常計量槽中水封液位超出正常 液位液位3-4cm3-4cm，隨后，郭老旦向張家會進行了匯，隨后，郭老旦向張家會進行了匯 報報，張家會安排郭老旦先把，張家會安排郭老旦先把3#3#冷卻池（從北往冷卻池（從北往 南南第三格）的第三格）的9#9#

29、冷凝管的中心冷卻管（從北往冷凝管的中心冷卻管（從北往 南南數第九根冷凝管）斷開觀察情況；判斷不是數第九根冷凝管）斷開觀察情況；判斷不是 中中心冷卻管漏。心冷卻管漏。 5 5月月1515日日7:007:00，張家會到現場安排田艮會（二車間南，張家會到現場安排田艮會（二車間南 爐組保管）用泵抽爐組保管）用泵抽3#3#冷卻池中的水，冷卻池中的水， 9:409:40，郭老，郭老旦對旦對 部分浸沒在水中的冷凝管進行手摸檢查，從部分浸沒在水中的冷凝管進行手摸檢查，從水池中間水池中間 往西側，對往西側，對9#9#冷凝管檢查到冷凝管檢查到1m1m左右時，左右時，發現在管道底發現在管道底 部有一處小拇指大小的孔

30、洞后，找部有一處小拇指大小的孔洞后，找了一木棍塞住了這了一木棍塞住了這 個孔，但沒有繼續往前檢查，個孔，但沒有繼續往前檢查，郭老旦用水不漏（一種郭老旦用水不漏（一種 高效水泥）堵了該孔洞，高效水泥）堵了該孔洞，隨后用鐵絲把鐵板、塑料皮隨后用鐵絲把鐵板、塑料皮 綁在發現的孔洞上；綁在發現的孔洞上；堵漏后又放水把冷凝管全部淹住；堵漏后又放水把冷凝管全部淹住； 5 5月月1515日日14:3014:30，田艮會給郭老旦打電話說，田艮會給郭老旦打電話說9#9#冷凝管冷凝管泄泄 漏比原來更大；郭老旦讓田艮會給張家會打電漏比原來更大；郭老旦讓田艮會給張家會打電話匯報話匯報 情況或者等明天他上班后再作處理。

31、情況或者等明天他上班后再作處理。 5 5月月1616日日3 3：0000許，各孔反應爐停止了加硫磺，田艮許，各孔反應爐停止了加硫磺，田艮 會安排當班大會安排當班大火工王文會啟動潛水泵把火工王文會啟動潛水泵把3#3#冷卻池中的冷卻池中的 水往外排，準備維修冷凝水往外排，準備維修冷凝管；管； 2015 2015年年5 5月月1616日日5:585:58開始，二車間南爐組接班的崔天開始，二車間南爐組接班的崔天 龍、崔容斌從龍、崔容斌從南至北，依次給各孔反應爐加蘭炭；其南至北，依次給各孔反應爐加蘭炭；其 中發生泄漏的中發生泄漏的9#9#冷凝管對冷凝管對應的第應的第9 9孔爐（從北往南數）在孔爐（從北往

32、南數）在6:036:03加了蘭炭；加了蘭炭； 5 5月月1616日日6:146:14，張家會從反應爐爐頂下來后上到，張家會從反應爐爐頂下來后上到3#3#冷冷 卻池上，開始卻池上，開始查看泄漏冷凝管的情況；當時池內三根查看泄漏冷凝管的情況；當時池內三根 冷凝管完全露出水面；冷凝管完全露出水面； 6:15 6:15，田艮會上到，田艮會上到3#3#冷卻池上，手拿塑料袋和其它堵冷卻池上，手拿塑料袋和其它堵 漏材料準備漏材料準備處理泄漏的冷凝管；處理泄漏的冷凝管；6:21-6:276:21-6:27，在張家會的指揮下，田艮會開始維修泄漏的冷，在張家會的指揮下，田艮會開始維修泄漏的冷 凝管凝管，在此檢修過

