1、關于剖宮產麻醉的幾點體會關于剖宮產麻醉的幾點體會現在學習的是第一頁，共20頁局麻藥中毒局麻藥中毒概念：局麻藥意外注入血管或者局部吸收過多，導致血漿中藥概念：局麻藥意外注入血管或者局部吸收過多，導致血漿中藥 物溶度升高而引起的全身毒性反應。據報道與硬膜外相物溶度升高而引起的全身毒性反應。據報道與硬膜外相 關的局麻藥中毒發生率關的局麻藥中毒發生率 0.010%0.013%。機制：神經細胞在局麻藥作用下機制：神經細胞在局麻藥作用下, 改變了膜對改變了膜對Na+的通透性的通透性, 阻阻 礙了礙了Na+的快速內流的快速內流, 從而阻滯了神經的傳導功能。從而阻滯了神經的傳導功能。表現：典型癥狀隨著血液濃度

2、的升高而進展，首先表現為煩躁，表現：典型癥狀隨著血液濃度的升高而進展，首先表現為煩躁， 口周麻木以及視聽覺癥狀，繼而進展為肌肉抽搐和全身驚口周麻木以及視聽覺癥狀，繼而進展為肌肉抽搐和全身驚 厥，甚至昏迷，呼吸停止，最終表現為循環衰竭而死亡。厥，甚至昏迷，呼吸停止，最終表現為循環衰竭而死亡。現在學習的是第二頁，共20頁病例：患者，女，30歲，體重84kg，行擇期剖宮產術。入手術室心率90次/min，血壓123/80mmHg。硬膜外麻醉，取L2，3 間隙，向頭置管3cm，過程順利，回抽無血，無腦脊液。給予2%利多卡因試驗量5ml，病人自述雙耳有麻木感，約30秒后消失，未重視，吸氧，5min后測試平

3、面T 10 ，病人心率95次/min，血壓128/85mmHg。繼續注入2%利多卡因10ml，約15秒后病人自述全身麻木，隨即舌頭麻木無法發音，全身顫抖，血壓升為168/100mmHg，心率110次/min，很快意識不清。始終保持自主呼吸，立即面罩吸氧，2min后情況消失，此病人血壓降為135/92mmHg，心率90次/min，血氧99%，意識部分恢復。手術順利，術畢4小時后隨訪，患者意識清楚，應答準確，除腹痛外無其他不適。現在學習的是第三頁，共20頁v 回抽無血（回抽無血（2%假陰性）假陰性）v 回抽無血后局麻藥中毒原因分析：回抽無血后局麻藥中毒原因分析： 血管內注藥：血管內注藥： 回抽負壓

4、大，破損血管閉塞，推藥時血管沖開回抽負壓大，破損血管閉塞，推藥時血管沖開 換間隙給藥時原間隙內血塊活動換間隙給藥時原間隙內血塊活動 導管位置隨時可變，尤其術中體位改變時導管位置隨時可變，尤其術中體位改變時 置管遇阻力，用力置入后導管前端超過損傷的血管置管遇阻力，用力置入后導管前端超過損傷的血管 藥物吸收過快：孕產婦硬膜外靜脈叢血管怒張，藥物吸收快藥物吸收過快：孕產婦硬膜外靜脈叢血管怒張，藥物吸收快現在學習的是第四頁，共20頁體會：堅持回抽+試驗量+追加藥物時分次給藥的原則；術中改變體位或產婦躁動 時應警惕導管移位 試驗量意義重要，目前常規使用1%或2%利多卡因35ml，給藥后應耐心 等待觀察有

5、無局麻藥中毒或全脊麻，試出節段性平面CSEA理論上應該可以降低單純硬膜外麻醉發生局麻藥中毒的風險，但有 導管置入蛛網膜下腔的風險。盡管幾率很低，但若發現不及時，將產生全 脊麻。因此，CSEA 一樣需給試驗量，尤其硬膜外導管留作術后鎮痛時。 一般步驟為：如腰麻平面在T11 以下，硬膜外腔注入2利多卡因3 ml，導 管如在硬膜外腔，平面最多升高兩節段，不致引起血壓明顯波動；如果在 蛛網膜下腔，可引起平面明顯增高但不足以導致膈肌麻痹，這對安全至關 重要。 現在學習的是第五頁，共20頁定義：指妊娠晚期孕婦仰臥時，巨大的子宮壓迫下腔靜脈，引起回心血量驟減，導定義：指妊娠晚期孕婦仰臥時，巨大的子宮壓迫下腔

