1、兒童哮喘管理和預防的指南袖珍本POCKETGUIDEFORASTHMAMANAGEMENTANDPREVENTIONINCHILDREN供醫護人員使用的指南袖珍本2002年修訂依據全球哮喘管理和預防策略的工作報告BASEDONTHEWORKSHOPREPORT:GLOBALSTRATEGYFORASTHMAMANAGEMENTANDPREVENTIONREVISED（2002）美國國立衛生研究院心肺血液研究所NATIONALINSTITUTEOFHEALTHNATIONALHEART,LUNG,ANDBLOODINSTITUTE首都兒科研究所哮喘防治與教育中心譯全球哮喘防治創議國家心肺血液研究

2、所國立衛生研究院GLOBALINITIATIVEFORASTHMA執行委員會（2002）傳播委員會（2002）TimClark,M.D.,U.K.,ChairMartynR.Partridge,M.D.,U.K.,ChairWilliamBusse,M.D.,U.S.A.GabrielAnabwani,M.D.,BotswanaWanChengTan,M.D.,SingaporeRanTomlins,M.D.,AustraliaOnnovanSchayck,M.D.,NetherlandsHeatherZar,M.D.,SouthAfrica再版依據美國國立心肺血液研究所和世界衛生組織(NHL

3、BI/WHO)的工作報告全球哮喘防治創議1995年1月第一次發行NIH出版號02-36592002年的工作報告可在以下網址瀏覽：http:/翻譯：沙莉劉傳合趙京馬煜校對：陳育智沈淑瑾JeanBousquet,M.D.,Ph.D.,FranceRichardBeasley,M.D.,NewZealandStephenT,Holgate,M.D.,DSc.,U.K.HisbelloCampos,M.D.,BrazilClaudeLenfant,M.D.,U.S.A.YuzhiChen,M.D.,ChinaPaulOByme,M.D.,CanadaFrodeGallefoss,M.D.,Norway

4、KenOhta,M.D.,JapanMichikoHaida,M.D.,JapanMartynR.Partridge,M.D.,U.KJavaidA.Khan,M.D.,PakistanSorenPedersen,M.D.,Denmark.RonNeville,M.D.,U.K.AlbertL.Sheffer,M.D.,U.S.A.AlbertL.Sheffer,M.D.,U.S.A.RajSingh,M.D.,IndiaRajSingh,M.D.,IndiaWanChengTan,M.D.,SingaporeJeyaindaranSinnadurai,M.D.,Malaysia單位：首都兒科

5、研究所哮喘防治與教育中心地址：100020北京市雅寶路2號電話：（010）85637766-5568;（010）85637766-5319傳真：（010）85625323E-mail:互聯網址：http:/譯者的話哮喘是當今世界最常見的慢性疾病之一，2002 年我國兒童哮喘流行病學調查顯示 2 年內患病率為 0.5-3%,個別地區則高達 5%。全國至少有 2 千萬左右的患者，全世界有 1 億 5 千萬哮喘患者。近 10 多年來，美國、英國、澳大利亞等國家哮喘患病率（尤其是兒童）及死亡率有所上升，因此哮喘已成為嚴重的公眾衛生問題而引起了世界各國的極大關注。1994 年美國國立衛生研究院心肺血液研

6、究所與世界衛生組織的共同努力下，共有 17 個國家的 30 多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略，并出版了一套名為全球哮喘防治創議一一簡稱“創議”（GlobalInitiativeforAsthma,GINA）的系列叢書。這套叢書包括全球哮喘管理和預防的策略了一美國國立心肺血液研究所/世界衛生組織工彳會議報告，它包含哮喘的技術性討論，哮喘的管理，有關臨床建議的科學理論和來自科學文獻的專業引證；哮喘的管理和預防，是給公共衛生官員和衛生保健專業人員的實用指南；哮喘管理和預防的指南袖珍本，是給基層衛生保健專業人員的病人護理信息概括。全球哮喘管理和預防專家小組以這套系列叢書為依據，與世

7、界各國及中國醫藥衛生部門進行廣泛的合作，在全球及中國推廣全球哮喘防治的策略。哮喘管理和預防的指南袖珍本繼 1998 年后又于 2002 年再次修訂，此修訂本內容簡明、扼要，進一步強調早期吸入糖皮質激素及聯合應用吸入型長效與激動劑的重要性和安全性。由于兒童處在生長發育階段，哮喘對其產生的影響和哮喘藥物治療的效果和副作用與成人有所不同，這次修訂中專門出版了兒童哮喘管理和預防的指南袖珍本因此我們也將其譯為中文,|供國內兒科醫生參考。全國兒童哮喘協作組也正在重新修訂兒童哮喘診斷治療常規。相信新的指南和常規對醫生的知識更新會有很大幫助。這套叢書的出版者鼓勵對這套書的推廣和使用，臨床醫生可以根據各地的不同

