1、第八章 口腔頜面部腫瘤流行病學(xué)口腔頜面部惡性腫瘤為全身惡性腫瘤的8.2%，口腔頜面部良性腫瘤以牙源性及上皮源性腫瘤多見，口腔頜面部惡性腫瘤以上皮組織來源多見，鱗狀上皮細(xì)胞癌最為常見臨界瘤生物學(xué)行為介于良性與惡性之間，稱為。如唾液腺多形性腺瘤、成釉細(xì)胞瘤原位癌carcinoma in situ癌起初局限于黏膜內(nèi)或表層之中，稱原位癌活體組織檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：從病變部位取一小塊切成片，在顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以確定病變性質(zhì)，腫瘤的類型及分化程度等。手術(shù)的"無瘤"原則保證切除手術(shù)在正常組織內(nèi)進(jìn)行避免切破腫瘤，污染術(shù)區(qū)避免擠壓瘤體，以免播散 應(yīng)行整體切除，不宜分塊挖除對腫瘤外露

2、部分應(yīng)以紗布覆蓋、縫包 表面有潰瘍者，可采用電灼或化學(xué)藥物處理，避免手術(shù)過程中污染種植 縫合前應(yīng)用大量低滲鹽水及化學(xué)藥物作沖洗和濕敷縫合創(chuàng)口時必須更新手套及器械 為了防止腫瘤擴(kuò)散，還可采用電刀對可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，應(yīng)輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物或放射等治療1）細(xì)胞毒素類氮芥HN2、環(huán)磷酰胺CTX2）抗代謝類甲氨蝶呤MTX、氟尿嘧啶5-FU3）抗生素類博萊霉素BLM、阿霉素ADM4）激素類腎上腺皮質(zhì)激素5）植物類長春新堿VCR、長春地辛VDS、羥基喜樹堿、紫杉醇6）其他甲基芐肼、羥基脲、順鉑主要不良反應(yīng)是骨髓抑制，細(xì)胞毒素類最多見；當(dāng)白細(xì)胞降到3×109/L，血

3、小板降到80×109/L時，應(yīng)予停藥并應(yīng)用升白藥物。羥基喜樹堿、環(huán)磷酰胺有時可引起血尿。長春新堿和長春地辛都有神經(jīng)毒性，可引起麻木，疼痛，甚至麻痹性腸梗阻【軟組織囊腫】（1）皮脂腺囊腫（粉瘤）囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物，囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一小色素點(diǎn)，界限清楚，質(zhì)地軟，無壓痛，可以活動?？梢园l(fā)生癌變。（2）皮樣或表皮樣囊腫皮樣囊腫（發(fā)瘤）有皮膚附件，表皮樣囊腫無皮膚附件；多見于兒童及青少年。皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下；表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位。囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜無粘連，觸診時堅(jiān)韌有彈性，似面團(tuán)樣。穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物（3）甲狀舌管囊

4、腫thyroglossal tract cyst甲狀舌管不消失時，由殘余上皮分泌物聚積可形成甲狀舌管囊腫。多見于1-10歲的兒童；囊腫可發(fā)生于頸正中線，自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上下部為最常見。位于舌骨以下的囊腫，舌骨體與囊腫之間可捫得堅(jiān)韌的索條與舌骨體粘連，故可隨吞咽及伸舌等動作而移動；甲狀舌管瘺如長期不治，還可發(fā)生癌變；穿刺可抽出透明、微混濁的黃色稀薄或黏稠性液體；甲狀舌管囊腫應(yīng)與舌異位甲狀腺鑒別。舌異位甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤狀突起，表面紫藍(lán)色，質(zhì)地柔軟，周圍界限清楚?；颊叱Ｓ姓Z言不清，呈典型的“含橄欖”語音；手術(shù)的關(guān)鍵是，除囊腫或瘺管外一般將舌體中分一并切除

5、（4）鰓裂囊腫穿刺時可見黃色或棕色的、清亮的、含或不含膽固醇的液體?？梢詯鹤?。第一鰓裂（發(fā)生于下頜角以上以及腮腺區(qū)）、第二鰓裂（最多見，常位于頸上部，大多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上1/3前緣附近）、第三、四鰓裂（最為罕見，多位于頸根部，鎖骨上區(qū)）【頜骨囊腫】牙源性頜骨囊腫的組織來源和形成機(jī)制（1）根端囊腫：是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出而逐漸形成囊腫。好發(fā)于前牙。（2）始基囊腫：發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性，并有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。好發(fā)于下頜

