1、第八章 口腔頜面部腫瘤流行病學口腔頜面部惡性腫瘤為全身惡性腫瘤的8.2%，口腔頜面部良性腫瘤以牙源性及上皮源性腫瘤多見，口腔頜面部惡性腫瘤以上皮組織來源多見，鱗狀上皮細胞癌最為常見臨界瘤生物學行為介于良性與惡性之間，稱為。如唾液腺多形性腺瘤、成釉細胞瘤原位癌carcinoma in situ癌起初局限于黏膜內或表層之中，稱原位癌活體組織檢查（金標準）：從病變部位取一小塊切成片，在顯微鏡下觀察細胞的形態和結構，以確定病變性質，腫瘤的類型及分化程度等。手術的"無瘤"原則保證切除手術在正常組織內進行避免切破腫瘤，污染術區避免擠壓瘤體，以免播散 應行整體切除，不宜分塊挖除對腫瘤外露

2、部分應以紗布覆蓋、縫包 表面有潰瘍者，可采用電灼或化學藥物處理，避免手術過程中污染種植 縫合前應用大量低滲鹽水及化學藥物作沖洗和濕敷縫合創口時必須更新手套及器械 為了防止腫瘤擴散，還可采用電刀對可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，應輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物或放射等治療1）細胞毒素類氮芥HN2、環磷酰胺CTX2）抗代謝類甲氨蝶呤MTX、氟尿嘧啶5-FU3）抗生素類博萊霉素BLM、阿霉素ADM4）激素類腎上腺皮質激素5）植物類長春新堿VCR、長春地辛VDS、羥基喜樹堿、紫杉醇6）其他甲基芐肼、羥基脲、順鉑主要不良反應是骨髓抑制，細胞毒素類最多見；當白細胞降到3×109/L，血

3、小板降到80×109/L時，應予停藥并應用升白藥物。羥基喜樹堿、環磷酰胺有時可引起血尿。長春新堿和長春地辛都有神經毒性，可引起麻木，疼痛，甚至麻痹性腸梗阻【軟組織囊腫】（1）皮脂腺囊腫（粉瘤）囊內為白色凝乳狀皮脂腺分泌物，囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一小色素點，界限清楚，質地軟，無壓痛，可以活動。可以發生癌變。（2）皮樣或表皮樣囊腫皮樣囊腫（發瘤）有皮膚附件，表皮樣囊腫無皮膚附件；多見于兒童及青少年。皮樣囊腫好發于口底、頦下；表皮樣囊腫好發于眼瞼、額、鼻、眶外側、耳下等部位。囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜無粘連，觸診時堅韌有彈性，似面團樣。穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物（3）甲狀舌管囊

4、腫thyroglossal tract cyst甲狀舌管不消失時，由殘余上皮分泌物聚積可形成甲狀舌管囊腫。多見于1-10歲的兒童；囊腫可發生于頸正中線，自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上下部為最常見。位于舌骨以下的囊腫，舌骨體與囊腫之間可捫得堅韌的索條與舌骨體粘連，故可隨吞咽及伸舌等動作而移動；甲狀舌管瘺如長期不治，還可發生癌變；穿刺可抽出透明、微混濁的黃色稀薄或黏稠性液體；甲狀舌管囊腫應與舌異位甲狀腺鑒別。舌異位甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤狀突起，表面紫藍色，質地柔軟，周圍界限清楚。患者常有語言不清，呈典型的“含橄欖”語音；手術的關鍵是，除囊腫或瘺管外一般將舌體中分一并切除

5、（4）鰓裂囊腫穿刺時可見黃色或棕色的、清亮的、含或不含膽固醇的液體。可以惡變。第一鰓裂（發生于下頜角以上以及腮腺區）、第二鰓裂（最多見，常位于頸上部，大多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上1/3前緣附近）、第三、四鰓裂（最為罕見，多位于頸根部，鎖骨上區）【頜骨囊腫】牙源性頜骨囊腫的組織來源和形成機制（1）根端囊腫：是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內的上皮殘余增生。增生的上皮團中央發生變性與液化，周圍組織液不斷滲出而逐漸形成囊腫。好發于前牙。（2）始基囊腫：發生于成釉器發育的早期，牙釉質和牙本質形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星網狀層發生變性，并有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。好發于下頜