8、情況，借鑒本書的有關章節，制定并發展適合本地區特殊情況的哮喘防治方案，為哮喘的防治做出自己的貢獻。但是借鑒和引用這套叢書的時候，希望能注明其出處，以示對原書作者的尊重。本書的刊出得到了阿斯利康、葛蘭素史克、默沙東、勃林格殷格翰、吉納、大冢、新誼等公司的大力支持，在此我們對他們給予的熱情幫助表示衷心的感謝！由于水平所限，在翻譯過程中難免出現錯誤，請讀者諒解并歡迎批評指正陳育智2003 年 2 月目錄,2對哮喘的認識,4哮喘的診斷，,，6圖1.這是哮喘嗎？6圖2.峰流速儀：用途和使用7哮喘嚴重度的分級,9圖3.哮喘嚴重度的分級9管理和控制哮喘的六個部分,10第一部分.在哮喘管理中教育患兒/家庭并與

9、其建立伙彳關系，,，10第二部分.評估和監測哮喘的嚴重度,1212圖4.哮喘護理中的一些問題13第三部分.避免暴露于危險因素，,，14圖5.常見的哮喘危險因素及減少暴露的措施14第四部分.制定嬰幼兒、學齡前兒童、學齡兒童和青少年哮喘的長期管理的個體化治療方案，,，15選擇治療藥物，,，16圖6.哮喘治療藥物一覽表,17圖7.各種吸入性糖皮質激素估計每日劑量，,，19兒童哮喘長期管理的階梯式治療方案,20圖8.對5歲以上兒童根據病情嚴重度分級所推薦使用的藥物20圖9.對5歲以下兒童根據病情嚴重度分級所推薦使用的藥物21第五部分制定控制哮喘發作的個體化方案,，22圖10.哮喘發作的嚴重度,24圖1

10、1.哮喘發作的管理：家庭治療25圖12.哮喘發作的管理：醫院治療,26第六部分.規定定期的隨訪治療,271哮喘管理中的特殊情況哮喘是全球慢性疾病發病和死亡的一個主要原因。有證據表明在過去20年里哮喘的患病率明顯上升，尤其是在兒童中。全球哮喘防治創議的創立主要是為了增強衛生工作者、公共衛生官員、普通公眾等對哮喘的認識，以及通過全世界的協同努力加強哮喘的預防和管理。該創議提供了有關哮喘的科學報告，鼓勵推廣和采用此報告，并促進哮喘研究的國際間合作。盡管兒童哮喘和成人哮喘有共同的病理生理機制，因兒童處在生長發育階段，哮喘對其產生的影響和哮喘治療中的效果和副作用與成人有所不同。全球哮喘防治創議為哮喘的管

11、理提供了一個方案，可根據局部地區衛生保健系統和資源因地制宜地使用。它還提供了教育工具，如層疊卡片，計算機學習程序等，也可根據各地衛生系統和資源情況進行修改。全球哮喘防治創議項目的出版物包括：工作報告：全球哮喘管理和預防的策略（2002年再版），是有關哮喘的科學信息和建議。NIH出版號：02-3659哮喘管理和預防的指南袖珍本，是針對基層衛生專業人員，對有關哮喘治療知識的概括（2002年再版）。NIH出版號：02-3659A兒童哮喘管理和預防的指南袖珍本，是針對兒科醫護人員，對有關哮喘治療知識的概括。NIH出版號：02-3659B哮喘的管理和預防，是給公共衛生官員和衛生工作者的實用指南。NIH出

12、版號:96-3659B本指南袖珍本出自全球哮喘管理和預防的策略的工作報告（2002年3月再版）。后者包括了有關哮喘的技術性討論、證據水平及引用的科技文獻等。致謝:非常感謝以下公司提供了無條件的教育資金：Altana,Andi-Ventis,AstraZeneca,Aventis,Bayer,BoehringerIngelheim,ChiesiGroup,GlaxoSmithKline,Merk,Sharp&Dohme,Mitsubishi-PharmaCorporation,NikkenChemicalsCo.,LTD.,Novartis,Schering-PloughInternat

13、ional,SepracorandViatris。這些公司慷慨的資助使得創議工作參與者能夠聚集在一起和進行以上出版物的印刷及其在全世界的傳播。這些出關于哮喘，你和你的家庭能做些什么手冊。NIH出版號：96-3659C是一本給病人及其家庭的有關哮喘知識的版物中所有的觀點和結論，應由創議工作的參與者負責。3對哮喘的新認識不幸的是一哮喘在全世界范圍內是最常見的慢性疾病之一，并且發病率正在上升，尤其在兒童中。兒童哮喘患病率在不同人群介于030%,患病率最高的地區為澳大利亞、新西蘭和英格蘭。幸運的是一哮喘可以治療和控制，所以幾乎所有患兒都能： 避免日夜困擾的癥狀 避免嚴重的哮喘發作 很少使用或不用緩解藥

