1、僅供醫學專業人士參考56,601.0222013.11.13-2014.11.13 GOLD 2016 解 讀 首都醫科大學宣武醫院 李全瑞慢性阻塞性肺疾病 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease男性：12.4%女性：5.1%農村：7.8%城鎮：8.8%中國慢阻肺患病率 患病率 40歲及以上人群：8.2% (約4300萬)Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760慢阻肺將成為全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心臟病腦血管疾病慢阻肺慢阻肺下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結核胃癌

2、2020123 345678WHO Global Burden of Disease study現狀：慢阻肺未得到充分重視未被認知診斷治療GOLD簡介GOLD是一個機構組織，于是一個機構組織，于1998年成立，中文譯為年成立，中文譯為“慢性慢性阻塞性肺病全球倡議阻塞性肺病全球倡議”。2001 年起年起GOLD出爐了有關慢阻肺出爐了有關慢阻肺 診斷、管理的策略，診斷、管理的策略，使其成為了指導全球多個地區有關慢阻肺使其成為了指導全球多個地區有關慢阻肺 診療的依據。診療的依據。 GOLD 文件每年都會更新，并根據最新的研究結果和專文件每年都會更新，并根據最新的研究結果和專家共識對家共識對GOLD

3、治療策略進行修訂。治療策略進行修訂。GOLD簡介 是一個策略工具是一個策略工具-不僅僅是指南不僅僅是指南 2006 年年 11月月19日，日，GOLD執行委員會在日本京都頒執行委員會在日本京都頒布了布了2006版，是一次較大的修訂。版，是一次較大的修訂。 GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。每年有小的更新。 GOLD 2011進行了較大的修訂進行了較大的修訂 對慢阻肺評估方式和管理模式有了較大的更新對慢阻肺評估方式和管理模式有了較大的更新 并涵蓋了并涵蓋了2個新的章節：慢阻肺加重期和合并癥個新的章節：慢阻肺加重期和合并癥 GOLD 于于2013、2014、2015及及2016年再

4、次更新。年再次更新。 GOLD 2017年發布2017年指南已新鮮出爐世上有走不完的路，讀不完的指南，學無止境。GOLD的目標 提高醫療工作者、醫療機構及公共對COPD的認知 提高診斷、管理及預防 減少發病率和死亡率 促進科研慢阻肺(COPD)定義和概述 慢阻肺(COPD)是一種可防治的常見疾病，其特征為持續存在的氣流受限 氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應增加 急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度慢阻肺(COPD)的危險因素 基因 年齡 肺組織生長發育 接觸有害顆粒 社會經濟地位 哮喘/支氣管高反應性 慢性支氣管炎 感染慢阻肺(COPD)阻肺危險因素 吸煙

5、采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內污染 長時間且大量的職業性粉塵和化學煙霧的暴露 室外空氣污染 遺傳性抗胰蛋白酶-1缺乏 任何可能影響胚胎和幼兒肺部發育的原因慢阻肺(COPD)診斷標準暴露于危險因素煙草職業室內外污染宿主、家族史肺功能測定 診斷必備（使用支氣管擴張劑后，FEV1/FVC確定存在持續氣流阻塞）癥狀呼吸困難慢性咳嗽咳痰慢阻肺(COPD)肺功能測試1、肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件，應用支氣管舒張劑后FEV1/FVC0.70 表明患者存在持續性氣流阻塞，即慢阻肺。2、肺功能檢查中，FVC 及FEV1取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最 大值及最小值差異小于5% 或150ml慢

6、阻肺(COPD)鑒別診斷診斷鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病中年發病；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘 早年發病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚肺結核所有年齡階段發病；胸部X線檢查顯示肺侵潤；微生物學證實；當地結核病流行史閉塞性細支氣管炎年輕非吸煙患者；可能有風濕性關節炎或急性煙霧暴露；可見

