義診活動備案登記表_第1頁
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文檔簡介

1、義診活動備案表義診活動名稱：義診組織單位（蓋章）：申請備案日期：年月日填表說明1、此表根據衛生部關于組織義診活動實行備案管理的通知（衛醫發【2001365號）制訂，為義診組織單位到衛生行政部門進行義診活動備案時專用。2、義診組織單位應在開展義診活動前15-30日到義診所在地縣級以上衛生行政部門備案；需跨縣（區）、市（地、州）或省（自治區、直轄市）組織義診時，組織單位應在開展義診活動前15-30日分別向其所在地和義診所在地相應的縣（區）、市（地、州）或省（自治區、直轄市）衛生行政部門備案。3、表1中，如醫療、預防、保健機構及醫務人員情況一頁不能填完，可另頁填寫。4、表2,如有多個機構組織醫務人員

2、參加義診，則每個醫療、預防、保健機構都需填寫一張表（可復制）。5、請用鋼筆填寫或打印，使用簡體規范漢字，字跡清楚，填寫項目、內容完整。6、此備案表應一式填寫二份，一份交備案部門，一份留組織單位。開展義診活動時，此備案表與義診活動備案回執一并攜帶至現場備查表1義診活動開展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質企業協辦單位法人代表單位地址單位性質義診活動聯系人工作移動電話電話開展時間自20年月日時至20年月日時開展地點轄區各村委會場所面積m2義診內容參加的醫療、預防、保健機構及派出醫務人員數機構名稱登記機關登記號或設置批準號派出醫務人員數以上共1個醫療、預防、保健機構，名醫務人員參加義診活動。我單

3、位同意下列共名醫務人員參加由（單位）擬于20年月日時至20年月日時在（地點）組織的（義診名稱）義診活動，在義診時佩戴本單位統一印制的胸卡，并保證以下資料屬實。單位名稱（蓋章）：日期：年月日姓名性別年齡技術職稱執業類別執業證編號表3責任承諾書在開展本次備案的義診活動中，我承諾：一、在預定時間、地點、按照備案的內容開展義診；二、義診中不推銷藥品、醫療器械、保健品等，不作非法作醫療、藥品、醫療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業活動；三、不弄虛作假，不誤導、欺騙公眾；四、不聘請、雇傭非醫務人員提供醫療、預防、保健咨詢；五、不進行封建迷信活動，不妨礙公共秩序；六、不違反義診管理的規定；七、自覺接受衛生行政部門的監督管理以及對違規行為的查處。承諾人（組織單位法人代表）：日期:一、組織單位的登記注冊書（原件及復印件）；二、組織單位法人代表證明材料；三、參加義診醫療、預防、保健機構的醫療機構執業許可證（原件及復印件）或衛生行政部門批準設置的有效證明（原件及復印件）；四、參加義診的醫務人員的醫師執業證書（原件及復印件）或護士執業證書（原件及復印件）或其他證明材料；五、在城鎮公共場所開展義診須提供城管等部門的同意書。六、現場擬張掛的橫幅

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