33、程中，田艮會在池內發生中毒昏倒，張，在此檢修過程中，田艮會在池內發生中毒昏倒，張 家會呼家會呼救并對田艮會施救，隨即也昏倒在池內；救并對田艮會施救，隨即也昏倒在池內；6:276:27，二車間中爐組準備收產品的吳毓昭（二車間中爐組，二車間中爐組準備收產品的吳毓昭（二車間中爐組 保管保管）聽到張家會的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南）聽到張家會的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南 爐組爐爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭，趕快下去救人；頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭，趕快下去救人；6:296:29，馬寬榮（二車間中爐組大火工）、張正社（二車間，馬寬榮（二車間中爐組大火工）、張正社（二車間 北爐北爐組保管）

34、、崔容斌、崔天龍、楊育紅（二車間中爐組組保管）、崔容斌、崔天龍、楊育紅（二車間中爐組 填料工填料工）、張龍虎（二車間南爐組大火工）、王興社（二）、張龍虎（二車間南爐組大火工）、王興社（二 車間南爐車間南爐組大火工）等人先后跑到冷卻池上，均未佩戴防組大火工）等人先后跑到冷卻池上，均未佩戴防 毒面具；崔毒面具；崔容斌上到池南邊去拉張家會，先到的張正社在容斌上到池南邊去拉張家會，先到的張正社在 池下往上推，池下往上推，后張正社昏倒在池內，崔容斌沒拉住張家會，而自己跌入相后張正社昏倒在池內，崔容斌沒拉住張家會，而自己跌入相鄰南側鄰南側4#4#冷卻池中；冷卻池中； 崔天龍拿塑料袋和編織袋塞住了冷卻池西側

35、邊上崔天龍拿塑料袋和編織袋塞住了冷卻池西側邊上2#2#、5#5#、 6#6#冷凝器尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理冷凝器尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時打管道堵塞時打 開，正常生產必須密閉）；開，正常生產必須密閉）； 掉在南掉在南面面4#4#池里的崔容斌被崔天龍和楊育紅救出；張龍虎池里的崔容斌被崔天龍和楊育紅救出；張龍虎、王興社在池內中毒昏倒；、王興社在池內中毒昏倒； 6:296:33 6:296:33，先后又有李龍虎（二車間中爐組大火，先后又有李龍虎（二車間中爐組大火工）、酒學峰（二車間中爐組大火工）、路滿倉（工）、酒學峰（二車間中爐組大火工）、路滿倉（二車間北爐組二車間北爐組 大火工

36、）、馬寬榮等人到場救援，大火工）、馬寬榮等人到場救援，均未佩戴防毒面具，酒均未佩戴防毒面具，酒 學峰下到池中拉了一下王學峰下到池中拉了一下王興社，但沒拉起，跳到池外后昏興社，但沒拉起，跳到池外后昏 迷；李龍虎在池迷；李龍虎在池內昏倒；內昏倒； 崔天龍又上到池上用鐵鉤拉人時昏倒，崔天龍又上到池上用鐵鉤拉人時昏倒，被人抬到下面工房休息；被人抬到下面工房休息； 6:35-6:48 6:35-6:48，崔天會（一車間保管）、馬向東（一車間大火，崔天會（一車間保管）、馬向東（一車間大火 工工）、邢志兵（一車間大火工）、劉培軍（一車間大火工）、）、邢志兵（一車間大火工）、劉培軍（一車間大火工）、吉春富（一

37、車間大火工）、王公平等先后趕到現場救吉春富（一車間大火工）、王公平等先后趕到現場救 援，沒援，沒有佩戴防毒面具，部分人戴口罩；有佩戴防毒面具，部分人戴口罩； 救援中崔天會從池上掉到池外地上受傷、馬向東在池邊昏救援中崔天會從池上掉到池外地上受傷、馬向東在池邊昏 倒倒后被人救出；王公平、馬寬榮在池內昏倒；王公平、馬后被人救出；王公平、馬寬榮在池內昏倒；王公平、馬 寬榮寬榮、張正社先后被人救出。、張正社先后被人救出。 7:02-7:50 7:02-7:50，二車間元豐社、等十幾名員工參加救援，包括，二車間元豐社、等十幾名員工參加救援，包括 石石臼村的支部書記崔天虎和支委崔革命等人，部分人員戴臼村的支