6、靜脈，引起回心血量驟減，導致心排量下降，血壓下降，當轉為側臥位時，情況可好轉。致心排量下降，血壓下降，當轉為側臥位時，情況可好轉。下腔靜脈被巨大子宮壓迫段的遠端血流，可以通過奇靜脈系，經上腔靜脈回流下腔靜脈被巨大子宮壓迫段的遠端血流，可以通過奇靜脈系，經上腔靜脈回流部分代償，但總回流量仍低，且奇靜脈變異多，對奇靜脈回流代償不好的病人，部分代償，但總回流量仍低，且奇靜脈變異多，對奇靜脈回流代償不好的病人，血壓驟降明顯。血壓驟降明顯。 足月臨產婦在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰臥位時，子宮不僅完全壓迫下腔靜脈，足月臨產婦在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰臥位時，子宮不僅完全壓迫下腔靜脈，也嚴重壓迫腹主動脈，

7、通過類似于主動脈阻斷的機制使手臂的測量血壓升高。由于也嚴重壓迫腹主動脈，通過類似于主動脈阻斷的機制使手臂的測量血壓升高。由于髂內動脈由壓迫點的遠端發出，而子宮動脈屬其分支，因此盡管表面上的血壓升高髂內動脈由壓迫點的遠端發出，而子宮動脈屬其分支，因此盡管表面上的血壓升高而實際上子宮胎盤的灌注減少。妊娠期有而實際上子宮胎盤的灌注減少。妊娠期有15%20%的孕婦發生明顯的髂動脈受壓。麻的孕婦發生明顯的髂動脈受壓。麻醉后收縮壓應至少大于醉后收縮壓應至少大于100mmHg。 現在學習的是第六頁，共20頁現在學習的是第七頁，共20頁癥狀：癥狀： 包括暈厥、呼吸困難、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、不安、胸和腹部包

8、括暈厥、呼吸困難、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、不安、胸和腹部不適或疼痛、肢體麻木、四肢發涼、耳鳴等。胎動可能增加。不適或疼痛、肢體麻木、四肢發涼、耳鳴等。胎動可能增加。 并發癥：并發癥： 胎盤早剝：可能與子宮靜脈壓增高有關。胎盤早剝：可能與子宮靜脈壓增高有關。 羊水栓塞：胎兒取出后，子宮靜脈回流突然加速，可能將羊水栓塞：胎兒取出后，子宮靜脈回流突然加速，可能將 羊水吸入血循環。羊水吸入血循環。 胎兒窘迫：胎心異常，胎糞排出，胎兒窒息。胎兒窘迫：胎心異常，胎糞排出，胎兒窒息。 現在學習的是第八頁，共20頁四川華西醫院某年報告：四川華西醫院某年報告：剖腹產手術剖腹產手術3000例，行硬膜外麻醉例，行硬

9、膜外麻醉,發生發生SHS共共298例，發生率例，發生率9.93% 例數例數 發生發生SHS例數例數 發生率發生率% 占總發生率占總發生率% 急診急診 2100 84 4.00 28.12 擇期擇期 900 214 23.78 71.18 分析原因：分析原因： 擇期：未出現宮縮，子宮血充足，子宮體積和重量均大擇期：未出現宮縮，子宮血充足，子宮體積和重量均大 急診：臨產時交感亢進，血管阻力高，出現宮縮，子宮急診：臨產時交感亢進，血管阻力高，出現宮縮，子宮 血容量減少；血容量減少； 胎頭入盆，宮體上舉，減輕對下腔靜脈的壓迫胎頭入盆，宮體上舉，減輕對下腔靜脈的壓迫 現在學習的是第九頁，共20頁預防：預

10、防：v 術前訪視應了解產婦體位習慣及改變體位后有何反應。文獻報術前訪視應了解產婦體位習慣及改變體位后有何反應。文獻報道多胎妊娠和羊水過多是其獨立危險因素。道多胎妊娠和羊水過多是其獨立危險因素。v 對對SHS高危產婦，可以通過術前適當擴容和應用血管收縮藥預防。高危產婦，可以通過術前適當擴容和應用血管收縮藥預防。v 國內文獻推薦在不影響手術的前提下椎管內麻醉后應常規取左傾國內文獻推薦在不影響手術的前提下椎管內麻醉后應常規取左傾30或右髖墊高或右髖墊高45cm體位。有文獻指出：右髖墊高的效果更體位。有文獻指出：右髖墊高的效果更好。好。美國麻醉醫師學會產科麻醉指南推薦：無論使用哪種麻醉美國麻醉醫師學會

11、產科麻醉指南推薦：無論使用哪種麻醉 技術都應當調整好子宮的位置（通常是左旋）并維持至分娩。技術都應當調整好子宮的位置（通常是左旋）并維持至分娩。現在學習的是第十頁，共20頁v 一旦發生一旦發生SHS，采取下列措施：，采取下列措施： 面罩吸氧面罩吸氧 盡量用手向左推開子宮盡量用手向左推開子宮 經上肢靜脈輸液，加快輸液速度經上肢靜脈輸液，加快輸液速度 使用縮血管藥物使用縮血管藥物 盡早取出胎兒，并做好新生兒搶救工作盡早取出胎兒，并做好新生兒搶救工作 v 發生發生SHS 推開子宮解除壓迫仍是最直接有效的方法，一般可在推開子宮解除壓迫仍是最直接有效的方法，一般可在短時間內緩解，而不需特殊用藥。絕不能單