6、第三磨牙區(qū)及下頜支部（3）含牙囊腫：又稱濾泡囊腫。發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠之間出現(xiàn)液體滲出而形成。好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)以及上頜尖牙區(qū)臨表：生長緩慢，初期無自覺癥狀，若繼續(xù)生長，骨質(zhì)逐漸向周圍膨出，形成面部畸形，發(fā)展，骨質(zhì)變?yōu)闃O薄的骨板，捫診時有乒乓樣的感覺，發(fā)出所謂羊皮紙樣脆裂聲，此時骨板被吸收，產(chǎn)生波動感。骨質(zhì)破壞過多可引起病理性骨折，上頜骨的囊腫可及鼻腔及上頜竇，眼眶受到壓迫，影響視力，產(chǎn)生復(fù)視。若鄰近牙受壓迫，跟周骨質(zhì)吸收，牙可發(fā)生移位松動傾斜。穿刺：草黃色囊液，可見膽固醇結(jié)晶。非牙源性頜骨囊腫（1） 球上頜囊腫發(fā)生于上頜側(cè)切牙與尖牙之間，牙常被排擠而移位（2） 鼻腭

7、囊腫位于切牙管內(nèi)或附近（3） 正中囊腫位于切牙孔之后，腭中縫的任何位置（4） 鼻唇囊腫位于上唇底和鼻前庭內(nèi)?？赡軄碜员菧I管上皮殘余。囊腫在骨質(zhì)表面牙齦瘤不屬于真性腫瘤，首次治療牙齦瘤時，盡量保留能夠保留的牙，并適當(dāng)磨除相應(yīng)的牙槽嵴；如果是復(fù)發(fā)病變，則按傳統(tǒng)觀點(diǎn)處理。牙源性角化囊性瘤：穿刺可見黃白色角蛋白樣物質(zhì)混在其中，X線顯示為清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常見一明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線。成釉細(xì)胞瘤（1）成釉細(xì)胞瘤；多發(fā)生與青壯年，以下合體及下頜角常見，為實(shí)性，可有囊性變，初期生長緩慢，無自覺癥狀，若繼續(xù)生長，骨質(zhì)逐漸向周圍膨出，形成面部畸形，發(fā)展，骨質(zhì)變?yōu)闃O薄的骨板，捫診時有乒乓樣的感

8、覺，發(fā)出所謂羊皮紙樣脆裂聲，此時骨板被吸收，產(chǎn)生波動感。骨質(zhì)破壞過多可引起病理性骨折，上頜骨的囊腫可及鼻腔及上頜竇，眼眶受到壓迫，影響視力，產(chǎn)生復(fù)視。若鄰近牙受壓迫，跟周骨質(zhì)吸收，牙可發(fā)生移位松動傾斜。穿刺出褐色液體；X線表現(xiàn)為多房性，邊緣呈切跡狀，受累牙根呈截斷樣或鋸齒狀吸收。體位移動試驗(yàn)陽性當(dāng)頭低于心臟水平時，病損區(qū)充血膨大；恢復(fù)正常位置后，腫脹隨之縮小，恢復(fù)原狀，此稱為體位移動試驗(yàn)陽性。見于靜脈畸形。牙齦癌下牙齦癌較上齦癌多見。男性多于女性。多為分化較高的鱗狀細(xì)胞癌，以潰瘍型多見。下牙齦癌比上牙齦癌淋巴轉(zhuǎn)移早，下牙齦癌多轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頦下淋巴結(jié)，以后到頸深淋巴結(jié)；上牙齦癌則轉(zhuǎn)移到患側(cè)

9、下頜下及頸深淋巴結(jié)頰粘膜癌多為分化中等的鱗狀細(xì)胞癌，小的頰癌可采用放射治療，對放射治療不敏感以及較大的腫瘤，應(yīng)行外科手術(shù)，術(shù)前可先用化療。對晚期頰癌以侵及頜骨，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行頰、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后洞穿性缺損可待腫瘤控制后施行整復(fù)手術(shù)。也可用皮瓣移植立即整復(fù)。上頜竇癌的臨床特點(diǎn)1）癌腫破壞上頜竇的內(nèi)壁時常出現(xiàn)鼻阻塞、鼻出血、一側(cè)鼻腔分泌物增多、鼻淚管阻塞有流淚現(xiàn)象2）癌腫破壞上頜竇上壁進(jìn)入眼眶時，常可使眼球突出、移位、復(fù)視3）癌腫向上頜竇下壁發(fā)展時，可出現(xiàn)牙齒松動、疼痛、齦頰溝腫脹4）癌腫侵犯到上頜竇前壁，破壞骨質(zhì)后，可使患側(cè)面頰部突起，頰溝消失，甚至皮膚破潰、腫瘤外露；眶下神經(jīng)受累