38、部書記崔天虎和支委崔革命等人，部分人員戴 口罩口罩或毛巾，先后救出了張家會、張龍虎、王興社、李龍或毛巾，先后救出了張家會、張龍虎、王興社、李龍 虎等虎等4 4人，最后救出了田艮會。人，最后救出了田艮會。事故直接原因事故直接原因通過現場勘察、查閱廠內視頻監控記錄、人員通過現場勘察、查閱廠內視頻監控記錄、人員 詢問和技術分析調查確認，公司副經理張家詢問和技術分析調查確認，公司副經理張家會會 未按規定辦理受限空間安全作業證，違未按規定辦理受限空間安全作業證，違章指揮章指揮 并親自帶領田艮會冒險進入泄漏有并親自帶領田艮會冒險進入泄漏有硫化氫的硫化氫的3# 3# 冷卻池違章檢修作業，吸入硫冷卻池違章檢修

39、作業，吸入硫化氫氣體中毒。化氫氣體中毒。 救援人員未佩戴應急個人救援人員未佩戴應急個人防護器材，盲目進入防護器材，盲目進入 3#3#冷卻池內施救，造冷卻池內施救，造成傷亡人員擴大，是該起成傷亡人員擴大，是該起 事故的直接原因事故的直接原因。 1.1.違章指揮、違章作業、冒險施救違章指揮、違章作業、冒險施救（1 1）企業副經理張家會違反）企業副經理張家會違反受限空間作業安全管理制度受限空間作業安全管理制度，未辦理未辦理受限空間安全作業證受限空間安全作業證，違章指揮田艮會，違章指揮田艮會 進入受限進入受限空間（空間（3#3#冷卻池內）進行檢修作業。冷卻池內）進行檢修作業。 堵漏檢修前，張家會沒有安

40、排員工不加蘭炭，而加蘭炭后的堵漏檢修前，張家會沒有安排員工不加蘭炭，而加蘭炭后的3030分鐘內反應爐內產生的硫化氫較多。分鐘內反應爐內產生的硫化氫較多。 由于未認識到受限空間作業的風險，檢修作業前由于未認識到受限空間作業的風險，檢修作業前30 min30 min內，張內，張家會未安排人員對冷卻池內進行氣體采樣分析，更沒有對冷家會未安排人員對冷卻池內進行氣體采樣分析，更沒有對冷卻池內氣相空間部分進行有毒物質濃度檢測，在沒有確認池卻池內氣相空間部分進行有毒物質濃度檢測，在沒有確認池內有毒氣體濃度是否超標的情況下，張家會違章指揮田艮會內有毒氣體濃度是否超標的情況下，張家會違章指揮田艮會進入池內作業。

41、進入池內作業。 在反應爐已經加炭，冷凝管內存在有毒氣體在反應爐已經加炭，冷凝管內存在有毒氣體， 沒有對冷卻池內冷凝管與脫硫器、冷凝沒有對冷卻池內冷凝管與脫硫器、冷凝器連通器連通 的管道采取有效的隔離措施，導致的管道采取有效的隔離措施，導致在作業過程中反應爐中產生的氣體及尾氣管在作業過程中反應爐中產生的氣體及尾氣管道中的氣體仍然可以進入到正在檢修的冷凝道中的氣體仍然可以進入到正在檢修的冷凝管中，以至于有毒氣體漏入池內。進入受限管中，以至于有毒氣體漏入池內。進入受限空間作業前，也未采取有效的通風措施，保空間作業前，也未采取有效的通風措施，保持池內空氣良好流通。作業中也未安排人員持池內空氣良好流通。