6、第三磨牙區及下頜支部（3）含牙囊腫：又稱濾泡囊腫。發生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠之間出現液體滲出而形成。好發于下頜第三磨牙區以及上頜尖牙區臨表：生長緩慢，初期無自覺癥狀，若繼續生長，骨質逐漸向周圍膨出，形成面部畸形，發展，骨質變為極薄的骨板，捫診時有乒乓樣的感覺，發出所謂羊皮紙樣脆裂聲，此時骨板被吸收，產生波動感。骨質破壞過多可引起病理性骨折，上頜骨的囊腫可及鼻腔及上頜竇，眼眶受到壓迫，影響視力，產生復視。若鄰近牙受壓迫，跟周骨質吸收，牙可發生移位松動傾斜。穿刺：草黃色囊液，可見膽固醇結晶。非牙源性頜骨囊腫（1） 球上頜囊腫發生于上頜側切牙與尖牙之間，牙常被排擠而移位（2） 鼻腭

7、囊腫位于切牙管內或附近（3） 正中囊腫位于切牙孔之后，腭中縫的任何位置（4） 鼻唇囊腫位于上唇底和鼻前庭內。可能來自鼻淚管上皮殘余。囊腫在骨質表面牙齦瘤不屬于真性腫瘤，首次治療牙齦瘤時，盡量保留能夠保留的牙，并適當磨除相應的牙槽嵴；如果是復發病變，則按傳統觀點處理。牙源性角化囊性瘤：穿刺可見黃白色角蛋白樣物質混在其中，X線顯示為清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常見一明顯白色骨質反應線。成釉細胞瘤（1）成釉細胞瘤；多發生與青壯年，以下合體及下頜角常見，為實性，可有囊性變，初期生長緩慢，無自覺癥狀，若繼續生長，骨質逐漸向周圍膨出，形成面部畸形，發展，骨質變為極薄的骨板，捫診時有乒乓樣的感

8、覺，發出所謂羊皮紙樣脆裂聲，此時骨板被吸收，產生波動感。骨質破壞過多可引起病理性骨折，上頜骨的囊腫可及鼻腔及上頜竇，眼眶受到壓迫，影響視力，產生復視。若鄰近牙受壓迫，跟周骨質吸收，牙可發生移位松動傾斜。穿刺出褐色液體；X線表現為多房性，邊緣呈切跡狀，受累牙根呈截斷樣或鋸齒狀吸收。體位移動試驗陽性當頭低于心臟水平時，病損區充血膨大；恢復正常位置后，腫脹隨之縮小，恢復原狀，此稱為體位移動試驗陽性。見于靜脈畸形。牙齦癌下牙齦癌較上齦癌多見。男性多于女性。多為分化較高的鱗狀細胞癌，以潰瘍型多見。下牙齦癌比上牙齦癌淋巴轉移早，下牙齦癌多轉移至患側下頜下及頦下淋巴結，以后到頸深淋巴結；上牙齦癌則轉移到患側

9、下頜下及頸深淋巴結頰粘膜癌多為分化中等的鱗狀細胞癌，小的頰癌可采用放射治療，對放射治療不敏感以及較大的腫瘤，應行外科手術，術前可先用化療。對晚期頰癌以侵及頜骨，并有淋巴結轉移時，可行頰、頜、頸聯合根治術，術后洞穿性缺損可待腫瘤控制后施行整復手術。也可用皮瓣移植立即整復。上頜竇癌的臨床特點1）癌腫破壞上頜竇的內壁時常出現鼻阻塞、鼻出血、一側鼻腔分泌物增多、鼻淚管阻塞有流淚現象2）癌腫破壞上頜竇上壁進入眼眶時，常可使眼球突出、移位、復視3）癌腫向上頜竇下壁發展時，可出現牙齒松動、疼痛、齦頰溝腫脹4）癌腫侵犯到上頜竇前壁，破壞骨質后，可使患側面頰部突起，頰溝消失，甚至皮膚破潰、腫瘤外露；眶下神經受累