14、物進行富有成效、體力充沛的生活有正常或接近正常的肺功能哮喘引起反復發作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其是在夜間和清晨。哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病。慢性炎癥形成后的氣道，其反應性增高；當接觸于各種危險因素時，氣道出現阻塞和氣流受阻（由支氣管收縮、粘液栓形成和炎癥加重引起）哮喘的危險因素包括宿主因素和環境因素，前者使得個體易感或保護他們不發生哮喘（遺傳傾向性，性別和種族），后者影響易感個體發生哮喘的敏感性，導致哮喘加重和/或癥狀持續。暴露于變應原、病毒及細菌感染、飲食、煙草煙霧、社會經濟地位和家庭人口是影響易感個體哮喘發生的主要環境因素。暴露于變應原和病毒感染是導致兒童哮喘加重和/或哮喘癥狀

15、持續的主要環境因素。4哮喘的嚴重程度可分為間歇性，持續輕度、中度和重度。有間歇癥狀但出現哮喘嚴重發作的患兒，應被歸為輕度或中度持續哮喘。嚴重程度在不同個體間差異很大，不一定和癥狀的頻率及持續性有關，并且同一個體在不同時間也有所變化。哮喘的治療方案取決于其嚴重程度。取得和維持哮喘控制的階梯治療方法必須考慮當前的治療、藥物的特性、抗哮喘藥物治療的可能性、以及經濟因素。哮喘發作（或加重）是發作性的，但氣道炎癥是長期存在的。很多病人必須每天用藥才能控制癥狀，改善肺功能及預防發作。為緩解急性癥狀，如喘息、胸悶、咳嗽，還可能需要使用其它藥物。哮喘的治療需要在患兒/父母和醫療工作者間建立良好的伙伴關系，這樣

16、可使患兒及其家庭在醫務工作者的指導下學會控制哮喘。患有哮喘不必自卑，很多奧林匹克運動員、著名的領導、知名人士和普通人患有哮喘，但都生活得很好。5哮喘的診斷有喘息的兒童都是哮喘嗎？孩子年齡越小，選擇其他診斷來解釋反復喘息的可能性越大。嬰幼兒期喘息通常有兩種類型：無特應性家族史且自身為非特應性體質嬰幼兒，其反復喘息發作與急性呼吸道病毒感染有關。這些孩子通常在學齡前期癥狀消失，也沒有隨后發生哮喘的跡象。其他患有哮喘的嬰幼兒通常有與濕疹有關的特應性病史。這些患兒的癥狀常持續整個兒童期直至成年。這些兒童在嬰幼兒期已出現氣道特異性炎癥。反復喘息的幼兒，其父母有哮喘病史且自己有其他特應性表現與6歲出現哮喘顯

17、著相關。盡管這些兒童存在過度治療的可能，有效使用抗變應性炎癥藥物及支氣管擴張劑治療比應用抗生素能更好地縮短或減少喘息發作。 在描述兒童早期與病毒相關的反復喘息時， 鼓勵衛生專業人員使用“哮喘”而不是其他的術語。反復喘息的其他少見原因，尤其是嬰幼兒早期，包括囊性纖維性變，反復牛奶吸入，先天性纖毛不動癥，先天性免疫缺陷，先天性心臟病，先天性畸形導致胸腔內氣道狹窄及異物吸入。胸部X線檢查是排除上述喘息原因的一種重要診斷方法。6圖1.這是哮喘嗎?喘息一呼氣時高音調的哨笛聲一尤其在兒童（胸部檢查正常不能除外哮喘）以下任何病史：咳嗽、尤其在夜間加重反復喘息反復呼吸困難反復胸悶（注：濕疹、枯草熱、哮喘家族史

18、和特應性病史經常與哮喘有關。）癥狀在夜間發生或加重，擾醒病人。癥狀在接觸以下物品或下列情況下出現或加重：動物皮毛運動化學氣霧劑花粉室塵螭煙霧藥物（阿司匹林、0受體阻斷劑）劇烈情緒波動可逆性和多變的氣流受阻一5歲以上兒童使用肺量儀（FEV1和FVC）或峰流速（PEF）儀測定。當使用峰流速儀測定時，如果存在以下任何一種情況則考慮哮喘：吸入速效02-激動劑后1520分鐘，PEF上升超過15%,清晨起床時測量的PEF值與12小時后測量的PEF值，在使用支氣管擴張劑的病人其差值超過20%（在不使用支氣管擴張劑的病人超過10%）,連續跑步或運動6分鐘后，PEF下降超過15%。通常根據癥狀即可診斷哮喘。但測