42、作業中也未安排人員定時監測池中的硫化氫濃度。定時監測池中的硫化氫濃度。（2 2）檢修作業的田艮會和張家會及后續施救人員）檢修作業的田艮會和張家會及后續施救人員 未未按照規定佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具，也未按照規定佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具，也未拴帶救生繩。拴帶救生繩。 檢修時也未按照規定在冷卻池外備有空氣呼吸器、檢修時也未按照規定在冷卻池外備有空氣呼吸器、消防器材和清水等相應的應急用品。消防器材和清水等相應的應急用品。 救援人員在施救時，部分人員錯誤地采用毛巾或口救援人員在施救時，部分人員錯誤地采用毛巾或口罩防毒，所有人員均沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式罩防毒，所有人員均沒有佩戴空氣呼吸器

43、或隔離式防毒面具等應急器材，又導致施救人員中防毒面具等應急器材，又導致施救人員中6 6人人 急性急性中毒死亡、中毒死亡、6 6人中毒受傷。人中毒受傷。 低濃度硫化氫具有明顯的臭雞蛋味，但濃低濃度硫化氫具有明顯的臭雞蛋味，但濃 度超過度超過100ppm100ppm的硫化氫氣體卻可以讓人失的硫化氫氣體卻可以讓人失 去味閾，而聞不到特殊氣味，人員在池內去味閾，而聞不到特殊氣味，人員在池內 地面站立作業時，呼吸帶（口鼻部分上下地面站立作業時，呼吸帶（口鼻部分上下 30cm30cm）一直位于毒性氣體集聚區中，可導）一直位于毒性氣體集聚區中，可導 致人員發生中毒。致人員發生中毒。 冷卻池中集聚的硫化氫可來

44、源于兩個方面：冷卻池中集聚的硫化氫可來源于兩個方面： （1 1）主要是）主要是3#3#冷卻池內發生泄漏的冷凝管，冷凝冷卻池內發生泄漏的冷凝管，冷凝 管中微正壓管中微正壓的混合氣體可直接泄漏并沉積到池內的混合氣體可直接泄漏并沉積到池內（硫化氫密度為（硫化氫密度為1.54kg/m31.54kg/m3、二氧化碳密度、二氧化碳密度 1.97kg/m31.97kg/m3、二氧化、二氧化硫密度硫密度2.55kg/m32.55kg/m3、一氧化碳、一氧化碳 氣體密度氣體密度1.25kg/m31.25kg/m3）；）； 由于池內是一個半密閉空間，從漏孔中漏出的氣由于池內是一個半密閉空間，從漏孔中漏出的氣 體中

45、，硫化體中，硫化氫、二氧化碳、二氧化硫會向下部水氫、二氧化碳、二氧化硫會向下部水 面和水平方向擴散，隨面和水平方向擴散，隨著泄漏氣體越來越多，則著泄漏氣體越來越多，則 密度較小的氣體逐步被排出池外，密度較小的氣體逐步被排出池外，密度最大的二密度最大的二 氧化硫向下擴散到水面時，易溶到水中形成亞氧化硫向下擴散到水面時，易溶到水中形成亞硫硫 酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氫則會在池酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氫則會在池 內水面內水面上的空間形成有毒氣體集聚。上的空間形成有毒氣體集聚。（2 2）其次是冷卻池西側冷凝器的尾氣排空）其次是冷卻池西側冷凝器的尾氣排空 口口，排空口距離池頂高度約，排空

46、口距離池頂高度約1.66m1.66m，4#4#和和5# 5# 冷冷凝器與實施檢修的冷卻池內壁水平距離凝器與實施檢修的冷卻池內壁水平距離 只只有有0.5m0.5m，排出的混合氣體（成份與冷凝，排出的混合氣體（成份與冷凝 管管內一致）中的部分重氣體可擴散到側下內一致）中的部分重氣體可擴散到側下 方方的冷卻池內，增大池內的硫化氫濃度；的冷卻池內，增大池內的硫化氫濃度；導致事故的間接原因導致事故的間接原因 1. 1.安全培訓教育不到位安全培訓教育不到位 企業未結合實際針對性地開展全員安全知識和設企業未結合實際針對性地開展全員安全知識和設 備檢修作備檢修作業安全規范、受限空間作業安全規范等業安全規范、受