10、可發生面頰部感覺遲鈍或麻木5）癌腫破壞上頜竇后壁，可侵入翼腭窩，而引起張口受限5）上頜竇癌常轉移至同側的頜下及頸深上淋巴結，遠處轉移少見。肉瘤發病年齡較癌為早，病情發展較快，多呈現實質性腫塊，一般較少淋巴結轉移，但常發生血運轉移。骨肉瘤（日光放射狀）、尤文肉瘤（洋蔥皮樣）惡性淋巴瘤早期HL的治療以放療為主，晚期多化療；NHL以化療為主，放療為輔，治療效果不如HL漿細胞肉瘤多見40-70歲，好發于胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及顱骨。劇烈疼痛為主要癥狀，X線可見受累骨中多個大小不等的圓形溶骨性鑿孔狀缺損。采用化療為主的綜合治療惡性黑色素瘤應以綜合序列治療為主。對放療不敏感。推薦下列方案：原發灶首選冷凍治

11、療化學治療頸部選擇性或治療性頸清掃免疫治療舌癌的臨床特征、淋巴轉移及治療 【臨床特征】：（1）男性多于女性（2）多發生于舌緣，其次為舌尖、舌背（3）常為潰瘍型或浸潤型。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強，常波及舌肌，致舌運動受限。可出現說話、進食及吞咽困難（4）晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；向后發展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。如有繼發感染或侵犯舌根部常發生劇烈疼痛，疼痛可反射至耳顳部及整個同側的面部。【淋巴轉移】：（1）舌癌常發生早期頸淋巴結轉移，且轉移率較高，原因是舌體有豐富的淋巴管和血液循環，加以舌的機械運動頻繁。（2）轉移常在一側。如果發生于舌背或越過舌體中線的舌癌可以向對側頸

12、淋巴結轉移；位于舌緣的癌多向下頜下及頸深淋巴結上、中群轉移；舌尖部癌可以轉移至頦下或直接至頸深中群淋巴結。舌癌可以發生遠處轉移，一般多轉移至肺部。【治療】：（1）早期舌癌病例，一般主張手術根治，頸部行I期或II期頸清術。（2）晚期病例則應采取綜合治療方案。主張先行誘導化療，再手術，術后放療。（3）對波及口底及下頜骨的舌癌，應施行一側舌、下頜骨及頸淋巴清掃聯合根治術。若對側有轉移時，應行雙側頸淋巴清掃術。一般主張作選擇性、功能性頸淋巴清掃術。（4）對于舌尖、舌背及舌前2/3邊緣部分的小而分化良好者，可采取包括部分組織在內的局部手術切除或低溫治療。（5）為恢復舌的功能，1/2以上的舌缺損均應行一期

13、舌再造術。（6）化療可作為晚期病例手術前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術切除。此外，化療也適用于有遠處轉移的患者。（7）術后放療針對頸淋巴結轉移的病例急性化膿性腮腺炎和流行性腮腺炎的鑒別診斷 急性化膿性腮腺炎流行性腮腺炎病因細菌感染病毒感染好發人群多見于成人，術后體弱者515歲少年兒童，有傳染接觸史表現多數為單側發病，腮腺導管口紅腫、充血、溢膿雙側同時或先后發病，腮腺導管口無紅腫，分泌物清亮血象白細胞總數升高，中心粒細胞比例升高白細胞總數升高，淋巴細胞比例升高轉歸轉變為慢性炎癥后，可反復發作一次感染終生免疫治療抗生素治療，膿腫形成后切開引流抗病毒治療，不予手術急性化膿性腮腺炎切開引流的指