19、定肺功能及肺功能異常時進行可逆性試驗可大大提高5歲及5歲以上兒童診斷的可信度。圖2.峰流速儀：用途和使用溫度改變呼吸道感染（病毒）測定肺功能可確定氣流受阻情況，幫助診斷和檢測哮喘病程。確定氣流受阻情況，有兩種方法：峰流速儀可測量呼氣峰流速（PEF）,肺量儀可測定第一秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）。肺功能測定的準確性取決于病人的努力和正確的操作技術。當前有數種峰流速儀和肺功能儀供使用，其使用的技術都很相似。對于年齡小的兒童而言，使用“低流速”的峰流速儀是很重要的。適合使用的年齡由制造商標出。峰流速儀的使用如下：站立拿著峰流速儀，不要妨礙游標的移動，使游標位于標尺的零刻度。深吸氣

20、，將峰流速儀放入口中，用嘴唇包緊口器，盡可能用力和快速地呼氣，不要將舌頭放在口器中。記錄結果，將游標撥回零。再重復兩次，選擇三次測量的最高值。如果可能，23周內每日監測峰流速， 對確定診斷和治療很有幫助。 如果在23周內一個病人不能達到PEF預計值的80%（所有峰流速儀均提供了預計值），則有必要確定患兒個人的最佳值，例如，使用一個療程的口服糖皮質激素。長期監測峰流速的同時對癥狀進行復核，對于評價病人對藥物治療的反應很有用。監測PEF還可以在癥狀出現之前幫助發現病情加重的早期征象。注：有關峰流速儀的說明及如何使用吸入器和霧化罐的方法可登錄以下網址查看：.診斷兒童哮喘時需考慮的其他問題如下:其他方

21、面健康的兒童出現夜間反復咳嗽應考慮哮喘的可能。試驗性哮喘藥物治療可能是診斷兒童哮喘最為可靠的方法。使用日記卡記錄癥狀和PEF值（5歲以上兒童）是重要的兒童哮喘管理工具。有些哮喘兒童僅在活動時出現喘息或咳嗽。如果在診斷上存在疑問，跑步6分鐘后測量PEF下降15%或運動后出現喘息或咳嗽癥狀有助于確定哮喘診斷。過敏原皮試或測定血漿特異性，lgE有助于確定危險因素，從而采取適當的環境控制措施。如果患兒的感冒反復地“發展到肺部”，或持續10天以上才恢復，或使用抗哮喘藥物治療后才好轉，則應考慮哮喘。9哮喘嚴重度的分級根據哮喘癥狀及肺功能綜合評價，5歲以上兒童哮喘可分為間歇發作、輕度持續、中度持續及重度持續

22、。哮喘的嚴重度決定哮喘的治療類型。對正在治療的患兒，嚴重度的分級治療要依據于目前的臨床特征及目前患兒進行的每日治療的級別來決定。圖3.哮喘嚴重度分級癥狀/日間癥狀/夜間PEF或FEV1PEF變異率一級80%間歇發作發作間歇無癥狀，PEF正常1次/周2次/月80%輕度持續但1次倜60-80%中度持續發作時影響活動30%四級連續有癥狀頻繁30% 患兒出現某級嚴重度中的任何一種征象，就足夠將病人歸入該級內。 間歇發作但出現嚴重加重的哮喘兒童應按中度持續哮喘治療。 哮喘患兒在任何一級嚴重度，甚至間歇發作，都可以發生嚴重哮喘發作。10管理和控制哮喘的六個部分適當的哮喘治療可以防止患兒絕大部分哮喘發作，避

23、免煩擾的日夜間癥狀，保持體力活動。六步管理法包括：第一部分在哮喘管理中教育患兒/家庭并與其建立伙伴關系。第二部分.評估和監測哮喘的嚴重度。第三部分.避免暴露于危險因素。第四部分.制定嬰幼兒、學齡前兒童、學齡兒童和青少年哮喘長期管理的個體化治療方案。第五部分制定控制哮喘發作的個體化方案。第六部分.規定定期的隨訪治療哮喘成功管理的目標是：最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發作沒有因急診去看病或去醫院最低限度地需要緩解藥物體力活動和運動不受限肺功能接近正常最少或沒有藥物副作用第一部分：在哮喘管理中教育患兒/家庭并與其建立伙伴關系在你和專業保健隊伍中其他人員的幫助下，患兒及其家庭可以積極參與管理其

24、哮喘，防止問題發生并過豐富的、體力充沛的生活。他們能學會：避免危險因素正確使用藥物知道“控制藥”與“緩解藥”的不同認識哮喘加重的征象并采取行動在適當的時候尋求醫療幫助11你和患兒及其家庭應該在一起共同制定一個醫療上恰當而可行的書面的個人哮喘管理計劃。一個哮喘管理計劃應該包括：長期控制的預防步驟避免哮喘危險因素一每日使用藥物終止發作的行動步驟怎樣認識哮喘加重。列出病情加重的征象如咳嗽加重、胸悶、喘息、呼吸困難、睡眠受干擾，緩解藥物的使用增多或者盡管增加了用藥，PEF測定值仍低于個人最佳值。一如何治療哮喘加重。列出備用的緩解藥物和口服糖皮質激素片劑的藥名和劑量以及什么時候服用這些藥物。如何和何時尋

