1、胰腺癌手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。胰腺癌：是一種惡性程度非常高的消化系統惡性腫瘤，包括胰頭癌和胰體尾癌。胰腺癌常見的臨床表現為腹痛、黃疸和消瘦。目前胰腺癌還缺乏有效的早期診斷手段，由于胰腺癌位置較深且本身缺乏被膜，腫瘤極易浸潤至周圍組織，包括臟器、血管、淋巴結、神經等，導致絕大部分胰腺癌病例就診時已屬晚期。手術切除是胰腺癌有效的治療方法，尚無遠處轉移的胰腺癌，均應爭取手術切除以延長生存時間和改善生活質量，但只有10%20%的患者在診斷時還有手術切除機會。常用的手術方式包括有胰頭十二指腸切除術、胰體尾切除術和全胰切除術等。胰

2、腺癌的預后很差，與多種因素有關，如腫瘤大小、淋巴結有無轉移、治療方法等，未經手術治療的患者1年生存率不足10%，5年生存率僅1%3%，接受手術切除患者的5年生存率可達7%20%。手術潛在的風險和對策醫生告知我胰腺癌手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危

3、及生命；2) 胰腺癌有時與慢性胰腺炎或胰腺良性腫瘤難以鑒別，即便是術中也可能無法鑒別：術中可能無法進行快速冰凍病理診斷，因而所切除的“組織”經術后組織病理學診斷系良性；或術中反復活檢冰凍病理為良性，未行切除手術，但術后卻發生胰腺癌進展轉移等情況。3) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；4) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如：脾、胃腸道、腎臟、腎上腺等；5) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；6) 術中、術后傷口滲血、出血；7) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術后復發；8) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤的可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手

4、術范圍；9) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；10) 術后腹膜炎，腹腔膿腫；11) 吻合口破裂或者瘺，胰瘺；12) 腸粘連，腸梗阻；13) 營養性并發癥：營養不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨病；14) 腦并發癥：腦血管意外、癲癇；15) 呼吸并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；16) 心臟并發癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；17) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；18) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）；19) 水電解質平衡紊亂；20) 誘發原有疾病惡化；21) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；22) 術后膽瘺；23) 術后胃腸吻合口瘺和

5、十二指腸瘺；24) 術后胃排空障礙，出現術后腹脹、惡心、嘔吐；25) 術后門靜脈系統血栓形成；26) 胰性腦病；27) 術后成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；28) 全胰切除術后糖尿病；29) 術后消化吸收功能障礙，導致頑固性腹瀉等；30) 術后胰源性門靜脈高壓癥，導致消化道大出血等；31) 術后胰源性胸水和腹水；32) 腫瘤切除術后復發，遠處轉移；33) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；34) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；35) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等。36) 其它目前無法預料的風險和并發癥。4.我理解如果我患有高

6、血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分

7、之百成功的許諾。l 我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日脾手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。脾臟血運豐富，組織脆弱，易遭受外傷。脾破裂在腹部閉合傷中居于首位，分為包膜下破裂

8、、中央破裂和真性破裂。臨床所見脾破裂中約85%是真性破裂。對于破裂鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，出血量大，有發生失血性休克，甚至死亡可能。單純脾破裂的死亡率約為10%。為搶救生命行脾切除術止血。但是切脾后患者對感染的抵抗力減弱，甚至發生脾切除后兇險性感染而致死，后者主要見于嬰幼兒。手術潛在風險和對策醫生告知我脾手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴

9、重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如：胃腸道、胰腺等，致胃瘺、腸瘺、胰瘺等；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血；6) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍；7) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術；8) 術后腹膜炎，腹腔膿腫；9) 脾缺如導致免疫力低下，容易感染疾病；10) 腸粘連，腸梗阻；11) 腦并發癥：腦血管意外、癲癇；

10、12) 呼吸并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；13) 心臟并發癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；14) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；15) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）；16) 水電解質平衡紊亂；17) 誘發原有疾病惡化；18) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；19) 術后腸系膜血栓形成；20) 脾切除術后脾熱；21) 殘脾感染、梗死；22) 術后副脾殘留，導致治療失敗；23) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；24) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；25) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦

11、栓塞等；26) 其它目前無法預計的風險和并發癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做

12、出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日甲狀腺手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。結節性

13、甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，是指地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期所形成的多發結節。甲狀腺結節的發病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。主要表現為甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節數目及大小不等，一般為多發性結節。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結節內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛。如不治療可能有繼發甲亢、癌變的風險。甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態學可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。以青年女性多見；多數無自覺癥狀，往往在無意中發現頸