7、于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見低密度區彌漫性泛細支氣管炎主要見于亞洲人，大多數為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見彌漫性的小葉中心型結節和肺過度充氣。 對慢阻肺(COPD)的認識的發展病生特征：氣道阻塞病生特征：氣道阻塞氣流受限氣流受限可逆性：不可逆可逆性：不可逆部分可逆部分可逆不完全可逆不完全可逆持續持續氣道炎癥：不重視氣道炎癥：不重視強調強調病變部位：肺部病變部位：肺部全身全身嚴重度分級：嚴重度分級：FEV1 綜合性（肺功能、急性發作、生活質量）綜合性（肺功能、急性發作、生活質量）治療反應：無希望治療反應：無希望可防可治可防可治療效指標：療效指標： FEV1

8、綜合性（肺功能、急性發作、生活質量、死亡率）綜合性（肺功能、急性發作、生活質量、死亡率）治療藥物：支氣管擴張劑治療藥物：支氣管擴張劑 LAMA、LABA、ICS、PDEV1、聯合治療（糖皮、聯合治療（糖皮質激素、抗氧化劑、免疫調節劑）質激素、抗氧化劑、免疫調節劑）其他：戒煙、康復治療其他：戒煙、康復治療慢阻肺(COPD)評估包括（1）當前癥狀評估 （2）肺功能評估 （3）急性加重風險評估 （4）合并癥評估 （1）癥狀評估mMRC評估呼吸困難嚴重程度 mMRC評估呼吸困難嚴重程度 mMRC分級0我僅在費力運動時出現呼吸困難 mMRC分級1我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息 mMR

9、C分級2 我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息 mMRC分級3 我在平地行走100米左右或數分鐘后需要停下來喘氣 mMRC分級4 我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現呼吸困難 （2）肺功能分級健康相關生活質量、支氣管擴張劑后FEV1及GOLD肺功能分級間的關系（3）急性加重風險評估 慢阻肺急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調整藥物治療的急性發作。 頻繁急性加重的最佳預測指標為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。 急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。 需要入院治療的慢阻肺急性加重患者預后不良，死亡風險增加。(4)合并癥評

10、估 心血管疾病，骨質疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于慢阻肺患者。 這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應對患者常規行相關檢查，并選擇合適的治療方案。慢阻肺(COPD)綜合評估慢阻肺(COPD)治療策略慢阻肺綜合管理戒煙，尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業暴露：強調初級預防的重要性室內和室外空氣污染：采取措施降低或避免體育活動 慢阻肺(COPD)策略 穩定期藥物治療： 支氣管舒張劑 吸入糖皮質激素 聯合使用吸入糖皮質激素/支氣管舒張劑治療 口服糖皮質激素 磷酸二酯酶4抑制劑 甲基黃嘌呤類藥物 其他藥物治療：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等 慢阻肺(CO

11、PD)治療策略 非藥物治療： 康復治療 氧療 機械通氣支持 外科治療 姑息治療 終末期護理和臨終關懷等 治療 COPD 的常用藥物種類如表5支氣管舒張劑支氣管舒張劑COPD 癥狀管理的核心藥物優先選擇吸入治療。支氣管舒張劑可按需使用或者規律使用以預防或者減輕癥狀。應根據藥物的可行性和每例患者對藥物的響應（如癥狀緩解和副作用）。長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，可更加有效的持續緩解癥狀。 長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發作和相關的住院次數，改善癥狀和健康狀況。與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比，聯合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風險。 吸入糖皮質激

12、素吸入糖皮質激素 FEV1 60% 預計值的 COPD 患者，規律使用吸入糖皮質激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質量，并減少急性發作的次數 吸入糖皮質激素治療與肺炎發生風險增高相關。對于某些患者不推薦使用吸入糖皮質激素單藥進行長期治療。 吸入糖皮質激素/支氣管舒張劑聯合治療：優于其中任何單一藥物成分。聯合治療與肺炎風險增高相關。在噻托溴銨的基礎上，加入長效2 受體激動劑/吸入糖皮質激素可使患者額外獲益。 口服糖皮質激素 ：不推薦長期口服糖皮質激素維持治療。磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4 抑制劑抑制劑 對于既往有急性發作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4 患者，磷酸二酯酶-4 抑制劑羅福斯特聯合口