25、求醫療幫助。列出指標比如突然發作、休息時呼吸短促或只能說單字，感覺恐慌、PEF讀數低于一個特定的水平，或者有嚴重發作史。列出醫生姓名、地址和醫生辦公室或診所的電話號碼。教育方法應該考慮患兒年齡。用多種不同的方法一一如討論（與醫生、護士、慈善事業工作者、顧問或教育工作者）、示范、書面材料、小班組、錄像或錄音帶、戲劇和病人支持小組一一幫助強化你的教育。根據癥狀和5歲以上兒童的PEF值（如果可行），監測其病情 在每個患兒就診時進行教育，是哮喘管理各方面成功的關鍵。有幾家網站能查到哮喘自我管理計劃的示例，見.uk;http:/ 哮喘的控制需要持續的長期治療和監測

26、。 監測包括復核癥狀和盡量多次測量5歲以上兒童的肺功能。在每次就診時測量PEF,（用肺量儀更好，但不一定有此儀器），同時復核癥狀，可以幫助評估患兒對治療的反應以及調整治療。PEF持續保持在個人最佳值的80%以上,提示哮喘控制得較好。在家中長期監測PEF,可以幫助患兒及其家庭在癥狀出現之前，認識哮喘惡化的早期征象（即PEF小于個人最佳值的80%）,患兒和/或其父母可以根據其哮喘管理計劃迅速行動避免嚴重發作。在家里監測PEF并不總是很實用，但是對那些不能自己察覺癥狀和曾經住院的患兒，在家里監測PEF是非常重要的。定期就診（適當的間隔為1-6個月）是必不可少的，即使在哮喘已經控制以后，在每次就診時均

27、應復核圖4中的問題。當患兒及其父母有機會談論他們對哮喘的憂慮、恐懼和期望時，哮喘管理計劃的依從性的維持就得到了改善。13圖4.監測哮喘管理中的一些問題詢問患兒/家庭：你有沒有過在夜間因為哮喘而醒來？你曾需要比平時更多的緩解藥物嗎？你曾需要任何緊急的醫療嗎？你的峰流速是否有過低于你的個人最佳值？你現在仍參加你平時的體力活動嗎？需考慮的行動：當需要時調整用藥和管理計劃（升級或降級治療）。但首先應：評估病人的順從性。詢問請給二患兒/家庭我演示一丁，你如何用藥？需考慮的行動：演示正確的用藥技術，要求病人跟著演示一遍。詢問患兒/家庭，例如：需考慮的行動：請告訴我，你實際上多久用一次藥，調整計劃，使它更實

28、際一些。和病人一起解決問題以克服這樣我們可以制定治療計劃。計劃執行中的障礙。你遵循管理計劃或用藥時出現過什么問題？在上個月中，你有沒有因為覺得好一18些而停止用藥？第三部分：避免暴露于危險因素為了改善哮喘的控制及減少藥物的應用，患兒應該避免暴露于危險因素（使其哮喘加重的過敏原和刺激物）圖5.常見的哮喘危險因素及減少暴露的措施危險因素措施屋塵螭變應原（它們非常之小以至肉眼無法看見）每周用熱水洗滌床單和毛毯，并用烘干器或在太陽下曬干。枕頭和褥墊用不透氣的外罩包起來。取走地毯，尤其是在臥室中的地毯，代之以仿亞麻油地毯或木地板。使用塑料、皮革或簡單的木質家具以替代纖維填充的家具。如可能，用帶濾網的吸塵

29、器。煙草煙霧（不論病人本人吸煙或被動吸煙）遠離煙草煙霧。患兒及其家庭都不應吸煙。來自有皮毛動物的變應原從家中移走動物，或至少應使它們離開臥室區域。蜂螂變應原經常徹底地清掃房屋，使用噴霧殺蟲劑，但應確保患兒在噴灑過程中不在室內。室外花粉和霉菌在花粉和霉菌數量高峰期，應關好門窗呆在室內。室內霉菌降低室內濕度，經常打掃所有潮濕區域。體育活動無需避免體力活百可預防或消失。J，在劇烈運動前先使用速效02激動劑或色甘酸鈉，則哮喘癥狀而且，持續的吸入皮質激素治療能顯著減少運動后哮喘的發生。藥物如果服用阿司匹林或B受體阻滯劑或非笛體類抗炎藥,要使用此類藥物。能導致哮喘癥狀發生，則不 早期預防哮喘還不可能，但令