10、可發(fā)生面頰部感覺遲鈍或麻木5）癌腫破壞上頜竇后壁，可侵入翼腭窩，而引起張口受限5）上頜竇癌常轉(zhuǎn)移至同側(cè)的頜下及頸深上淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。肉瘤發(fā)病年齡較癌為早，病情發(fā)展較快，多呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊，一般較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但常發(fā)生血運(yùn)轉(zhuǎn)移。骨肉瘤（日光放射狀）、尤文肉瘤（洋蔥皮樣）惡性淋巴瘤早期HL的治療以放療為主，晚期多化療；NHL以化療為主，放療為輔，治療效果不如HL漿細(xì)胞肉瘤多見40-70歲，好發(fā)于胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及顱骨。劇烈疼痛為主要癥狀，X線可見受累骨中多個大小不等的圓形溶骨性鑿孔狀缺損。采用化療為主的綜合治療惡性黑色素瘤應(yīng)以綜合序列治療為主。對放療不敏感。推薦下列方案：原發(fā)灶首選冷凍治

11、療化學(xué)治療頸部選擇性或治療性頸清掃免疫治療舌癌的臨床特征、淋巴轉(zhuǎn)移及治療 【臨床特征】：（1）男性多于女性（2）多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背（3）常為潰瘍型或浸潤型。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強(qiáng)，常波及舌肌，致舌運(yùn)動受限?？沙霈F(xiàn)說話、進(jìn)食及吞咽困難（4）晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。如有繼發(fā)感染或侵犯舌根部常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可反射至耳顳部及整個同側(cè)的面部?！玖馨娃D(zhuǎn)移】：（1）舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高，原因是舌體有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機(jī)械運(yùn)動頻繁。（2）轉(zhuǎn)移常在一側(cè)。如果發(fā)生于舌背或越過舌體中線的舌癌可以向?qū)?cè)頸

12、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；位于舌緣的癌多向下頜下及頸深淋巴結(jié)上、中群轉(zhuǎn)移；舌尖部癌可以轉(zhuǎn)移至頦下或直接至頸深中群淋巴結(jié)。舌癌可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般多轉(zhuǎn)移至肺部?！局委煛浚海?）早期舌癌病例，一般主張手術(shù)根治，頸部行I期或II期頸清術(shù)。（2）晚期病例則應(yīng)采取綜合治療方案。主張先行誘導(dǎo)化療，再手術(shù)，術(shù)后放療。（3）對波及口底及下頜骨的舌癌，應(yīng)施行一側(cè)舌、下頜骨及頸淋巴清掃聯(lián)合根治術(shù)。若對側(cè)有轉(zhuǎn)移時，應(yīng)行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。一般主張作選擇性、功能性頸淋巴清掃術(shù)。（4）對于舌尖、舌背及舌前2/3邊緣部分的小而分化良好者，可采取包括部分組織在內(nèi)的局部手術(shù)切除或低溫治療。（5）為恢復(fù)舌的功能，1/2以上的舌缺損均應(yīng)行一期

13、舌再造術(shù)。（6）化療可作為晚期病例手術(shù)前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術(shù)切除。此外，化療也適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。（7）術(shù)后放療針對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例急性化膿性腮腺炎和流行性腮腺炎的鑒別診斷 急性化膿性腮腺炎流行性腮腺炎病因細(xì)菌感染病毒感染好發(fā)人群多見于成人，術(shù)后體弱者515歲少年兒童，有傳染接觸史表現(xiàn)多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，腮腺導(dǎo)管口紅腫、充血、溢膿雙側(cè)同時或先后發(fā)病，腮腺導(dǎo)管口無紅腫，分泌物清亮血象白細(xì)胞總數(shù)升高，中心粒細(xì)胞比例升高白細(xì)胞總數(shù)升高，淋巴細(xì)胞比例升高轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y后，可反復(fù)發(fā)作一次感染終生免疫治療抗生素治療，膿腫形成后切開引流抗病毒治療，不予手術(shù)急性化膿性腮腺炎切開引流的指

14、征是什么？怎樣進(jìn)行切開引流？【指征】：局部有明顯的凹陷性水腫 局部有跳痛并有局限性壓痛點(diǎn)，穿刺抽出膿液 腮腺導(dǎo)管口有膿液排出，全身感染中毒癥狀明顯【方法】：局部浸潤麻醉。耳前及下頜支后緣處從耳屏往下至下頜角作切口，切開皮膚、皮下組織及腮腺咬肌筋膜。膿液積聚于筋膜下者即可得到引流。如無膿液溢出，可用血管鉗插入腮腺實(shí)質(zhì)的膿腔中引流膿液。因常伴有多發(fā)性膿腫，應(yīng)注意向不同方向分離，分開各個腺小葉的膿腔。沖洗后置橡皮引流條，以后每日用生理鹽水沖洗，更換引流條。慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎和阻塞性腮腺炎的鑒別慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎好發(fā)人群5歲左右最為常見大多發(fā)生于中年發(fā)作特點(diǎn)隨年齡增長，發(fā)作次數(shù)減少，癥狀減