14、征是什么？怎樣進行切開引流？【指征】：局部有明顯的凹陷性水腫 局部有跳痛并有局限性壓痛點，穿刺抽出膿液 腮腺導管口有膿液排出，全身感染中毒癥狀明顯【方法】：局部浸潤麻醉。耳前及下頜支后緣處從耳屏往下至下頜角作切口，切開皮膚、皮下組織及腮腺咬肌筋膜。膿液積聚于筋膜下者即可得到引流。如無膿液溢出，可用血管鉗插入腮腺實質的膿腔中引流膿液。因常伴有多發性膿腫，應注意向不同方向分離，分開各個腺小葉的膿腔。沖洗后置橡皮引流條，以后每日用生理鹽水沖洗，更換引流條。慢性復發性腮腺炎和阻塞性腮腺炎的鑒別慢性復發性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎好發人群5歲左右最為常見大多發生于中年發作特點隨年齡增長，發作次數減少，癥狀減

15、輕與進食有關導管口膿性或膠凍狀液體混濁的雪花樣或黏稠的蛋清樣液體頰部條索狀導管不可觸及病程較長者可觸及腮腺造影臘腸樣改變末梢導管點狀擴張治療具有自愈性，以增強抵抗力、防止繼發感染、減少發作為原則以去除病因為主，如有結石者先取出結石，導管口狹窄者，逐步擴張導管口涎瘺salivary fistula是指唾液不經導管系統排入口腔而流向面頰皮膚表面。腮腺是最常見的部位，外傷是最主要的原因。分為腺體瘺和導管瘺。舍格倫綜合征SS是一種自身免疫性疾病，多見于中年以上的女性，患者的主要癥狀有眼干，口干，唾液腺及淚腺腫大，類風濕性關節炎等結締組織疾病。組織病理學表現：腺實質萎縮、間質淋巴細胞浸潤、肌上皮島形成。

16、黏液囊腫分為外滲性黏液囊腫（占80%）、潴留性黏液囊腫（有上皮襯里），好發于下唇及舌尖腹側。可在抽盡囊液后，向囊腔內注入2%碘酊0.2-0.5ml，停留2-3min，再將碘酊抽出，目的是使上皮細胞失去分泌能力。但最常用的治療方法仍為手術治療。涎石癥Sialolithiasis是在腺體或導管內發生鈣化團塊而引起的一系列病變。多見于下頜下腺，常使唾液排出受阻而繼發感染。涎石癥多發生于頜下腺，與下列因素有關：頜下腺為混合性腺，分泌的唾液富含黏蛋白，較腮腺分泌液黏滯，鈣的含量也高出2倍，鈣鹽容易沉積；頜下腺導管自下向上走行，腺體分泌逆重力方向流動，導管長，在口底后部有一彎曲部，導管全程較曲折，這些解剖

17、結構均使唾液易于淤滯，導致結石形成。涎石癥的臨床特點及治療 【臨床特點】：進食時，腺體腫大，患者自覺脹感及疼痛；有時疼痛劇烈，呈針刺樣，稱為“涎絞痛”。停止進食后不久，腺體自行復原，疼痛亦隨之消失導管口黏膜紅腫，擠壓腺體可見少許膿性分泌物自導管口溢出導管內的唾液腺結石，雙手觸診常可觸及硬塊，并有壓痛唾液腺結石阻塞引起腺體繼發感染，并反復發作。【治療】：（1）保守治療很小的涎石可用保守治療，囑患者口含蘸有檸檬酸的棉簽或維生素C片，也可進食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。（2）取石術適用于無下頜下腺反復感染史，腺體尚未纖維化。切開取石術：適用于能捫及、相當于下頜第二磨牙以前部位的涎

18、石內鏡取石術：適用于位于下頜下腺導管、腺門及部分腺內導管、體積不大以及多發性結石內鏡輔助下切開取石術：適用于導管后段及腺門部的大結石（3）碎石術適用于唾液腺內鏡下無法取出的大結石（4）腺體切除術適用于以上方法無法取出得唾液腺結石，以及下頜下腺反復感染或繼發慢性硬化性下頜下腺炎、腺體萎縮，已失去攝取及分泌功能者，可采用頜下腺切除術。舌下腺的臨床特點、治療原則【臨床特點】：最常見于青少年，穿刺可見蛋清樣液體單純型：占大多數。囊腫位于舌下區，呈淺紫藍色，捫之柔軟有波動感。常位于口底一側。較大的囊腫可將舌抬起，狀似“重舌”口外型：又稱潛突型。主要表現為頜下區腫物，而口底囊腫表現不明顯。觸診柔軟，與皮膚