30、人鼓舞的方法正在積極的研究中。已經證明，不管是產前還是生后，暴露于煙草的煙霧環境中對喘息性疾病的發生均產生不利影響。15第四部分：制定嬰幼兒、學齡前兒童（5歲）、學齡兒童（5-12歲）和青少年（12歲及以上）哮喘長期管理的個體化的治療方案 用階梯方式可以區分哮喘嚴重度并指導治療。隨著哮喘治療需要的增加，藥物的數量和使用頻度就要增加（升級），當哮喘被控制后，藥物就減少（降級）。對持續哮喘，抑制炎癥并使炎癥逆轉的長期治療，比單純治療急性支氣管收縮及相關癥狀能更有效地控制哮喘。抗炎劑，尤其是吸入糖皮質激素是近來最有效的長期預防藥物并有效地減少哮喘發作。推薦的治療只是指南，還取決于特定的治療、當地的資

31、源和病人的個人情況。 達到控制一一有兩種可達到哮喘控制的方法，第一種方法較好。用一個大劑量的藥物治療使哮喘能很快控制（例如，在根據病人哮喘嚴重度而制訂的治療基礎上增加一個短程的口服糖皮質激素和/或大劑量的吸入型糖皮質激素+長效份激動劑），而后再逐漸降級。或在最適合于病人哮喘嚴重度的那一級上開始用藥，如果需要時升級治療。 如果哮喘沒有得到控制，治療就要升級，通常應在1個月內達到改善，但首先需要了解病人的用藥技能、依從性和避免危險因素的情況。 如果控制已經維持了至少3個月，用逐步減少用藥的方法來降級治療，其目標是減少治療直到需要最少的藥物來維持控制。 一旦哮喘被控制，每3-6個月復核治療情況。 當

32、哮喘并發其他疾病時（例如：有鼻竇炎）、患兒對治療無反應、或者需要3或4級治療時，應該向哮喘專家咨詢。選擇治療藥物 兩種類型的藥物可以用來控制哮喘：一種是控制藥物，可以早期防止癥狀和發作的發生，另一種是緩解藥物，可以快速治療發作或緩解癥狀。 吸入型藥物更好一些，因為他們有較高的治療效率：高濃度低劑量的藥物被直接送入氣道，產生很強的治療效果而全身性副作用很少。吸入性藥物現用的裝置包括壓力型定量吸入器 （pMDIs） ,呼吸啟動式定量吸入器， 干粉吸納器 （DPIs）和霧化溶液吸入器。儲霧罐（或儲霧器）裝置可使吸入器使用更簡單。儲霧罐還可以減少吸入糖皮質激素的全身吸收和副作用。教給患兒及其父母如何使

33、用吸入裝置，不同的裝置需要不同的吸入技術。一給予示范和插圖說明一每次就診時要求病人演示其吸藥方法為每個患兒選擇最適宜的裝置，通常：4歲以下的兒童應該借助帶有面罩的儲霧罐來使用pMDIs,或使用帶面罩的霧化溶液吸入器。4-6歲的兒童應該借助口含式儲霧罐使用pMDIs,DPIs或者如果需要可用帶面罩的霧化溶液吸入器。 對于使用儲霧罐的患兒，儲霧罐必須與吸入器相匹配。一任何年齡超過6歲的患兒如使用pMDIs有困難應該借助儲霧罐、呼吸啟動式吸入器、干粉吸納器或霧化溶液吸入器。干粉吸納器需要努力吸氣，哮喘嚴重發作時使用可能有困難。一哮喘嚴重發作的患兒應該借助儲霧罐吸入pMDIs或用霧化溶液吸入器。名稱及

34、別名糖皮質激素腎上腺皮質激素皮質激素糖皮質激素吸入劑：丙酸倍氯松丁地去炎松氟尼縮松氟替卡松去炎松片劑或糖漿：氫化可的松甲基強的松龍強的松龍強的松色甘酸鈉cromolyncromones尼多克米羅Nedocromilcromones長效B2激動劑B腎上腺素能藥物擬交感神經藥物吸入劑：福莫特羅（F）Formoterol沙美特羅（Sm）Salmeterol緩釋片劑：沙丁胺醇（S）特布他林（T）緩釋茶堿氨茶堿甲基黃喋吟抗白三烯類藥物白三烯調節劑孟魯司特(M)Pranlukast(P)扎魯司特(Z)Zileuton(Zi)圖6.哮喘藥物一覽表：緩解藥物名稱及別名常用劑量副作用注意事項短效02激動劑腎上腺

35、素能32激動劑擬交感神經藥物沙丁胺醇比托特羅非諾特羅乙基異丙腎上腺素藥力存在差異，但所有的產品每噴基礎量具有可比性。對于隨時出現癥狀的治療及活動前的預先治療：2噴MDI或1吸DPI。對于哮喘發作在醫生指導下：4-8噴/每2-4小時1次， 亦可每20分鐘一次X3;或同樣方法霧化器吸入沙丁胺醇溶液5mg。吸入型：心動過速，骨骼肌震顫，頭痛，煩躁。高劑量可出現高血糖癥，低血鉀癥。全身應用片劑或糖漿有增加上述副作用的危險。是急性支氣管痙攣的選擇用藥。吸入途徑比片劑和糖漿起效快且顯著。增加用藥、未達到預期效果、或每月用量1支以上說明哮喘未被控制好，應相應的調整長期治療方案。每月用量)2支意味著有可能發生