14、前區腫塊；大多為單個，無痛。腫瘤增長緩慢，一旦腫瘤內出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛。胸骨后的甲狀腺腺瘤壓迫氣管和大血管后可能引起呼吸困難和上腔靜脈壓迫癥。如不治療有繼發甲亢及癌變等風險。甲狀腺癌主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。多數無癥狀，偶發現頸前區有一結節或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發生轉移。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結節或腫塊，腫塊或在腺體內，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。結節性甲狀腺腫多為良性，但如果出現壓迫癥狀，影響工作、生活，繼發囊內出血，合并甲亢或者懷疑均有惡性變者（發病率為5%20%），均應

15、盡早手術。甲狀腺瘤有引起甲亢(發生率約為20)和惡變(發生率約為10)的可能，故應早期行包括腺瘤的患側的甲狀腺大部或部分(腺瘤小)切除。對已確診為甲狀腺癌者應采用何種處理規則，要取決于患者的體質情況癌腫的病理類型和臨床分期。預后主要與腫瘤病理類型密切相關，如乳頭狀腺癌術后10年生存率將近90%，而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月。手術潛在風險和對策：醫生告知我甲狀腺手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何

16、所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如喉返神經、喉上神經損傷，術后出現飲水嗆咳、聲音嘶啞；食管、氣管損傷；甲狀旁腺功能損傷，術后低鈣抽搐，需終身補鈣、替代治療；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術中、術后傷口滲血、出血，壓迫氣管引起窒息，需行傷口切開、二次手術；6) 手術不能切凈結節，或腫瘤殘體存留，術后復發；7) 不排除惡性腫瘤可能，具體術式視術中情況

17、而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍；8) 如術中快速冰凍病理結果與石蠟切片結果有出入，以石蠟切片結果為準，可能需要行二次手術；9) 圍手術期甲亢危象；10) 術后氣管塌陷，需行氣管切開；11) 術后甲狀腺功能低下，需終身甲狀腺素替代治療；12) 腦并發癥：腦血管意外、癲癇；13) 呼吸并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；14) 心臟并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；15) 血栓性靜脈炎，以致肺血栓、腦栓塞或其它部位栓塞；16) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）；17) 水電解質平衡紊亂；18) 誘發原有疾病惡化；19) 因病灶或患者健康的原因，終止手術；20) 術后發

18、生氣管軟化，導致窒息甚至死亡；21) 手術體位致術后頭疼；22) 術后胸導管瘺或淋巴瘺；23) 術后氣胸及皮下縱隔氣腫，嚴重者須行胸腔閉式引流術；24) 舌下神經及副神經損傷，頸交感神經節損傷；25) 膈神經損傷致膈肌麻痹；26) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；27) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；28) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；29) 其它目前無法預計的風險和并發癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心

19、腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名

20、簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日乳腺手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫生已告知我的 乳患有 ，需要在 局部浸潤 局麻+強化 靜脈全麻 靜吸復合全麻 麻醉下進行（左/右/雙側）乳腺區段切除術（左/右/雙側）乳腺癌根治術（左/右/雙側）乳腺癌保乳根治術（左/右/雙側）前哨淋巴結活檢術（左/右/雙側）腋窩淋巴結清掃術（左

21、/右/雙側）導管內乳頭狀瘤切除術手術目的：明確診斷消除病灶對局部病灶達到根治或控制明確惡性疾病（如乳癌）的分期手術潛在風險和對策醫生告知我如下乳腺手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：1) 心腦血管意外，包括心肌梗死，房室傳導阻滯、室速、室顫及心跳驟停等致死性并發癥；2) 術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；3) 術中損傷胸長、胸背神經，血管及鄰近器官，引起相應肢體運動障礙、出血及周圍臟器損傷，嚴重者可危及生命；4) 傷口出血、血腫、脂肪栓塞等，腦及臟器、肢體栓塞、肺栓塞、腦栓塞等，嚴重者導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5) 如活檢冰凍結果為惡性，需改為全麻下行乳腺癌改良根治術、保乳根治術、前哨淋巴結活檢術等；6) 如手術中快速冰凍結果與石蠟切片結果有出入，或冰凍病理難以確診，以石蠟切片結果為準，可能需要行二次手術；7) 前哨淋巴結活檢存在假陰性或無法找到前哨淋巴結可能，需行腋窩清掃術。8) 術后乳腺外形改變，如缺