13、服糖皮質激素可以減少急性發作次數。 這一效應同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯合應用時；尚無關于羅福斯特與吸入糖皮質激素的比較研究。 甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物 療效不如長效吸入支氣管舒張劑，并且患者耐受性更差，不做推薦。 有證據顯示對于穩定期 COPD 患者，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 聯合使用茶堿和沙美特羅后， FEV1 增加更多，呼吸困難緩解更佳。低劑量的茶堿可以減少急性發作次數但是不能改善使用支氣管擴張劑后的肺功能。 其他的藥物治療 疫苗疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者的嚴重疾病和病死率。對于年齡 65 歲以上，以及年齡 65 歲以下，但是 FEV140% 預計值

14、的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區獲得性肺炎的發生率。 -1 抗胰蛋白酶增加治療：抗胰蛋白酶增加治療：與-1 抗胰蛋白酶缺乏無相關性的 COPD 患者不推薦。 抗菌藥：抗菌藥：不推薦非感染性急性加重和其他細菌感染。 粘液溶解劑：粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體獲益極小。 止咳藥：止咳藥：不推薦。 血管舒張劑：血管舒張劑：穩定期 COPD 患者禁用一氧化氮。不推薦使用血管內皮調節劑治療合并肺動脈高壓的 COPD 患者。 2016版GOLD指南：藥物治療-推薦的首選治療風險風險 (GOLD氣流受限分級氣流受限分級)風險風險 (急性加重史急

15、性加重史)癥狀呼吸困難( C )LAMA或LABA +ICS( D ) LAMA和/或LABA +ICS( A )SAMA或SABA （prn)( B ) LAMA或LABA4321CAT15 小時/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下： PaO2 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 88%，伴或不伴有在 3 周時間內至少發生兩次的高碳酸血癥；或 PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ，或者 SaO2 為88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細胞增多癥（血細胞比容 55%）的證據 機械通氣支持：機械通氣支持

16、： 有日間高碳酸血癥的患者，聯合使用無創通氣以及長期氧療也許有效。 外科治療：外科治療： 姑息治療、終末期護理和臨終關懷姑息治療、終末期護理和臨終關懷： 更新要點2激動劑相關：23頁左側第二段新增陳述和相關參考文獻：一份系統綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數。更新要點糖皮質激素相關：24頁右側最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能會導致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度慢阻肺患者，經3個多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時間，但肺功能持續惡化更新要點抗生素相關：26頁左側第一段增加陳述和參考文獻：現阿奇霉素預防慢阻肺急性加重的效應在老年、輕度慢阻肺、戒煙者中

17、更明顯，但不能降低目前吸煙者的急性加重頻率， 而性別、慢阻肺合并治療、是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素的治療效應更新要點粘液溶解劑相關：26頁左側第二段中間增加陳述和參考文獻：對于有或無ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發生率但僅限于GOLD2級患者。更新要點其它治療相關：26頁右側第三段末尾增加陳述和參考文獻：有證據顯示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康復治療的結果，且可以中度增加肺動脈壓力。在未選擇特定患者群時，沒有證據顯示額外補充衛生素D可以減少急性加重。辛伐他汀（40 mg/d）口服 12 36 個月，雖可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和總膽固醇水平明顯下降，但不影