15、輕與進(jìn)食有關(guān)導(dǎo)管口膿性或膠凍狀液體混濁的雪花樣或黏稠的蛋清樣液體頰部條索狀導(dǎo)管不可觸及病程較長者可觸及腮腺造影臘腸樣改變末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀擴(kuò)張治療具有自愈性，以增強(qiáng)抵抗力、防止繼發(fā)感染、減少發(fā)作為原則以去除病因?yàn)橹?，如有結(jié)石者先取出結(jié)石，導(dǎo)管口狹窄者，逐步擴(kuò)張導(dǎo)管口涎瘺salivary fistula是指唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面。腮腺是最常見的部位，外傷是最主要的原因。分為腺體瘺和導(dǎo)管瘺。舍格倫綜合征SS是一種自身免疫性疾病，多見于中年以上的女性，患者的主要癥狀有眼干，口干，唾液腺及淚腺腫大，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病。組織病理學(xué)表現(xiàn)：腺實(shí)質(zhì)萎縮、間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤、肌上皮島形成。

16、黏液囊腫分為外滲性黏液囊腫（占80%）、潴留性黏液囊腫（有上皮襯里），好發(fā)于下唇及舌尖腹側(cè)?？稍诔楸M囊液后，向囊腔內(nèi)注入2%碘酊0.2-0.5ml，停留2-3min，再將碘酊抽出，目的是使上皮細(xì)胞失去分泌能力。但最常用的治療方法仍為手術(shù)治療。涎石癥Sialolithiasis是在腺體或?qū)Ч軆?nèi)發(fā)生鈣化團(tuán)塊而引起的一系列病變。多見于下頜下腺，常使唾液排出受阻而繼發(fā)感染。涎石癥多發(fā)生于頜下腺，與下列因素有關(guān)：頜下腺為混合性腺，分泌的唾液富含黏蛋白，較腮腺分泌液黏滯，鈣的含量也高出2倍，鈣鹽容易沉積；頜下腺導(dǎo)管自下向上走行，腺體分泌逆重力方向流動，導(dǎo)管長，在口底后部有一彎曲部，導(dǎo)管全程較曲折，這些解剖

17、結(jié)構(gòu)均使唾液易于淤滯，導(dǎo)致結(jié)石形成。涎石癥的臨床特點(diǎn)及治療 【臨床特點(diǎn)】：進(jìn)食時，腺體腫大，患者自覺脹感及疼痛；有時疼痛劇烈，呈針刺樣，稱為“涎絞痛”。停止進(jìn)食后不久，腺體自行復(fù)原，疼痛亦隨之消失導(dǎo)管口黏膜紅腫，擠壓腺體可見少許膿性分泌物自導(dǎo)管口溢出導(dǎo)管內(nèi)的唾液腺結(jié)石，雙手觸診?？捎|及硬塊，并有壓痛唾液腺結(jié)石阻塞引起腺體繼發(fā)感染，并反復(fù)發(fā)作?！局委煛浚海?）保守治療很小的涎石可用保守治療，囑患者口含蘸有檸檬酸的棉簽或維生素C片，也可進(jìn)食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。（2）取石術(shù)適用于無下頜下腺反復(fù)感染史，腺體尚未纖維化。切開取石術(shù)：適用于能捫及、相當(dāng)于下頜第二磨牙以前部位的涎

18、石內(nèi)鏡取石術(shù)：適用于位于下頜下腺導(dǎo)管、腺門及部分腺內(nèi)導(dǎo)管、體積不大以及多發(fā)性結(jié)石內(nèi)鏡輔助下切開取石術(shù)：適用于導(dǎo)管后段及腺門部的大結(jié)石（3）碎石術(shù)適用于唾液腺內(nèi)鏡下無法取出的大結(jié)石（4）腺體切除術(shù)適用于以上方法無法取出得唾液腺結(jié)石，以及下頜下腺反復(fù)感染或繼發(fā)慢性硬化性下頜下腺炎、腺體萎縮，已失去攝取及分泌功能者，可采用頜下腺切除術(shù)。舌下腺的臨床特點(diǎn)、治療原則【臨床特點(diǎn)】：最常見于青少年，穿刺可見蛋清樣液體單純型：占大多數(shù)。囊腫位于舌下區(qū)，呈淺紫藍(lán)色，捫之柔軟有波動感。常位于口底一側(cè)。較大的囊腫可將舌抬起，狀似“重舌”口外型：又稱潛突型。主要表現(xiàn)為頜下區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不明顯。觸診柔軟，與皮膚