36、嚴重的、可威脅生命的哮喘發作。奧西那林叱布特羅沙丁胺醇特布他林抗膽堿能藥物IB-MDI4-6噴/次6小時輕度口干或口中有不可增強02受體激動劑的效1次或在急診室每20分好的味道。果，但起效較慢。可以作為異丙托漠鏤(IB)鐘1次。霧化器吸入溶液惡心，嘔吐，頭痛。在無法耐受02激動劑病人的氧托澳鏤青少年500ug,每20分替換用藥。鐘1次 M3,然后隔2-4血藥濃度高時：癲癇發短效茶堿小時1次。兒童為250ug。作，心動過速，心律不齊。氨茶堿7mg/kg基礎量在20分鐘需要監測茶堿血藥水平。在后持續靜注0.4mg/kg/小注射后12-24小時測定血漿時藥物濃度，維持在10-15ug/ml之間。注射

37、用腎上腺素1:1000溶液副作用與選擇性02激如果能選擇02激動劑時，此(1mg/ml)0.01mg/kg，用量動劑相似且更明顯。另類通常不被推薦治療哮喘發0.3-0.5mg,可20分鐘應有：高血壓，發熱，兒作。用1次，共3次童有嘔吐及幻覺19圖7.各種吸入性糖皮質激素估計每日劑量藥物低劑量(gg)中等劑量(gg)身劑量(-g)12歲年齡12歲年齡12歲年齡8406721000800丙酸倍氯松80-32080-160240-480160-320480320-HFA*100-400100-200300-600200-40050040040或80Vg賁丁地去炎松-DPI200-600100-400

38、600-1200400-8001200800200V瞅丁地去炎松-Neb50010002000懸液吸入氟尼縮松500-1000500-7501000-20001000-125020001250250gg賁氟替卡松88-26488-176264-660176-440660440MDI:44、110、100-300100-200300-750200-500750500200gg賁DPI:50、100、250V瞅醋酸丙炎松400-1000400-8001000-2000800-120020001200100Vg賁1引自國際哮喘教育和預防教程，參考NAEPP哮喘診斷與管理專家研討指南，2002年修訂，

39、NIH出版第02-5075號2查詢當地提供可用的劑型以撅。3圖7中斜體字為國內相應藥物常用的劑量。4*CFC:氟利昂*HFA:非氟利昂兒童哮喘長期管理的階梯式治療方案5歲以上兒童哮喘控制的階梯式治療方法。3）來考慮病人當前要采取的治療方案。圖8提供了取得并維持是根據哮喘嚴重度的分級（圖這種階梯式治療系統圖8:對5歲以上的兒童根據病情嚴重度分級推薦使用的藥物1苴/、它用于哮在嚴重度的所有等級中：除了每日規則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應該使用吸喘緩入型速效也激動劑1,但1天內不應超過3-4次。解的對病人進行教育在哮喘的各級治療中都是必要的。藥物選擇是（價嚴重度分級每日的哮喘控制藥物2

40、 2其它治療選擇3 3一級不需任何藥物間歇發作4格依二級輕度持續低劑量吸入型糖皮質激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或次增高）：短效白三烯受體調節劑茶堿，吸入三級低到中劑量吸入型糖皮中劑量吸入型糖皮質激素加茶堿緩釋片或抗膽中度持續質激素加吸入型長效也激動劑中劑量吸入型糖皮質激素加口服長效也激動劑或堿能藥物高劑量吸入型糖皮質激素或和短效口中劑量吸入型糖皮質激素加白三烯受體調節劑服由激動劑。四級高劑量吸入型糖皮質激素加重度持續吸入型長效由激動劑，如果需要可加用以下一種或多種2參照圖治療：7:各茶堿緩釋片種吸入性白三烯受體調節劑糖皮質激口服長效也激動劑28口服糖皮質激素在各級治療中：一旦哮喘控制并維持至少 3

41、 3 個月，就應該逐步減少維持治療的藥物，以至確定維素估計每日劑量。3其它治療選擇是按價格依次增高的順序列的，各國的相關藥物的價格可能不同4間歇發作的病人如發生嚴重哮喘發作就應該按中度持續哮喘這級來治療。圖9提供了取得并維持小于5歲兒童的哮喘控制的階梯式治療方法。這種階梯式治療系統是根據哮喘嚴重度的分級（圖3）來考慮病人當前要采取的治療方案。圖9:對5歲以下兒童1 1根據病情嚴重度分級推薦使用的藥物在嚴重度的所有等級中：除了每日規則的使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應該使用吸入型速效也激動劑2,但1天內不應超過3-4次。對病人進行教育在哮喘的各級治療中都是必要的。病情嚴重度分級每日的控制