18、響慢阻肺急性加重頻率 （1.36 次 /（人 年）1.39 次 /（人 年），P0.54）、首次急性加重的時間（223 天 231 天，P0.34）、病死率（28 30， P 0.89）。 更新要點機械通氣治療相關：29頁左側機械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻：隨機對照研究顯示長期NIV治療慢阻肺及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據推薦長期NIV治療。更新要點手術治療支氣管鏡肺減容術相關：29頁右側第二段末尾增加陳述和參考文獻：數項非手術性肺減容術技術正在研究中。然而尚缺乏足夠證據來評估該技術在肺氣腫為主患者中的獲益風險比、成本效益及相應地

19、位。在獲得足夠證據前該項技術不能用于臨床試驗以外的治療領域。更新要點手術治療中綜合護理項目相關l 緩解癥狀l 提高運動耐力l 改善健康狀況l 預防疾病進展l 預防和治療急性加重l 降低死亡率減少當前癥狀降低未來風險GOLD指南提出穩定期慢阻肺的治療目標慢阻肺穩定期藥物治療患者患者第一選擇第一選擇第二選擇第二選擇備選備選A組組SAMA（按需）（按需） 或或SABA（按需）（按需）LAMA 或或LABA或或SABA + + SAMA 茶堿茶堿B組組LAMA 或或LABA LAMA 和和 LABA SABA 和和/或或 SAMA 茶堿茶堿C組組ICS+LABA 或或 LAMALAMA+ +LABA或

20、或 LAMA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑或或LABA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑 SABA 和和/或或 SAMA 茶堿茶堿D組組ICS+LABA 和和/ /或或 LAMAICS+ +LABA+LAMA或或ICS+ +LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑或或LAMA+LABA或或LAMA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑 羧甲司坦羧甲司坦 SABA和和/或或 SAMA 茶堿茶堿慢阻肺非藥物治療患者患者基本措施基本措施推薦推薦根據當地指南根據當地指南決定決定A組組戒煙戒煙(可以包可以包括藥物治療括藥物治療)體育活動體育活動流感或者肺炎流感或者肺炎疫苗疫苗B.C

21、.D組組戒煙戒煙(可以包可以包括藥物治療括藥物治療),肺康復肺康復體育活動體育活動流感或者肺炎流感或者肺炎疫苗疫苗慢阻肺急性加重的定義 短期內患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。 導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）。慢阻肺急性加重期的評估 慢阻肺急性加重期的評估基于病史、體征及實驗室檢查 超過80%的患者可以在院外治療慢阻肺急性加重評估：病史慢阻肺急性加重評估：病史慢阻肺氣道受限的嚴重程度癥狀加重或出現新癥狀的時間既往急性加重次數（總數/住院次數）合并癥目前的治療方法既往機械通氣使用情況慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重評評估：體征估：體征輔助呼吸

22、肌的使用情況胸壁矛盾呼吸中心性紫紺的出現或加重外周水腫進展血流動力學不穩定意識障礙實驗室檢查實驗室檢查脈氧計-診斷呼衰胸片-鑒別診斷心電圖-診斷合并的心臟疾病全血細報計數-發現紅細胞增多/貧血/白細胞增多膿痰-經驗性抗生素的指征生化異常-慢阻肺急性加重或合并癥導致慢阻肺急性加重期入院的潛在指征慢阻肺急性加重期入院的潛在指征慢阻肺癥狀顯著加劇，如突然出現靜息狀態慢阻肺癥狀顯著加劇，如突然出現靜息狀態下呼吸困難下呼吸困難重度慢阻肺重度慢阻肺出現新的體征（如：發紺、外周水腫）出現新的體征（如：發紺、外周水腫）初始藥物治療急性加重失敗初始藥物治療急性加重失敗有嚴重的伴隨疾病（如心衰或新出現的心率有嚴重