47、限空間作業安全規范等 安全生產規章制度安全生產規章制度培訓，員工安全意識淡薄，安培訓，員工安全意識淡薄，安 全生產制度不能嚴格落實。全生產制度不能嚴格落實。 該公司未按照該公司未按照危險化學品生產單位檢修作業安危險化學品生產單位檢修作業安 全規范全規范（AQ3026-2008AQ3026-2008）和公司的有關規定，）和公司的有關規定， 對作業人員進行有對作業人員進行有關檢修作業的安全規章制度、關檢修作業的安全規章制度、 檢修作業現場和檢修過程中檢修作業現場和檢修過程中存在的危險因素和可存在的危險因素和可 能出現的問題及相應對策、檢修作業能出現的問題及相應對策、檢修作業過程中所使過程中所使 用

48、的個體防護器具的使用方法及使用注意事項用的個體防護器具的使用方法及使用注意事項的培訓。的培訓。2.2.應急管理不到位應急管理不到位 企業應急預案不完善，雖然編制了公司的綜合預企業應急預案不完善，雖然編制了公司的綜合預 案案、火災爆炸專項預案，但是缺少裝置設備有毒、火災爆炸專項預案，但是缺少裝置設備有毒 物物質大量泄漏中毒的現場處置方案；質大量泄漏中毒的現場處置方案； 在日常的廠內應急預案演練中，更多以火災事故在日常的廠內應急預案演練中，更多以火災事故 實實施演練，以使用消防器材為主要演練形式，忽施演練，以使用消防器材為主要演練形式，忽 視視了對泄漏中毒事故應急救援的演練，同時演練了對泄漏中毒事

49、故應急救援的演練，同時演練 后后的分析評價環節也沒有認真剖析預案中存在的的分析評價環節也沒有認真剖析預案中存在的 不不足之處并進行改進完善，使員工缺乏應急救援足之處并進行改進完善，使員工缺乏應急救援 知知識和自救互救的安全技能。識和自救互救的安全技能。防范措施防范措施（一）切實加強受限空間作業安全管理（一）切實加強受限空間作業安全管理, ,化化 工工和危險化學品企業要高度重視受限空間和危險化學品企業要高度重視受限空間 作作業存在的安全風險，加強受限空間作業業存在的安全風險，加強受限空間作業 安安全管理。要嚴格按照全管理。要嚴格按照化工（危險化學化工（危險化學 品品）企業保障生產安全十條規定）企

50、業保障生產安全十條規定（國家（國家 安安全監管總局令第全監管總局令第6464號）和號）和化學品生產化學品生產 單單位特殊作業安全規范位特殊作業安全規范（GB30871GB30871）等）等 相關相關法規和標準的要求，建立健全受限空法規和標準的要求，建立健全受限空 間作間作業管理規章制度。業管理規章制度。 （二）加強應急救援預案的演練，全面識別可能（二）加強應急救援預案的演練，全面識別可能 存存在的各類風險，有針對性地制定現場處置預在的各類風險，有針對性地制定現場處置預 案，案，通過日常培訓和演練，使各車間、工段、班通過日常培訓和演練，使各車間、工段、班 組的組的每一位崗位操作人員都能熟練掌握應

51、急情況每一位崗位操作人員都能熟練掌握應急情況 下處下處置的程序、方法。置的程序、方法。 （三）認真吸取事故教訓，進一步對工藝過程及（三）認真吸取事故教訓，進一步對工藝過程及 檢檢維修過程中可能存在的風險進行識別，細化完維修過程中可能存在的風險進行識別，細化完 善善崗位操作規程、檢修作業規程，完善設備管道崗位操作規程、檢修作業規程，完善設備管道 維維護保養和檢查管理制度，并嚴格按照規定執行。護保養和檢查管理制度，并嚴格按照規定執行。 并加強人員的培訓教育。并加強人員的培訓教育。 （四）加強設施設備的日常檢查、維護和保養，（四）加強設施設備的日常檢查、維護和保養， 確確保設施設備完好在效。保設施設

