1、船舶變更船舶檢驗機構信息溝通表（格式）編號： 第一部分 轉入船舶檢驗機構的信息發往 聯系人 發自 聯系人 一、轉入船舶檢驗機構根據第四條要求填寫下表船舶基本概況原船名： 現船名： 原船舶種類： 總長： 型深： 型寬： 船檢登記號： 申請轉入時間： 提供的資料：1.1 1.2 1.3 船東書面申請（原件）船舶所有權證書光船租賃證書填表人簽名： 轉入船舶檢驗機構公章主任驗船師簽名： 年 月 日 X 適用 不適用船舶變更船舶檢驗機構信息溝通表（格式）編號： 第一部分 轉入船舶檢驗機構的信息發往聯系人發自聯系人一、轉入船舶檢驗機構根據第四條要求填寫下表船舶基本概況原船名： 現船名：原船舶種類： 總長：

2、型深：型寬：船檢登記號：申請轉入時間：提供的資料：1.1 1.2 1.3 船東書面申請（原件）船舶所有權證書光船租賃證書填表人簽名： 轉入船舶檢驗機構公章主任驗船師簽名： 年月日二、轉入船舶檢驗機構根據第八條要求填寫下表船舶基本概況原船名：現船名：原船舶種類：船長：型深：型寬：船舶所有人/光船租賃人船檢登記號：信息溝通表編號：本船舶檢驗機構 年 月 日至 年 月 日在 對該輪實現了 初次檢驗附加檢驗。經檢驗，認為該輪無法滿足現行有效的船舶與海上設施法定檢驗技術規則。本機構做出拒絕船舶轉入的決定，并已通知船東回貴機構重新辦理相關檢驗手續。填表人簽名： 轉入船舶檢驗機構公章主任驗船師簽名： 年 月

3、 日三、轉入船舶檢驗機構根據第十條要求填寫下表船舶基本概況原船名：現船名：原船舶種類：船長：型深：型寬：船舶所有人/光船租賃人船檢登記號：信息溝通表編號：本船舶檢驗機構 年 月 日至 年 月 日在 對該輪實現了初次檢驗附加檢驗。經檢驗，認為該輪滿足現行有效的船舶與海上設施法定檢驗技術規則。本機構于 年 月 日為該輪簽發了船舶檢驗證書。填表人簽名： 轉入船舶檢驗機構公章主任驗船師簽名： 年 月 日 X 適用 不適用第二部分發往 聯系人 發自 聯系人 四、轉出船舶檢驗根據第十四條填寫下表船舶基本概況原船名： 現船名： 原船舶種類： 船長： 型深： 型寬： 船舶所有人/光船租賃人 船檢登記號： 信息

4、溝通表編號： 提供的資料：4.14.24.3 船舶變更船舶檢驗機構信息溝通表船舶檢驗信息備忘錄 編號： 船舶檢驗歷史概況 編號： 4.4 收到船舶變更船舶檢驗機構信息溝通表的時間 填表人簽名： 轉出船舶檢驗機構公章主任驗船師簽名： 年 月 日 X 適用 不適用船舶檢驗備忘錄（格式） 編號： 發往： 聯系人：陳新輝發自： 聯系人： 武 琦船舶的基本資料船檢登記2003N1100120原船名遼丹拖618船長33.80m型寬9.00m 型深 4.00m× 同意變更船舶檢驗關系拖欠檢驗費，同意該變更船舶檢驗關系 拖欠檢驗費，不同意該船變更船舶檢驗關系，并向交通部海事局報告向轉入檢驗機構提供的

5、檢驗信息（第十四條）收到要求提供檢驗信息的時間 2009年 8月 17日1、船舶檢驗機構最近一次實施法定檢驗時間： 2008年1月5日地點：福安2、船舶檢驗機構最近一次實施中間檢驗或換證以及船底外部檢查的情況2.1 實施中間檢驗或換證檢驗的情況中間檢驗 換證檢驗檢驗報告的編號 地點：開始實施檢驗的時間 檢驗完畢的時間2.2 實施船底外部檢查的情況地點：開始實施檢驗的時間 檢驗完畢的時間3、最近一個換證檢驗周期內實施附加檢驗的情況3.1 是否實施過附加檢驗是×否3.2 附加檢驗的情況（如果3.1 選是，則填寫下表）附加檢驗次數檢驗報告編號申請附加檢驗的原因（可另附檢驗報告，此時填寫檢驗

6、報告的編號）1234、最近一次法定檢驗時的遺留項目/備忘項目（第十五條）4.1 是否有遺留項目/備忘項目 是×否4.2 如果4.1選是，則船舶檢驗機構將所有遺留項目/備忘項目清單，出具一份綜合檢驗報告，并填寫 和4.2.2。 綜合檢驗報告的編號： 綜合檢驗報告的聯系人： 5、轉出船舶檢驗機構認為其他應說明的檢驗情況5.1 是否有其他認為應說明的檢驗情況是×否5.2 如果5.1選是，則船舶檢驗機構應出具一份檢驗報告，并填寫 和5.2.2。 檢驗報告的編號： 檢驗報告的聯系人： 填表人簽名： 轉出船舶檢驗機構公章主任驗船師簽名： 2009 年11 月6 日 X 適用 不適用 船舶檢驗歷史情況 編號： 200911000015轉出船舶檢驗機構名稱（蓋章）： 遼寧省船舶檢驗局 填表驗船人員姓名（簽名）： 第一部分 船舶基本數據（本次變更船舶檢驗機構時）船長(m)船寬(m)型深(m)33.89.004.00總噸原船名船檢登記號325遼丹拖6182003N1100120第二部分 船舶建造檢驗、重大改建、進口歷史船舶建造檢驗歷史安裝龍骨日期建造完工日期執行建造檢驗單位2000浙江省船舶檢驗局溫州檢驗處