12、靠擴容和升壓藥來糾短時間內緩解，而不需特殊用藥。絕不能單靠擴容和升壓藥來糾正，以免造成不良后果。正，以免造成不良后果。現在學習的是第十一頁，共20頁【摘要摘要】去氧腎上腺素與麻黃堿對剖宮產術中蛛網膜下腔阻滯期間胎兒及產婦的影響 方法方法方法擇期剖宮產術ASA 級產婦50 例例，隨機分為兩組兩組: 麻黃堿組( E 組，n = 25) 和去氧腎上腺素組( P 組，n = 25) ，分別在局麻藥物注入蛛網蛛網膜下腔后膜下腔后，即刻用微量注射泵泵入研究藥物去氧腎上腺素泵入研究藥物去氧腎上腺素100 g /min 或或麻黃堿麻黃堿3 mg /min，使產婦SBP 維持在基礎水平，并根據每分鐘SBP 調整

13、泵入速度。監測產婦SBP、HR、惡心嘔吐發生率、麻醉阻滯平面、新生兒、惡心嘔吐發生率、麻醉阻滯平面、新生兒Apgar 評分和臍帶動靜脈血血氣分析等評分和臍帶動靜脈血血氣分析等結果結果SBPSBP無明顯差異無明顯差異( P( P0.050.05) ) ，但，但P P 組組HRHR平均值、最低值、最高值均顯平均值、最低值、最高值均顯著低于著低于E E 組組( P( P0 0. .01) P 01) P 組中有組中有1 1 例因例因HR HR 低于低于5050次次/ min/ min且且SBPSBP低于基礎低于基礎值而靜脈推注阿托品值而靜脈推注阿托品0 0. .25 mg25 mg。P P 組胎兒臍

14、帶動脈血組胎兒臍帶動脈血pH pH 值顯著高于值顯著高于E E組組( ( P0.01) ，但兩組胎兒但兩組胎兒1 min和5 minApgar評分均正常評分均正常。術中P P組產婦惡心嘔吐發組產婦惡心嘔吐發生率顯著低于生率顯著低于E E 組組( P0.01).P P 組在蛛網膜下腔注入局麻藥物后組在蛛網膜下腔注入局麻藥物后10min 和15min 阻滯平面明顯低于阻滯平面明顯低于E E 組組( P0.05) 。現在學習的是第十二頁，共20頁分析：分析：v 妊娠末期子宮血管擴張，麻黃堿透過子宮胎盤屏障妊娠末期子宮血管擴張，麻黃堿透過子宮胎盤屏障 ，激動胎兒，激動胎兒 受體，引起胎兒受體，引起胎兒

15、HR 及兒茶酚胺水平及兒茶酚胺水平 ，胎兒無氧糖酵解，胎兒無氧糖酵解，導致臍帶血葡萄糖和乳酸含量導致臍帶血葡萄糖和乳酸含量 ，臍帶動脈血，臍帶動脈血pH 值及堿剩余值及堿剩余的的。 妊娠末期產婦心臟前負荷妊娠末期產婦心臟前負荷，交感張力，交感張力，迷走神經張力，迷走神經張力，且麻黃堿，且麻黃堿有有 受體的激動作用，故迷走反射更容易發生，加重產婦惡心，受體的激動作用，故迷走反射更容易發生，加重產婦惡心，嘔吐。嘔吐。推測去氧腎對產婦下腔靜脈及硬膜外間隙靜脈的收縮作用強于麻黃推測去氧腎對產婦下腔靜脈及硬膜外間隙靜脈的收縮作用強于麻黃堿，能更有效地減輕硬膜外間隙靜脈充盈擴張，增加腰骶部蛛網膜堿，能更有

16、效地減輕硬膜外間隙靜脈充盈擴張，增加腰骶部蛛網膜下腔腦脊液的容量而減少阻滯平面的擴散。下腔腦脊液的容量而減少阻滯平面的擴散。 現在學習的是第十三頁，共20頁麻黃堿麻黃堿VS去氧腎：去氧腎： 作用部位 心血管影響 中樞興奮 維持時間麻黃堿 直接,間接, BP,HR 強 持久去氧腎 直接1 BP,HR 弱 短v 美國產科麻醉指南指出：靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素可以改善美國產科麻醉指南指出：靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素可以改善椎管內麻醉后出現的低血壓，由于產婦幾乎不會發生心動過緩，去椎管內麻醉后出現的低血壓，由于產婦幾乎不會發生心動過緩，去氧腎上腺素可能更合適，其原因在于能夠改善健康產婦胎兒的酸堿