19、無粘連，不可壓縮啞鈴型：為上述兩型的混合，即在中內舌下區及口外頜下區均可見囊性腫物。【治療】：根治舌下腺囊腫的方法是切除舌下腺唾液腺腫瘤腮腺占80%，小唾液腺腫瘤中，腭腺最常見。腮腺腫瘤中，良性占75%；舌下腺腫瘤中，惡性高達90%。腮腺腫瘤80%位于淺葉；磨牙后腺腫瘤以黏液樣表皮癌最多見；舌腺腫瘤多位于舌根部，以惡性腫瘤多見。唇腺腫瘤較少見，上唇明顯多于下唇，多為良性腫瘤。腮腺和下頜下腺腫瘤禁忌做活檢，因為無論良惡性腫瘤均有發生瘤細胞種植的危險多形性腺瘤的臨床表現、治療及容易復發的原因【臨床表現】：（1）多見于腮腺，其次為下頜下腺，發生于小唾液腺者以腭部多見，（2）以30-50歲多見，女性多

20、于男性（3）生長緩慢，常無自覺癥狀，病史較長，腫瘤界限清楚，質地中等，捫診呈結節狀，高起處常較軟，可有囊性變，低凹處常較硬，多為實質性組織，一般可活動，但位于硬腭部或下頜后區可固定而不活動。腫瘤長大后除表現畸形外一般不引起功能障礙。（4）當腫瘤突然出現生長加速，并伴有疼痛、面神經麻痹等癥狀時，應考慮惡變【治療】：為手術切除，在腫瘤包膜外正常組織處切除。腮腺淺葉腫瘤較少者，可作部分腮腺切除術。下頜下腺腫瘤應切除下頜下腺。【容易復發的原因】：1）包膜常不完整，或在包膜中有瘤細胞，甚至在包膜外的腺體組織中也可有瘤細胞存在。2）腫瘤的包膜與瘤體之間黏著性較差，容易與瘤體相分離，如采用剜除術則包膜很容易

21、殘留。手術中腫瘤破裂往往造成種植性復發，種植性復發的腫瘤常為多發性結節。沃辛瘤的臨床特點多見于男性，男女比例約為6：1好發于年齡在4070歲的中老年患者常有吸煙史，其發病可能與吸煙有關可有消長史，因沃辛瘤由腫瘤性上皮和大量淋巴樣間質組成，淋巴樣間質易發生炎癥反應絕大多數腫瘤位于腮腺后下級，可能系該部位分布的淋巴結較多所致捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑，質地較軟，有時有彈性感腫瘤常呈多發性術中可見腫瘤呈紫褐色，剖面可見囊腔，內含干酪樣或黏稠液體，易被誤診為結核或囊腫99mTc核素顯像呈“熱”結節，具有特征性。黏液表皮樣癌的臨床表現及治療原則【臨床表現】：（1）女性多于男性（2）多發生于腮腺，其

22、次是腭部和頜下腺，也可發生于其他小唾液腺，特別是磨牙后腺（3）高分化者常呈無痛性腫塊，生長緩慢。腫瘤體積大小不等，邊界可清楚或不清楚，質地中等偏硬，表面可呈結節狀。很少有面癱癥狀，很少有淋巴結轉移，血行性轉移更為少見。（4）低分化者生長較快，可有疼痛，邊界不清，與周圍組織粘連。腮腺腫瘤常累及面神經，淋巴結轉移率高，且可出現血行性轉移。術后易于復發【治療】：以手術為主，高分化者應盡量保留面神經，而低分者宜加用術后放療。高分化者不必作選擇性頸淋巴清掃術，低分化者則應考慮行選擇性頸淋巴清掃術。腺樣囊性癌的臨床特點 （1）最常見于腭部小唾液腺及腮腺，發生于舌下腺的腫瘤，多為腺樣囊性癌（2）腫瘤易沿神經