42、治療藥物3 3其它治療選擇4 4一級不需任何藥物間歇發作5二級低劑量吸入型糖皮質激茶堿緩釋片或素輕度持續色甘酸鈉或三烯受體調節劑三級中劑量吸入型糖皮質激中劑量吸入型糖皮質激素加茶堿緩釋片或素中度持續中劑量吸入型糖皮質激素加吸入長效也激動劑或高劑量吸入型糖皮質激素或中劑量吸入型糖皮質激素加白三烯受體調節劑四級高劑量吸入型糖皮質激素，如果需要時可加以下重度持續一種或多種治療：茶堿緩釋片吸入長效 5 激動劑白三烯受體調節劑口服糖皮質激素在各級治療中：一旦哮喘控制并維持至少 3 個月，就應該逐步減少維持治療的藥物，以至確定維持哮喘控制的最小的藥物劑量。1參 1登17頁吸入藥物裝置的應用2其它用于哮喘緩

43、解的藥物選擇是（價格依次增高）：短效茶堿，吸入抗膽堿能藥物和短效口服由激動劑。3參照圖7:各種吸入性糖皮質激素估計每日劑量的比較。4其它治療選擇是按價格依次增高的順序列的，各國的相關藥物的價格可能不同。5間歇發作的病人如發生嚴重哮喘惡化就應該按中度持續哮喘治療。第五部分：制定控制哮喘發作的個體化方案哮喘加重（哮喘發作）是呼吸短促，咳嗽，喘息或胸悶癥狀的進行性加重，或這些癥狀同時出現。不要低估發作的嚴重程度，嚴重的哮喘發作是可以威脅生命的（圖10）。患兒/青少年處于與哮喘相關的死亡高危狀態，包括：有幾乎致命的哮喘發作病史過去一年以內因哮喘而住院或急診就診，或以前因哮喘而有過氣管插管者當前在使用或

44、最近已停用口服糖皮質激素過度依靠速效吸入型32激動劑有心理-社會問題，或否認自己有哮喘或其嚴重性者有不依從哮喘治療計劃的歷史病人應該立即尋求醫療護理，如果.發作嚴重：一病人在休息時呼吸困難，向前背弓，說話斷續，只能用單字不能成句說話（嬰兒停止進食），煩躁，嗜睡或意識模糊，心動過緩或呼吸大于30次/分。一喘息聲音很大或聽不到一脈搏超過120次/分（嬰兒超過160次/分）一甚至在經過最初治療后，PEF仍小于預計值或個人最佳值的60%一患兒衰竭對最初的支氣管擴張劑反應緩慢，并至少持續3小時在開始口服糖皮質激素治療2-6小時之內癥狀沒有改善病情更加惡化哮喘發作需要立即治療：吸入足量的速效國激動劑是最基

45、本的，如果沒有吸入型藥物，可以考慮用口服支氣管擴張劑。在中度或嚴重發作時及早給予口服糖皮質激素，可幫助炎癥逆轉并加速恢復。如果病人缺氧，在保健中心或醫院應給予吸氧。在大劑量吸入32激動劑后，不推薦使用黃喋吟類藥物。但如果沒有吸入型32激動劑，可以使用茶堿。如果病人已經每日使用茶堿，在加入短效茶堿前應該測定茶堿的血藥濃度。治療急性過敏和血管神經性水腫，可以使用腎上腺素。哮喘發作時不推薦的治療包括：鎮靜劑（嚴格避免）溶解粘液的藥物（可能加重咳嗽）胸部物理療法（可能加重病人的不舒適）給成人和年長兒童大量補液（但年幼兒和嬰兒可能需要補液量大）抗生素（不能治療發作，但對合并肺炎或鼻竇炎等細菌感染的病人是

46、需要的） 如果患兒/家庭有準備，并有包括逐級行動的個體化哮喘管理計劃，輕度發作可以在家治療（見圖11）。 中度發作可能需要門診或住院治療，重度發作通常需要（見圖12）。 監測對治療的反應評估癥狀，盡可能用峰流速值。在醫院內還需了解血氧飽和度，病人可能存在通氣不足、衰竭、嚴重窘迫或峰流速值30/分反常呼吸清醒兒童中與呼吸窘迫相關的呼吸頻率指標年齡正常頻率2月60/分2-12月50/分1-5歲40/分6-8歲30/分三凹癥一般沒有通常有通常有胸腹反常呼吸喘息中度，常僅在呼氣末出現響鳧通常響鳧無喘息脈搏/分120心動過緩兒童的正常脈搏頻率范圍嬰兒2-12月-正常頻率160/分學齡前兒童1-2歲-正常頻率120/分學齡兒童2-8歲-正常頻率110/分初始吸入支氣管擴張劑后PEF占預計值或個人最佳值的%大于80%大約60-8