52、備完好在效。（五）在出現人員遇險時，要做到科學施（五）在出現人員遇險時，要做到科學施 救救，嚴禁未正確佩戴防護用品盲目施救，嚴禁未正確佩戴防護用品盲目施救， 以以免造成更大的人員傷亡。免造成更大的人員傷亡。必須嚴格管控重大危險源，嚴格變更管理，遇必須嚴格管控重大危險源，嚴格變更管理，遇險科學施救（險科學施救（6464號令第四條）號令第四條） 嚴格管控危險化學品重大危險源是有效預防、遏制重特大嚴格管控危險化學品重大危險源是有效預防、遏制重特大 事事故的重要途徑和基礎性、長效性措施。故的重要途徑和基礎性、長效性措施。 危險化學品重大危險源監督管理暫行規定危險化學品重大危險源監督管理暫行規定（國家安

53、全（國家安全 監監管總局令第管總局令第4040號）明確提出了對危險化學品重大危險源號）明確提出了對危險化學品重大危險源 要完要完善監測監控手段和落實安全監督管理責任等要求。由善監測監控手段和落實安全監督管理責任等要求。由 于構成于構成危險化學品重大危險源的危險化學品數量較大，一危險化學品重大危險源的危險化學品數量較大，一 旦發生事旦發生事故，造成的后果和影響十分巨大。故，造成的后果和影響十分巨大。 例如，例如，20082008年年8 8月月2626日，廣西河池市廣維化工股份有限公日，廣西河池市廣維化工股份有限公 司爆司爆炸事故，造成炸事故，造成2121人死亡、人死亡、5959人受傷，廠區附近人

54、受傷，廠區附近3 3公里公里 范圍共范圍共1150011500多名群眾疏散，直接經濟損失多名群眾疏散，直接經濟損失75867586萬元。事萬元。事 后調查發后調查發現，該起事故與罐區重大危險源監控措施不到位現，該起事故與罐區重大危險源監控措施不到位 有直接關系有直接關系，事故儲罐沒有安裝液位、溫度、壓力測量監，事故儲罐沒有安裝液位、溫度、壓力測量監 控儀表和可燃控儀表和可燃氣體泄漏報警儀表。氣體泄漏報警儀表。 在作業遇險時，不能保證自身安全的情況下在作業遇險時，不能保證自身安全的情況下盲目施救，往往會使事故擴大，造成施救者盲目施救，往往會使事故擴大，造成施救者受到受到 傷害甚至死亡。例如，傷害

55、甚至死亡。例如，20122012年年5 5月月2626日日，江蘇，江蘇 省鹽城市大豐躍龍化學有限公司中省鹽城市大豐躍龍化學有限公司中毒事故，導毒事故，導 致致2 2人死亡。事故原因是尾氣吸人死亡。事故原因是尾氣吸收崗位因有毒收崗位因有毒 氣體外逸并在密閉空間積聚氣體外逸并在密閉空間積聚，導致當班操作人，導致當班操作人 員中毒，當班職工在組員中毒，當班職工在組織救援的過程中因防范織救援的過程中因防范 措施不當，盲目施措施不當，盲目施救，致使救，致使3 3名救援人員在施名救援人員在施 救過程中相繼中救過程中相繼中毒。毒。陽煤集團太原化工新材料有限公司陽煤集團太原化工新材料有限公司“818”818”