23、擴散，常出現神經癥狀如疼痛，面癱，舌麻木或舌神經麻痹（3）腫瘤浸潤性極強，術中宜作冰凍切片檢查，以確定周界是否正常（4）腫瘤易侵入血管，造成血行轉移，轉移率高達40%，轉移部位以肺最為多見（5）頸淋巴結轉移率很低，一般不必作選擇性頸淋巴清掃術（6）腫瘤細胞可沿著骨髓腔浸潤，常為散在的瘤細胞團，脫鈣不明顯時，在X線片上常為明顯的骨質破壞。因此不能依據有無骨質破壞來判斷頜骨被腫瘤侵犯與否（7）單純放療不能達到根治，但配合術后放療可明顯降低復發率，因此術后常配合放療（8）除實性型以外，一般生長緩慢，肺部轉移灶也進展緩慢，患者可以長期帶瘤生存。因此，即使出現肺轉移，如果原發灶可以得到根治，仍可考慮行原

24、發灶手術治療或組織內放療第十章 顳下頜關節疾病TMD【病因】：心理社會因素、合因素、免疫因素、關節負荷過重、關節解剖因素、其他 【臨床表現】：下頜運動異常（開口度異常，開口型異常，開閉口運動出現絞鎖）、疼痛、彈響和雜音（彈響聲，破碎聲，摩擦聲）顳下頜關節紊亂病的防治原則 （1）以保守治療為主，采用對癥治療和消除或減弱致病因素相結合的綜合治療（2）治療關節局部癥狀的同時應改進全身狀況和患者的精神狀態，包括積極的心理治療。（3）應對患者進行醫療知識教育，以便病員進行自我治療，自我保護關節，改變不良生活行為，如不控制的打哈欠；一口咬半個蘋果等（4）遵循一個合理的，合乎邏輯的治療程序。（5）治療程序應

25、先用可逆性保守治療，如服藥，理療，封閉和合墊等；然后用不可逆性保守治療，如調牙合，正畸治療等；最后選用關節鏡外科和各種手術治療。TMD的臨床分類、分型和治療要點咀嚼肌紊亂疾病類（1）翼外肌功能亢進主要癥狀是彈響和開口過大呈半脫位。開口型在開口末偏向健側治療主要是調整翼外肌功能，可用利多卡因做封閉（2）翼外肌痙攣疼痛和開口受限，無彈響，開口時下頜偏向患側（3）咀嚼肌群痙攣可見不自主肌肉抽搐、肌痛和嚴重的開口受限（4）肌筋膜痛主要是局限性持久性鈍痛關節結構紊亂疾病類（1）可復性盤前移位主要癥狀為開閉口彈響，關節前間隙變寬，后間隙變窄（2）不可復性盤前移位有典型的關節彈響病史，繼之有間斷性關節絞鎖史

26、。進而彈響消失，開口受限，開口時下頜偏向患側。關節區疼痛。測被動開口度時，開口度不能增大。X線平片見關節前間隙增寬，造影片可證實為不可復性關節盤前移位。（3）關節囊擴張伴關節盤附著松弛可行硬化劑注射炎性疾病骨關節病關節運動時可有連續的摩擦音或多聲的破碎音顳下頜關節脫位dislocation of condyle髁突脫出關節窩之外，超越了關節運動的正常限度，以至不能自行復回到原位者，稱為。臨床上以急性前脫位最常見。急性前脫位的臨床表現及與下頜骨髁頸骨折的鑒別【臨床表現】：雙側患者呈開口狀，不能閉口，唾液外流，言語不清，咀嚼和吞咽均有困難；檢查時可見前牙呈開合反合，僅在磨牙區有部分牙接觸；下頜前伸