19、無粘連，不可壓縮啞鈴型：為上述兩型的混合，即在中內(nèi)舌下區(qū)及口外頜下區(qū)均可見囊性腫物。【治療】：根治舌下腺囊腫的方法是切除舌下腺唾液腺腫瘤腮腺占80%，小唾液腺腫瘤中，腭腺最常見。腮腺腫瘤中，良性占75%；舌下腺腫瘤中，惡性高達(dá)90%。腮腺腫瘤80%位于淺葉；磨牙后腺腫瘤以黏液樣表皮癌最多見；舌腺腫瘤多位于舌根部，以惡性腫瘤多見。唇腺腫瘤較少見，上唇明顯多于下唇，多為良性腫瘤。腮腺和下頜下腺腫瘤禁忌做活檢，因?yàn)闊o論良惡性腫瘤均有發(fā)生瘤細(xì)胞種植的危險多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)、治療及容易復(fù)發(fā)的原因【臨床表現(xiàn)】：（1）多見于腮腺，其次為下頜下腺，發(fā)生于小唾液腺者以腭部多見，（2）以30-50歲多見，女性多

20、于男性（3）生長緩慢，常無自覺癥狀，病史較長，腫瘤界限清楚，質(zhì)地中等，捫診呈結(jié)節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變，低凹處常較硬，多為實(shí)質(zhì)性組織，一般可活動，但位于硬腭部或下頜后區(qū)可固定而不活動。腫瘤長大后除表現(xiàn)畸形外一般不引起功能障礙。（4）當(dāng)腫瘤突然出現(xiàn)生長加速，并伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時，應(yīng)考慮惡變【治療】：為手術(shù)切除，在腫瘤包膜外正常組織處切除。腮腺淺葉腫瘤較少者，可作部分腮腺切除術(shù)。下頜下腺腫瘤應(yīng)切除下頜下腺?！救菀讖?fù)發(fā)的原因】：1）包膜常不完整，或在包膜中有瘤細(xì)胞，甚至在包膜外的腺體組織中也可有瘤細(xì)胞存在。2）腫瘤的包膜與瘤體之間黏著性較差，容易與瘤體相分離，如采用剜除術(shù)則包膜很容易

21、殘留。手術(shù)中腫瘤破裂往往造成種植性復(fù)發(fā)，種植性復(fù)發(fā)的腫瘤常為多發(fā)性結(jié)節(jié)。沃辛瘤的臨床特點(diǎn)多見于男性，男女比例約為6：1好發(fā)于年齡在4070歲的中老年患者常有吸煙史，其發(fā)病可能與吸煙有關(guān)可有消長史，因沃辛瘤由腫瘤性上皮和大量淋巴樣間質(zhì)組成，淋巴樣間質(zhì)易發(fā)生炎癥反應(yīng)絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下級，可能系該部位分布的淋巴結(jié)較多所致捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟，有時有彈性感腫瘤常呈多發(fā)性術(shù)中可見腫瘤呈紫褐色，剖面可見囊腔，內(nèi)含干酪樣或黏稠液體，易被誤診為結(jié)核或囊腫99mTc核素顯像呈“熱”結(jié)節(jié)，具有特征性。黏液表皮樣癌的臨床表現(xiàn)及治療原則【臨床表現(xiàn)】：（1）女性多于男性（2）多發(fā)生于腮腺，其

22、次是腭部和頜下腺，也可發(fā)生于其他小唾液腺，特別是磨牙后腺（3）高分化者常呈無痛性腫塊，生長緩慢。腫瘤體積大小不等，邊界可清楚或不清楚，質(zhì)地中等偏硬，表面可呈結(jié)節(jié)狀。很少有面癱癥狀，很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行性轉(zhuǎn)移更為少見。（4）低分化者生長較快，可有疼痛，邊界不清，與周圍組織粘連。腮腺腫瘤常累及面神經(jīng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且可出現(xiàn)血行性轉(zhuǎn)移。術(shù)后易于復(fù)發(fā)【治療】：以手術(shù)為主，高分化者應(yīng)盡量保留面神經(jīng)，而低分者宜加用術(shù)后放療。高分化者不必作選擇性頸淋巴清掃術(shù)，低分化者則應(yīng)考慮行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。腺樣囊性癌的臨床特點(diǎn) （1）最常見于腭部小唾液腺及腮腺，發(fā)生于舌下腺的腫瘤，多為腺樣囊性癌（2）腫瘤易沿神經(jīng)