56、粗苯儲罐爆燃事故粗苯儲罐爆燃事故 2016 2016年年8 8月月1818日日1515時時1313分許（本報告時間分許（本報告時間 已與已與標準時間進行過校準），陽煤集團太標準時間進行過校準），陽煤集團太 原化工新原化工新材料有限公司苯加工分廠罐區裝材料有限公司苯加工分廠罐區裝 置置18101810罐組的罐組的5000m35000m3粗苯儲罐粗苯儲罐(V181011) (V181011) 發生爆燃生產安全事發生爆燃生產安全事故，事故造成該儲罐故，事故造成該儲罐 損毀，相鄰儲罐部分設施損毀，相鄰儲罐部分設施損壞，部分防火損壞，部分防火 隔堤和管道、電纜損毀，爆炸隔堤和管道、電纜損毀，爆炸沖擊波造

57、成沖擊波造成 四周部分建筑物玻璃破損，未造成四周部分建筑物玻璃破損，未造成人員傷人員傷 亡，事故直接經濟損失亡，事故直接經濟損失175.3317175.3317萬元。萬元。 事故發生過程：事故發生過程： 2016 2016年年5 5月底，發現泵房內氮氣分配臺氮氣閥門以及月底，發現泵房內氮氣分配臺氮氣閥門以及進入罐區的氮氣總管線閥門存在泄漏現象。進入罐區的氮氣總管線閥門存在泄漏現象。 2016 2016年年8 8月月1515日，下達維保任務單，要求改裝氮氣分日，下達維保任務單，要求改裝氮氣分配臺和更換氮氣總管閥門。配臺和更換氮氣總管閥門。 當天辦理二級動火證把氮氣分配閥組從泵房內氮氣當天辦理二級

58、動火證把氮氣分配閥組從泵房內氮氣管道上切割下來，切割后的氮氣管道管口未封堵，管道上切割下來，切割后的氮氣管道管口未封堵，與大氣聯通，該氮氣管與大氣聯通，該氮氣管 線和事故儲罐通過氮氣閥組線和事故儲罐通過氮氣閥組（旁路閥開啟）聯通。（旁路閥開啟）聯通。 18 18日，準備在泵房北側氮氣管線（與日，準備在泵房北側氮氣管線（與1515日日 動火切動火切割的為同一條氮氣管線，距離割的為同一條氮氣管線，距離 v181011v181011儲罐儲罐246m246m）上進行電氣焊。）上進行電氣焊。 上午上午1010點，辦二級動火票證過程中，作業點，辦二級動火票證過程中，作業 規程要規程要求的動火管道進行盲板隔

59、斷（工藝求的動火管道進行盲板隔斷（工藝 員認定無需盲員認定無需盲板）、可燃氣體進行分析等板）、可燃氣體進行分析等 所有安全措施均未落所有安全措施均未落實，也未到現場確認，簽批了票證。實，也未到現場確認，簽批了票證。 由于上午公司有外來人員參觀，未進行動由于上午公司有外來人員參觀，未進行動 火作業火作業。1414：3030，檢修作業人員將氮氣分配臺搬到，檢修作業人員將氮氣分配臺搬到 18101810罐組泵房北側，開始安裝分配臺，并罐組泵房北側，開始安裝分配臺，并 用電焊在氮氣管線豎管側焊接了一根支撐用電焊在氮氣管線豎管側焊接了一根支撐 柱。但是動火前還是沒有進行動火分析。柱。但是動火前還是沒有進

60、行動火分析。 苯泵房內的可燃有毒氣體檢測報警儀未投苯泵房內的可燃有毒氣體檢測報警儀未投 入運行。入運行。 15:11-12 15:11-12，在動火現場的焊工切破氮氣管線，在動火現場的焊工切破氮氣管線，點燃了氮氣管道內的粗苯可燃氣體。，點燃了氮氣管道內的粗苯可燃氣體。 15 15：1313，儲罐爆燃，儲罐爆燃事故部分視頻事故部分視頻事故直接原因：事故直接原因： 通過技術分析確認：苯加工分廠通過技術分析確認：苯加工分廠V181011V181011事事故故 儲罐進料后，違反操作規程液位過低，儲罐進料后，違反操作規程液位過低，浮盤長期落底，儲罐內形成爆炸性混合氣體浮盤長期落底，儲罐內形成爆炸性混合氣