27、，兩頰變平，因此臉形相應變長耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突X線片可見髁突脫位于關節結節前上方。單側上述癥狀顯示在患側，中線偏向健側，健側后牙呈反合【與髁頸骨折鑒別】：后者單側骨折時中線偏向患側、髁突頸部有明顯壓痛和皮下血腫、X線檢查可見髁突向前內移位，但仍可留在關節窩內顳下頜關節強直ankylosis of temporomandibular joint因器質性病變導致長期開口困難或完全不能開口者，稱為顳下頜關節強直。臨床上可分為兩類：第一類是由于一側或兩側關節內發生病變，最后造成關節內的纖維性或骨性粘連，稱為關節內強直；第二類是病變發生在關節外上下頜間皮膚，黏膜或深層組織，稱為

28、頜間攣縮或關節外強直。關節內強直多見于15歲以前的兒童。關節損傷是最常見的病因【臨床表現】：（1）進行性開口困難或完全不能開口（2）面下部發育障礙畸形：表現為面容兩側不對稱，頦部偏向患側。患側下頜體、下頜支短小，相應面部反而豐滿；健側下頜由于發育正常，相應面部反而扁平、狹長。雙側強直者，表現為下頜后縮、上頜前突，形成小頜畸形（3）合關系錯亂：下頜磨牙常舌傾，下頜切牙向唇側傾斜呈扇形分離（4）髁突活動減小或消失（5）X線檢查：纖維性強直表現為關節間隙模糊，關節窩及髁突骨密質有不規則破壞。骨性強直表現為關節間隙消失，髁突和關節窩融合成很大的致密團塊，呈骨球狀。【治療】：髁突切除術（纖維性強直）和顳

29、下頜關節成形術關節外強直【臨床表現】：（1）開口困難（2）口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形（3）髁突活動減小或消失（4）X線檢查：關節部正常，上頜與下頜支間隙可以變窄，密度增高【治療】：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頜間粘連的骨質，恢復開口度顳下頜關節內強直和關節外強直的鑒別 關節內強直：是由于一側或兩側關節內發生病變，最后造成關節內的纖維性或骨性粘連關節外強直：是病變發生在關節外上下頜間皮膚，黏膜或深層組織關節內強直關節外強直病史化膿性炎癥病史，損傷史等口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒傷以及放射治療史等頜間瘢痕無有面下部發育嚴重畸形（成年后患病不顯）畸形較輕（成年后患病無影響）合關系嚴重錯亂（成年

30、后患病不明顯）輕度錯亂（成年后患病無影響）X線征纖維性強直表現為關節間隙模糊，關節窩及髁突骨密質有不規則破壞。骨性強直表現為關節間隙消失，髁突和關節窩融合成很大的致密團塊，呈骨球狀。關節部正常，上頜與下頜之間間隙可以變窄，密度增高顳下頜關節成形術的手術原則 （1）截開的部位一是在髁突頸部截開形成假關節，這種手術使用于骨粘連范圍小且局限于髁突，下頜切跡尚存在的病例；另一種是在下頜切跡以下，下頜孔以上的部位截開，這種手術適用于骨粘連區極為廣泛，無法在下頜孔以上部位截開時（2）骨斷面的處理應作適當的修整，使之形成一個體積較小的圓形骨突，形成點與面得接觸，不但有利于下頜運動，也可減少再次骨性愈合的機會

31、（3）保持截開的間隙截開間隙應保持在0.51cm之間，利用間隙插入各種組織或生物材料，常用的有游離的大腿闊筋膜、帶蒂顳筋膜、游離真皮脂肪、以及去骨膜的肋軟骨（4）雙側關節內強直的處理最好一次手術，先做較困難的一側，若必須兩次手術，相隔時間亦不超過兩周，以免第一次手術后發生瘢痕攣縮。（5）手術年齡目前多主張早期手術影響顳下頜關節強直復發的因素（1）年齡因素兒童手術者較成人復發率高（2）病因由于感染致病的復發率高（3）切骨的多少切骨越多，則兩斷端接觸機會愈小，復發的可能性也少（4）插補物的作用假關節間隙填入各種組織或代用品比不填入者發生率低（5）骨膜對復發的作用關節成形術后，可刺激骨膜下的成骨細胞