23、擴(kuò)散，常出現(xiàn)神經(jīng)癥狀如疼痛，面癱，舌麻木或舌神經(jīng)麻痹（3）腫瘤浸潤性極強(qiáng)，術(shù)中宜作冰凍切片檢查，以確定周界是否正常（4）腫瘤易侵入血管，造成血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%，轉(zhuǎn)移部位以肺最為多見（5）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，一般不必作選擇性頸淋巴清掃術(shù)（6）腫瘤細(xì)胞可沿著骨髓腔浸潤，常為散在的瘤細(xì)胞團(tuán)，脫鈣不明顯時，在X線片上常為明顯的骨質(zhì)破壞。因此不能依據(jù)有無骨質(zhì)破壞來判斷頜骨被腫瘤侵犯與否（7）單純放療不能達(dá)到根治，但配合術(shù)后放療可明顯降低復(fù)發(fā)率，因此術(shù)后常配合放療（8）除實(shí)性型以外，一般生長緩慢，肺部轉(zhuǎn)移灶也進(jìn)展緩慢，患者可以長期帶瘤生存。因此，即使出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶可以得到根治，仍可考慮行原

24、發(fā)灶手術(shù)治療或組織內(nèi)放療第十章 顳下頜關(guān)節(jié)疾病TMD【病因】：心理社會因素、合因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、關(guān)節(jié)解剖因素、其他 【臨床表現(xiàn)】：下頜運(yùn)動異常（開口度異常，開口型異常，開閉口運(yùn)動出現(xiàn)絞鎖）、疼痛、彈響和雜音（彈響聲，破碎聲，摩擦聲）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的防治原則 （1）以保守治療為主，采用對癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療（2）治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時應(yīng)改進(jìn)全身狀況和患者的精神狀態(tài)，包括積極的心理治療。（3）應(yīng)對患者進(jìn)行醫(yī)療知識教育，以便病員進(jìn)行自我治療，自我保護(hù)關(guān)節(jié)，改變不良生活行為，如不控制的打哈欠；一口咬半個蘋果等（4）遵循一個合理的，合乎邏輯的治療程序。（5）治療程序應(yīng)

25、先用可逆性保守治療，如服藥，理療，封閉和合墊等；然后用不可逆性保守治療，如調(diào)牙合，正畸治療等；最后選用關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)治療。TMD的臨床分類、分型和治療要點(diǎn)咀嚼肌紊亂疾病類（1）翼外肌功能亢進(jìn)主要癥狀是彈響和開口過大呈半脫位。開口型在開口末偏向健側(cè)治療主要是調(diào)整翼外肌功能，可用利多卡因做封閉（2）翼外肌痙攣疼痛和開口受限，無彈響，開口時下頜偏向患側(cè)（3）咀嚼肌群痙攣可見不自主肌肉抽搐、肌痛和嚴(yán)重的開口受限（4）肌筋膜痛主要是局限性持久性鈍痛關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類（1）可復(fù)性盤前移位主要癥狀為開閉口彈響，關(guān)節(jié)前間隙變寬，后間隙變窄（2）不可復(fù)性盤前移位有典型的關(guān)節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關(guān)節(jié)絞鎖史

26、。進(jìn)而彈響消失，開口受限，開口時下頜偏向患側(cè)。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。測被動開口度時，開口度不能增大。X線平片見關(guān)節(jié)前間隙增寬，造影片可證實(shí)為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位。（3）關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛可行硬化劑注射炎性疾病骨關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)運(yùn)動時可有連續(xù)的摩擦音或多聲的破碎音顳下頜關(guān)節(jié)脫位dislocation of condyle髁突脫出關(guān)節(jié)窩之外，超越了關(guān)節(jié)運(yùn)動的正常限度，以至不能自行復(fù)回到原位者，稱為。臨床上以急性前脫位最常見。急性前脫位的臨床表現(xiàn)及與下頜骨髁頸骨折的鑒別【臨床表現(xiàn)】：雙側(cè)患者呈開口狀，不能閉口，唾液外流，言語不清，咀嚼和吞咽均有困難；檢查時可見前牙呈開合反合，僅在磨牙區(qū)有部分牙接觸；下頜前伸

27、，兩頰變平，因此臉形相應(yīng)變長耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突X線片可見髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。單側(cè)上述癥狀顯示在患側(cè)，中線偏向健側(cè)，健側(cè)后牙呈反合【與髁頸骨折鑒別】：后者單側(cè)骨折時中線偏向患側(cè)、髁突頸部有明顯壓痛和皮下血腫、X線檢查可見髁突向前內(nèi)移位，但仍可留在關(guān)節(jié)窩內(nèi)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直ankylosis of temporomandibular joint因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長期開口困難或完全不能開口者，稱為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。臨床上可分為兩類：第一類是由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連，稱為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直；第二類是病變發(fā)生在關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚，黏膜或深層組織，稱為