17、氧腎上腺素可能更合適，其原因在于能夠改善健康產婦胎兒的酸堿平衡。平衡。v 麻黃堿加重胎兒酸中毒，正常胎兒可耐受，但已存在缺氧窘迫的胎麻黃堿加重胎兒酸中毒，正常胎兒可耐受，但已存在缺氧窘迫的胎兒應重視。伴有心動過緩的產婦慎用去氧腎。國內藥品說明去氧腎兒應重視。伴有心動過緩的產婦慎用去氧腎。國內藥品說明去氧腎因有胎兒毒性而禁用于妊娠婦女？因有胎兒毒性而禁用于妊娠婦女？現在學習的是第十四頁，共20頁 縮宮素藥理：縮宮素藥理： 多肽類激素，與受體結合發揮作用多肽類激素，與受體結合發揮作用 受體主要分布在乳腺、子宮、卵巢等受體主要分布在乳腺、子宮、卵巢等 孕后期受體密度增加，藥理作用增強孕后期受體密度增

18、加，藥理作用增強 受體全部占據后，增大劑量無作用受體全部占據后，增大劑量無作用 縮宮素心血管作用：縮宮素心血管作用： 直接抑制心臟收縮力、減慢心率作用直接抑制心臟收縮力、減慢心率作用 作用程度與藥物劑量相關作用程度與藥物劑量相關 大劑量時抗利尿作用，可出現低血鈉癥，嚴重者發生水中毒、肺水大劑量時抗利尿作用，可出現低血鈉癥，嚴重者發生水中毒、肺水 腫、驚厥、昏迷、死亡腫、驚厥、昏迷、死亡 麻醉中關注點：縮宮素的用法，用量，用藥時機麻醉中關注點：縮宮素的用法，用量，用藥時機 現在學習的是第十五頁，共20頁目前我院產科用法目前我院產科用法 胎兒娩出胎兒娩出 10u入壺，入壺，10u入入500ml液液

19、 1020u子宮肌內注射子宮肌內注射 效果不佳效果不佳 卡孕栓舌下含服卡孕栓舌下含服 欣母沛肌內注射欣母沛肌內注射爭議：用藥時機爭議：用藥時機 胎頭娩出胎頭娩出VS胎盤娩出胎盤娩出現在學習的是第十六頁，共20頁【摘要】在剖宮產術中應用縮宮素的時機對預防羊水栓塞發生的影響方法 對照組420例剖宮產術于胎兒取出后立即注射胎兒取出后立即注射縮宮素20u，治療組 3696例剖宮產術于取出胎盤和清除宮腔內羊水及積血后取出胎盤和清除宮腔內羊水及積血后再立即注射縮宮素進行比較。結果 治療組治療組的產婦在術中及術后2小時內，寒戰寒戰5例，發生率例，發生率0.13%。其中伴煩躁不安1例，嗆咳1例，嘔吐2例，休克

20、0例，氣急0例，紫紺0例，呼吸困難0例，產后出血2例。5例產婦查血凝四項正常 對照組對照組產婦在術中及術后2小時內發生寒戰寒戰22例，占剖宮產例，占剖宮產例數比例例數比例5.23%，其中伴煩燥不安7例，嗆咳2例，嘔吐8例，休克1例，氣急1例，紫紺0例，呼吸困難0例，產后出血4例。22例產婦血凝四項檢查均正常。所有出現癥狀患者立即 靜脈注射地塞米松20毫克，均癥狀消失，病情控制，未進步發展。治療組治療組與對照組比較兩者之間差異有統計學意義（與對照組比較兩者之間差異有統計學意義（P0.05）。）。分析：胎兒娩出后即刻子宮注射縮宮素，胎盤剝離面血竇開放，殘留宮腔羊水隨著強有分析：胎兒娩出后即刻子宮注射縮宮素，胎盤剝離面血竇開放，殘留宮腔羊水隨著強有力子宮收縮，進入母體血液循環，引起過敏反應，出現羊水栓塞前驅癥狀。如在清除力子宮收縮，進入母體血液循環，引起過敏反應，出現羊水栓塞前驅癥狀。如在清除宮腔內羊水后再使用縮宮素則可減少羊水栓塞發生的機會。宮腔內羊水后再使用縮宮素則可減少羊水栓塞發生的機會。 現在學習的是第十七頁，共20頁體會體會縮宮素用量靜注縮宮素用量靜注30u，肌注，肌注20u，一次最大量，一次最大量60u。文獻推薦有效劑量為靜。文獻推薦有效劑量為靜注單次注單次5u 。靜脈