32、活躍，容易形成新骨導致復發（6）術后開口練習可以促進假關節形成，對防止復發有一定的意義。一般術后7-10d（7）關節強直程度和手術操作貝爾麻痹Bell palsy是臨床上常見病因不明的急性單側周圍性面神經麻痹，有部分或完全性面癱，兩側面部均可發生，并有自限性。貝爾麻痹的臨床表現和治療【臨床表現】：（1）額紋消失，不能蹙眉 （顳支）（2）貝爾征：上下眼瞼不能閉合，瞼裂擴大，閉合不全，露出結膜。用力閉眼時，眼球轉向外上方，此稱貝爾征。由于不能閉眼，故易患結膜炎 （顴支）（3）鼻唇溝變淺或消失，不能緊密閉口，飲水漏水、不能鼓腮、吹氣 （頰支）（4）患側口角下垂，健側口角向上歪斜 （下頜緣支）（5）面

33、癱的癥狀還取決于損害的部位莖乳孔以外面癱鼓索與鐙骨肌神經節之間面癱+味覺喪失+唾液腺分泌障礙鐙骨肌與膝狀神經節之間面癱+味覺喪失+唾液腺分泌障礙+聽覺改變膝狀神經節面癱+味覺喪失+唾液腺分泌障礙+聽覺改變+淚腺分泌障礙腦橋與膝狀神經節之間除面癱外，感覺與分泌功能障礙一般均較輕核性損害面癱+輕度感覺與分泌障礙【治療】：（1）急性期起病1-2周內為急性期。此階段治療原則主要是控制組織水腫，改善局部血液循環減少神經受壓。此期應用糖皮質激素聯合抗病毒治療效果最佳。此期不宜應用強烈針刺、電針等治療，以免導致繼發性面肌痙攣（2）恢復期第2周至1-2年為恢復期。此期的治療主要是盡快使神經傳導功能恢復和加強肌

34、收縮（3）后遺癥期2年后面癱仍不能恢復者可按永久性面神經麻痹處理面神經麻痹facial paralysis是部分或完全喪失面神經功能，主要表現為面部表情肌群運動障礙，也稱為面癱中樞性面癱病損位于面神經核以上至大腦皮層之間，臨床特點為病變對側瞼裂以下的表情肌癱瘓常伴有與面癱同側的肢體癱瘓無味覺和唾液分泌障礙周圍性面癱面神經運動纖維發生病變所造成的面癱，臨床特點為病變側全部表情肌癱瘓（但提上瞼肌除外，因該肌受動眼神經支配）可伴有聽覺改變、舌前2/3味覺減退、以及唾液分泌障礙第十一章 頜面部神經疾患三叉神經痛TN指在三叉神經分布區域內出現陣發性、針刺樣、電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒至數分鐘，疼痛呈周期性

35、發作，間歇期無癥狀。疼痛可由于口腔和顏面的任何刺激引起，以中老年人多見，多數為單側。分為原發性和繼發性兩種。脫髓鞘改變是引起三叉神經的主要病理變化。扳機點是指三叉神經分支區域內某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發作。疼痛先從"扳機點"開始，然后迅速擴散至整個神經分支。"扳機點"可能是一個，但也可能為兩個以上，一般取決于罹患分支的數目。【臨床表現】：最主要的癥狀是疼痛1）部位：三叉神經分布區域2）性質：陣發性、針刺樣、電擊樣劇烈疼痛；自發或誘發，存在扳機點3）持續時間：數秒或1-2分鐘4）發作特點： 發作多在白天；發作之間稱間歇期，無任何疼痛癥狀；疼痛發作時患者為減輕疼痛而做出各種特殊動作：如用力揉搓痛處，一連串迅速的咀嚼動作；發作時還常常伴有顏面表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側；有時還可出現痛區潮紅，結膜充血，流淚、出汗、流涎以及患側鼻腔黏液增多等癥狀，稱為痛性抽搐；不少患者有拔牙史； 面部感覺功能正常【定分支檢查】拂、觸、壓、揉；【診斷性封閉】第一支痛時，應封閉眶上孔及其周圍；第二支痛時，可根據疼痛部位選擇性地注入眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結節或圓孔；第三支痛時則應作頦孔、下牙槽神經孔或卵圓孔