23、的伴隨疾病（如心衰或新出現的心率失常）失常）頻繁的急性加重頻繁的急性加重高齡高齡家庭治療無效家庭治療無效收住收住ICU的適應證的適應證對初始急診治療反應差的嚴重呼吸困難對初始急診治療反應差的嚴重呼吸困難意識狀態改變（意識模糊，昏睡，昏迷）意識狀態改變（意識模糊，昏睡，昏迷）持續性低氧血癥或進行性加重（持續性低氧血癥或進行性加重（PaO2 PaO2 5.3kPa,40mmHg5.3kPa,40mmHg）和）和/ /或嚴重或嚴重/ /進行性加重的進行性加重的呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（PH7.25PH7.25）, ,氧療或無創通氣氧療或無創通氣無效無效. .需要有創機械通氣需要有創機械通氣血流動力

24、學不穩定血流動力學不穩定- -需要使用升壓藥需要使用升壓藥慢阻肺急性加重期的評估慢阻肺急性加重期的治療 藥物治療：急性加重藥物治療包括三大類：支氣管擴張劑、全身糖皮質激素和抗生素 呼吸支持：包括氧療和機械通氣等 其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養狀況等改動較少。 糖皮質激素治療慢阻肺急性加重 全身糖皮質激素使用可縮短慢阻肺急性加重的恢復時間，改善肺功能(FEV1) 和動脈血氧 分壓(PaO2) (證據A) 降低早期復發風險，減少治療失敗并縮短住院時間 (證據B) 推薦使用潑尼松40mg/d，連續5天（B類證據） 單獨霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素更新

25、要點急性加重定義描述中：40頁右側第二段13-14行增加陳述和參考文獻：嚴重的空氣污染會促使慢阻肺急性加重，且增加住院及死亡風險。更新要點急性加重評估相關：41頁右側表格5.3下方增加陳述和參考文獻：因慢阻肺急性加重住院的患者長期預后差，5年生存率僅為50%。與較差預后相關因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往因慢阻肺急性加重住院及出院時尚需長期氧療。那些具較多較嚴重呼吸道癥狀、生活質量差、肺功能差、運動耐力差及CT掃描顯示肺密度低、支氣管壁增厚的患者在慢阻肺急性加重后長期預后也更差。更新要點慢阻肺急性加重預防相關：45頁右側最后一段增加陳述和參考文獻：一項大型多中心研究顯示辛伐他汀對于預防慢

26、阻肺急性加重發生率并無明顯作用。慢阻肺急性加重預后的影響因素 高齡 低體質指數 并發癥（如心血管疾病或原發性肺癌） 既往因慢阻肺急性加重住院史 慢阻肺急性加重的嚴重程度 出院后仍需長期氧療 呼吸道癥狀嚴重 生活質量差 肺功能差 活動耐量低 CT 顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚慢阻肺與合并癥 心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓） 骨質疏松癥 焦慮/抑郁 肺癌 感染 代謝綜合癥和糖尿病 支氣管擴張癥 認知功能障礙更新要點慢阻肺與合并癥關鍵點：新增GERD與急性加重風險增加相關，且往往存在較差健康狀態。合并缺血性心臟病：新增缺血性心臟病（IHD）患者合并慢阻肺增加致殘率和死亡率。更新要

27、點GERD相關：50頁右側代謝綜合癥和糖尿病后新增： GERD是急性加重的獨立危險因素，往往與較差健康狀態相關。因此認為它是一個全身性合并癥影響肺部，引起急性加重的機制尚不明確，但不會是單純的胃酸返流。質子泵抑制劑對于GERD治療有效，但在慢阻肺合并GERD患者中是否最有效尚不可知。更新要點合并癥相關：51頁左側最后增加陳述及參考文獻：認知功能受損哮喘、慢阻肺及ACOS定義哮喘, 慢阻肺 和ACOS的診斷STEP 3進進行肺功能行肺功能測測定定顯顯著可逆的氣流受限著可逆的氣流受限 (支氣管舒支氣管舒張劑張劑使用前使用前-后后)或或其他其他證證據據顯顯示可示可變變的氣流受限的氣流受限 FEV1/