28、頜間攣縮或關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直多見于15歲以前的兒童。關(guān)節(jié)損傷是最常見的病因【臨床表現(xiàn)】：（1）進(jìn)行性開口困難或完全不能開口（2）面下部發(fā)育障礙畸形：表現(xiàn)為面容兩側(cè)不對稱，頦部偏向患側(cè)。患側(cè)下頜體、下頜支短小，相應(yīng)面部反而豐滿；健側(cè)下頜由于發(fā)育正常，相應(yīng)面部反而扁平、狹長。雙側(cè)強(qiáng)直者，表現(xiàn)為下頜后縮、上頜前突，形成小頜畸形（3）合關(guān)系錯亂：下頜磨牙常舌傾，下頜切牙向唇側(cè)傾斜呈扇形分離（4）髁突活動減小或消失（5）X線檢查：纖維性強(qiáng)直表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)窩及髁突骨密質(zhì)有不規(guī)則破壞。骨性強(qiáng)直表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙消失，髁突和關(guān)節(jié)窩融合成很大的致密團(tuán)塊，呈骨球狀?！局委煛浚瑚镣磺谐g(shù)（纖維性強(qiáng)直）和顳

29、下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)外強(qiáng)直【臨床表現(xiàn)】：（1）開口困難（2）口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形（3）髁突活動減小或消失（4）X線檢查：關(guān)節(jié)部正常，上頜與下頜支間隙可以變窄，密度增高【治療】：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頜間粘連的骨質(zhì)，恢復(fù)開口度顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的鑒別 關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：是由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：是病變發(fā)生在關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚，黏膜或深層組織關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直病史化膿性炎癥病史，損傷史等口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒傷以及放射治療史等頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴(yán)重畸形（成年后患病不顯）畸形較輕（成年后患病無影響）合關(guān)系嚴(yán)重錯亂（成年

30、后患病不明顯）輕度錯亂（成年后患病無影響）X線征纖維性強(qiáng)直表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)窩及髁突骨密質(zhì)有不規(guī)則破壞。骨性強(qiáng)直表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙消失，髁突和關(guān)節(jié)窩融合成很大的致密團(tuán)塊，呈骨球狀。關(guān)節(jié)部正常，上頜與下頜之間間隙可以變窄，密度增高顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的手術(shù)原則 （1）截開的部位一是在髁突頸部截開形成假關(guān)節(jié)，這種手術(shù)使用于骨粘連范圍小且局限于髁突，下頜切跡尚存在的病例；另一種是在下頜切跡以下，下頜孔以上的部位截開，這種手術(shù)適用于骨粘連區(qū)極為廣泛，無法在下頜孔以上部位截開時（2）骨斷面的處理應(yīng)作適當(dāng)?shù)男拚?，使之形成一個體積較小的圓形骨突，形成點(diǎn)與面得接觸，不但有利于下頜運(yùn)動，也可減少再次骨性愈合的機(jī)會

31、（3）保持截開的間隙截開間隙應(yīng)保持在0.51cm之間，利用間隙插入各種組織或生物材料，常用的有游離的大腿闊筋膜、帶蒂顳筋膜、游離真皮脂肪、以及去骨膜的肋軟骨（4）雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的處理最好一次手術(shù)，先做較困難的一側(cè)，若必須兩次手術(shù)，相隔時間亦不超過兩周，以免第一次手術(shù)后發(fā)生瘢痕攣縮。（5）手術(shù)年齡目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)影響顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直復(fù)發(fā)的因素（1）年齡因素兒童手術(shù)者較成人復(fù)發(fā)率高（2）病因由于感染致病的復(fù)發(fā)率高（3）切骨的多少切骨越多，則兩斷端接觸機(jī)會愈小，復(fù)發(fā)的可能性也少（4）插補(bǔ)物的作用假關(guān)節(jié)間隙填入各種組織或代用品比不填入者發(fā)生率低（5）骨膜對復(fù)發(fā)的作用關(guān)節(jié)成形術(shù)后，可刺激骨膜下的成骨細(xì)胞