28、FVC 0.7 post-BD診斷是否確信診斷是否確信?哮喘哮喘哮喘可能哮喘可能可能為可能為ACOS慢阻肺慢阻肺可能可能慢阻肺慢阻肺STEP 4初始治療初始治療哮喘藥物哮喘藥物No LABA 單藥治療單藥治療哮喘藥物哮喘藥物No LABA 單藥治療單藥治療ICS & 考慮考慮 LABA +/or LAMA慢阻肺慢阻肺 藥物藥物慢阻肺慢阻肺 藥物藥物* GINA & GOLD 指南評價哮喘和慢阻肺的治療 * & www.gold慢阻肺.orgSTEP 2癥狀性癥狀性診診斷斷(見見表格表格)哮喘哮喘有部分哮喘有部分哮喘的特征的特征存在存在這

29、這兩種兩種疾病的特征疾病的特征有部分有部分慢阻慢阻肺肺的疾病特的疾病特征征慢阻肺慢阻肺STEP 1診診斷慢性氣道疾病斷慢性氣道疾病癥狀是否提示慢性氣道疾病？癥狀是否提示慢性氣道疾病？STEP 5如果存在。如果存在。需要深入研究或會需要深入研究或會診診盡管盡管積積極治極治療療，癥狀仍持，癥狀仍持續續，和，和/或急性加重；或急性加重；診診斷不明確；不典型的癥狀或體征；哮喘或斷不明確；不典型的癥狀或體征；哮喘或慢阻肺慢阻肺的特征少的特征少; 合并癥的存在；合并癥的存在；GINA或或GOLD報報到的其他可能性到的其他可能性第二步：癥狀性診斷特點：如果存在則提示哮喘慢阻肺起病年齡20歲以前40歲以后癥狀

30、特點-隨著不同分鐘，小時或天發生變化-易在夜晚或晨起時惡化-可由運動，包括大笑在內的情緒波動，暴露于灰塵或其他過敏原誘發- 盡管治療癥狀仍持續- 病癥雖然時好時壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促- 慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產生，與促發因素無關肺功能可變性的氣流受限 (肺功能測定或PEF)持續的氣流受限 (FEV1/FVC0.7, post-BD)無癥狀時的肺功能正常異常既往家族史-既往曾有醫生診斷為哮喘-有哮喘家族史，且常存在其他過敏情況（過敏性鼻炎或濕疹）- 既往曾有醫生診斷為慢阻肺, 慢性支氣管炎或肺氣腫- 嚴重暴露于危險因素中： 吸煙，生物燃料的使用時相Time course

31、-癥狀不隨時間惡化，但而隨季節或者年份發生變化-可能自行好轉或者在支氣管舒張劑使用后產生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效- 癥狀隨時間緩慢惡化 (病程逐年進展）- 快速起效的支氣管舒張劑療效有限胸部胸部X線線正常正常重度過度充氣重度過度充氣第3步 進行肺功能測定* & www.gold慢阻肺.org變量變量哮喘哮喘慢阻肺慢阻肺ACOS正常正常 FEV1/FVC BD使用前或后使用前或后可存在可存在不存在不存在不存在不存在(除非存在其他慢性氣流除非存在其他慢性氣流受限的證據）受限的證據）BD 使用后使用后FEV1/FVC 80% 預計值預計值.可存在

32、可存在(可控制或存在癥狀間歇可控制或存在癥狀間歇期）期）可存在可存在(輕度輕度AF受限受限- GOLD分類分類中中A & B類類)輕度輕度ACOS中可存在中可存在FEV1 12% & 200 ml常在某些情況下出常在某些情況下出現現(可能在良好控制或控可能在良好控制或控制的患者中不出現）制的患者中不出現）常見。在常見。在FEV1低時低時更為常見；可考慮更為常見；可考慮ACOS常見。在常見。在FEV1 低時低時更常見更常見BD使用后使用后 FEV1較基較基線增量線增量 12% & 400 ml更高幾率為哮喘更高幾率為哮喘通常為通常為慢阻肺慢阻肺但也要考慮但也要考慮ACOS

33、可存在可存在Miravitlles M, et al, Prim Care Respir J 2013;22(1):117-121. 表型表型嚴重度級別嚴重度級別IIIIIIIVA. 非頻繁急非頻繁急性加重性加重LAMA or LABASAMA or SABALAMA or LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB. 慢阻肺慢阻肺-哮哮喘重疊喘重疊 LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶堿茶堿 or PDE4）C. 急性加重急性加重和肺氣腫和肺氣腫LAMA or LABA(LAMA or LAB

34、A)+ICSLAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS? 茶堿茶堿D. 急性加重急性加重和支氣管炎和支氣管炎LAMA or LABA(LAMA or LABA)+(ICS or PDE4i)LAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+(ICS or PDE4)i(LAMA or LABA)+ICS+PDE4i? 羧甲司坦羧甲司坦LAMA+LABA+(ICS or PDE4i)LAMA+LABA+ICS+PDE4i? 羧甲司坦羧甲司坦? 茶堿茶堿基于慢阻肺臨床表型和嚴重度的治療建議 (GesEPOC)第5步:深入研究或會診STE

35、P 5:深入研究或會診哮喘或慢阻肺的特征較少盡管積極治療，仍有持續的癥狀和/或急性加重疑似哮喘或慢阻肺，但存在不典型或額外的癥狀或體征 (e.g.咯血，體重減輕，夜間盜汗，發熱，支氣管擴張或其他結構性肺病的癥狀）診斷不肯定（疑似肺動脈高壓， CVD 和其他引起呼吸道癥狀的病因）存在合并癥存在GINA和GOLD指南內所報到的其他可能性小 結 GOLD2015更新延續了更新延續了2014 版指南的總體框版指南的總體框架，但增加了一些新的信息和建議。這些新架，但增加了一些新的信息和建議。這些新的內容，代表了慢阻肺的內容，代表了慢阻肺 管理和治療的總體趨管理和治療的總體趨勢。勢。布地奈德/福莫特羅簡明

36、處方資料Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德布地奈德/福莫特羅簡明處方資料福莫特羅簡明處方資料 成分成分 本品為復方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。本品為復方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 規格規格 （1） 80微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 （2） 160微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 適應證適應證 1. 哮喘哮喘 本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效2-受體激動劑的哮喘病人的常規受體激動劑的哮喘病人的常規治療。治療。 注意：本品（注意：本品（80微克微克/4.5微克微克

37、/吸）不適用于嚴重哮喘患者。吸）不適用于嚴重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺）慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 針對患有慢阻肺（針對患有慢阻肺（FEV1預計正常值的預計正常值的50%）和伴有病情反復發作惡化的患者）和伴有病情反復發作惡化的患者進行對癥治療。進行對癥治療。 用法用量用法用量 1. 哮喘哮喘 對于本品，有兩種使用方法：對于本品，有兩種使用方法： A維持治療：本品作為常規維持治療，另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解維持治療：本品作為常規維持治療，另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解藥。藥。 B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和

38、按需緩解治療。A維持治療維持治療 成年人（成年人（18歲和歲和18歲以上）：歲以上）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。有些病人可能需要使用量達到次。有些病人可能需要使用量達到4吸吸/次，一日次，一日2次。次。 青少年（青少年（12-17歲）：歲）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 兒童（兒童（6歲和歲和6歲以上）：歲以上）：80/4.5微克微克/吸，吸，2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 在常規治療中，當一日在常規治療中，當一日2次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。效劑量，甚至一日一次給予本品。B維持、緩解治療：維持、緩解治療： 成人（成人（18歲和歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸每天吸每天2吸，可以早晚各吸入吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。吸。對于某些患者，維持劑量可為對于某些