32、活躍，容易形成新骨導(dǎo)致復(fù)發(fā)（6）術(shù)后開口練習(xí)可以促進(jìn)假關(guān)節(jié)形成，對防止復(fù)發(fā)有一定的意義。一般術(shù)后7-10d（7）關(guān)節(jié)強(qiáng)直程度和手術(shù)操作貝爾麻痹Bell palsy是臨床上常見病因不明的急性單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹，有部分或完全性面癱，兩側(cè)面部均可發(fā)生，并有自限性。貝爾麻痹的臨床表現(xiàn)和治療【臨床表現(xiàn)】：（1）額紋消失，不能蹙眉 （顳支）（2）貝爾征：上下眼瞼不能閉合，瞼裂擴(kuò)大，閉合不全，露出結(jié)膜。用力閉眼時，眼球轉(zhuǎn)向外上方，此稱貝爾征。由于不能閉眼，故易患結(jié)膜炎 （顴支）（3）鼻唇溝變淺或消失，不能緊密閉口，飲水漏水、不能鼓腮、吹氣 （頰支）（4）患側(cè)口角下垂，健側(cè)口角向上歪斜 （下頜緣支）（5）面

33、癱的癥狀還取決于損害的部位莖乳孔以外面癱鼓索與鐙骨肌神經(jīng)節(jié)之間面癱+味覺喪失+唾液腺分泌障礙鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間面癱+味覺喪失+唾液腺分泌障礙+聽覺改變膝狀神經(jīng)節(jié)面癱+味覺喪失+唾液腺分泌障礙+聽覺改變+淚腺分泌障礙腦橋與膝狀神經(jīng)節(jié)之間除面癱外，感覺與分泌功能障礙一般均較輕核性損害面癱+輕度感覺與分泌障礙【治療】：（1）急性期起病1-2周內(nèi)為急性期。此階段治療原則主要是控制組織水腫，改善局部血液循環(huán)減少神經(jīng)受壓。此期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒治療效果最佳。此期不宜應(yīng)用強(qiáng)烈針刺、電針等治療，以免導(dǎo)致繼發(fā)性面肌痙攣（2）恢復(fù)期第2周至1-2年為恢復(fù)期。此期的治療主要是盡快使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)和加強(qiáng)肌

34、收縮（3）后遺癥期2年后面癱仍不能恢復(fù)者可按永久性面神經(jīng)麻痹處理面神經(jīng)麻痹facial paralysis是部分或完全喪失面神經(jīng)功能，主要表現(xiàn)為面部表情肌群運(yùn)動障礙，也稱為面癱中樞性面癱病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層之間，臨床特點(diǎn)為病變對側(cè)瞼裂以下的表情肌癱瘓常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓無味覺和唾液分泌障礙周圍性面癱面神經(jīng)運(yùn)動纖維發(fā)生病變所造成的面癱，臨床特點(diǎn)為病變側(cè)全部表情肌癱瘓（但提上瞼肌除外，因該肌受動眼神經(jīng)支配）可伴有聽覺改變、舌前2/3味覺減退、以及唾液分泌障礙第十一章 頜面部神經(jīng)疾患三叉神經(jīng)痛TN指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、針刺樣、電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，疼痛呈周期性

35、發(fā)作，間歇期無癥狀。疼痛可由于口腔和顏面的任何刺激引起，以中老年人多見，多數(shù)為單側(cè)。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)的主要病理變化。扳機(jī)點(diǎn)是指三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。疼痛先從"扳機(jī)點(diǎn)"開始，然后迅速擴(kuò)散至整個神經(jīng)分支。"扳機(jī)點(diǎn)"可能是一個，但也可能為兩個以上，一般取決于罹患分支的數(shù)目?！九R床表現(xiàn)】：最主要的癥狀是疼痛1）部位：三叉神經(jīng)分布區(qū)域2）性質(zhì)：陣發(fā)性、針刺樣、電擊樣劇烈疼痛；自發(fā)或誘發(fā)，存在扳機(jī)點(diǎn)3）持續(xù)時間：數(shù)秒或1-2分鐘4）發(fā)作特點(diǎn)： 發(fā)作多在白天；發(fā)作之間稱間歇期，無任何疼痛癥狀；疼痛發(fā)作時患者為減輕疼痛而做出各種特殊動作：如用力揉搓痛處，一連串迅速的咀嚼動作；發(fā)作時還常常伴有顏面表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側(cè)；有時還可出現(xiàn)痛區(qū)潮紅，結(jié)膜充血，流淚、出汗、流涎以及患側(cè)鼻腔黏液增多等癥狀，稱為痛性抽搐；不少患者有拔牙史； 面部感覺功能正常【定分支檢查】拂、觸、壓、揉；【診斷性封閉】第一支痛時，應(yīng)封閉眶上孔及其周圍；第二支痛時，可根據(jù)疼痛部位選擇性地注入眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)或圓孔；第三支痛時則應(yīng)作頦孔、下牙槽神經(jīng)孔或卵圓孔