1、剖宮產的手術配合剖宮產的手術配合 王華麗學習導航學習導航 定義定義 相相關解剖知識關解剖知識 手手術指征及禁忌癥術指征及禁忌癥 手術配合手術配合 注注意事項意事項 手手中并發癥與預防中并發癥與預防 術術后并發癥的簡單了解后并發癥的簡單了解 羊水栓塞的知識擴展羊水栓塞的知識擴展一、定義 妊娠妊娠2828周后，經腹途徑切開子宮而娩出胎周后，經腹途徑切開子宮而娩出胎兒及其附屬物的手術，稱為剖宮產術兒及其附屬物的手術，稱為剖宮產術（cesarean sectioncesarean section）。）。 依其手術方式的不同，可分為子宮體部剖依其手術方式的不同，可分為子宮體部剖宮產術、子宮下段剖宮產術、

2、腹膜外剖宮宮產術、子宮下段剖宮產術、腹膜外剖宮產術及剖宮產子宮切除術等幾大類，而以產術及剖宮產子宮切除術等幾大類，而以子宮下段剖宮產術子宮下段剖宮產術為最常見為最常見。二、相關解剖知識二、相關解剖知識腹部的解剖層次皮膚皮下脂肪層肌肉筋膜腹直肌鞘腹膜子宮三、三、手術指征手術指征 （一）絕對指征 頭盆不稱、骨產道或軟產道異常、橫位、胎盤早期剝離、臍帶脫垂。 （二）相對指征 胎兒因素：胎兒窘迫、臀位、多胎妊娠等。 母體因素：妊娠合并心臟病、前置胎盤、過期妊娠、重度妊高癥、巨大兒、有剖宮產史、引產失敗、其他妊娠合并癥（糖尿病、腎病等） 禁忌癥禁忌癥（一）孕婦原因 孕婦患有嚴重的內外科合并癥難以接受手術

3、，如孕婦有急性傳染病、 急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必須行剖宮產者也應待病情穩定后實施。（二）死胎及畸胎 胎兒如已死亡或嚴重畸形，原則上不行剖宮產。偶在毀胎也不能由 陰道分娩，或不及時結束分娩危及孕婦生命，如聯體雙胎或嚴重的胎盤早剝和前置胎盤大出 血時采用手術配合麻醉與體位麻醉與體位 麻醉 腰硬聯合最常用。 體位 平臥位為主，當有仰臥位低血壓綜合征時，可采取向左傾斜1530側臥位，以減輕右 旋的子宮壓迫下腔靜脈的程度手術配合用物準備用物準備產包、大腹布、手術衣紗布、紗條、紗墊若干、切口膜、吸引器、1-0富陽線2根、4-0美容線、圓針8*20、12*2822號、10號刀片縮宮素、5ml注

4、射器、膠電刀（瘢痕子宮備）手術部位手術部位 下腹部 1.橫切口 2.豎切口手術配合手術步驟1.切開皮膚、皮下脂肪及筋膜 恥骨聯合上3cm左右橫形切開皮膚及皮下脂肪（或取 腹正中縱切口），全長1215cm，并使兩端稍向上翹起的弧形切口，直達筋膜層，用刀或剪刀切開筋膜層與切口等長。 2.腹直肌的處理 從腹白線開始，向左右鈍性分離腹直肌與其下方的腹膜前脂肪的疏松附著。 3.腹膜的處理 先在腹膜較高處作一小口，再向上下（直切口）或左右（橫切口）延長切口至足夠大止。 4.探查子宮位置有無旋轉，子宮下段形成情況，胎先露及其位置的高低。 手術配合手術步驟5. 膀胱腹膜反折的處理 膀胱腹膜反折位于子宮下段的上

5、緣，先在其中間切一小口，并向兩側剪開（新式剖宮產用手撕開），長約1012cm，以手指鈍性分離子宮下段與腹反折間的疏松組織，使膀胱分開并被推下，暴露子宮下段，當估計手術難度大時，可適當擴大游離區。 6 切開子宮下段切口 橫切口因符合子宮下段肌層的行走方向，損傷肌纖維少，出血少，目前多選用橫切口。先在子宮下段做一橫切口，長23cm，術者以手指伸入宮腔向兩側撕開或用子宮剪刀剪開切口， 全長約1112cm。 手術配合手術步驟7.胎兒的娩出 人工破膜，吸凈羊水，術者以右手伸入宮腔，從胎先露下方往切口方向上托胎先露，另用左手壓擠宮底，使胎先露娩出，再按機轉娩出整個胎兒。胎兒娩出后，立即清除口鼻腔中的黏液、

6、羊水，斷臍后交付助手作新生兒處理8.娩出胎盤并清理子宮腔手術配合手術步驟9、縫合子宮切口、子宮膀胱反折腹膜10、清洗腹腔，探查并逐層關腹11、術畢醫生壓迫宮底手術配合-洗手護士洗手護士 1.打開器械包 手術衣 剖腹包 把準備好的所需用物全部投到臺上 2.同巡回護士共同核對器械與紗布數量。5ml注射器內抽1支縮宮素 3.手術開始先遞酒棉一個擦皮，貼膜,吸引器，紗布，22號刀片，血管鉗，線剪 4.開腹后逐層切開腹壁組織顯露子宮，在子宮下段避開豐富血管處切開子宮，遞彎鉗刺破胎膜，遞吸引器吸收羊水，待醫生娩出胎兒遞直鉗2把夾臍帶，遞組織剪斷臍。胎兒娩出后協助醫生斷臍，遞直胎兒娩出后協助醫生斷臍，遞直鉗

7、鉗2 2把夾住臍帶，組織剪剪斷，把夾住臍帶，組織剪剪斷，新生兒交助產士處理。新生兒交助產士處理。 斷臍后遞斷臍后遞1 10U0U縮宮素，宮體縮宮素，宮體注射。注射。 娩出胎盤：胎兒娩出后遞娩出胎盤：胎兒娩出后遞舌鉗鉗夾住子宮切口邊緣及左右舌鉗鉗夾住子宮切口邊緣及左右角，等角，等 胎盤自然剝離，后遞大胎盤自然剝離，后遞大碗放置胎盤。碗放置胎盤。 清理宮腔：遞卵圓鉗鉗夾住清理宮腔：遞卵圓鉗鉗夾住干紗布卷拭凈宮腔，以清理宮腔干紗布卷拭凈宮腔，以清理宮腔內殘留的胎膜及胎盤組織，遞一內殘留的胎膜及胎盤組織，遞一四折治療巾鋪于切口下方。四折治療巾鋪于切口下方。 手術配合洗手護士洗手護士 5.遞1-0可吸收

8、線全層縫合子宮，檢查子宮縫合處有無出血，兩側附件有無異常，清理腹腔 積血，沖洗。 圓針8*20 1號線縫膀胱腹膜返折。（若需做結扎備4號線） 6.清點器械紗布等無誤后關腹，與巡回護士清點紗布縫針。 7.逐層縫合前鞘、皮下、皮膚。縫皮后再次與巡回護士清點紗布縫針。 手術配合巡回護士巡回護士 根據手術通知單核對病人與病房護士做好交接 查看病歷檢查帶入物品是否齊全 檢查病人術前準備工作是否完成：1.備皮，導尿2.更換病員服3.取下身上貴重物品及首飾 對患者及家屬做好心理護理給予安慰 攙扶病人進手術間簡單介紹手術間的環境減輕病人的陌生恐懼感 幫助病人平臥手術床上，建立靜脈通道（大號留置針，選擇上肢靜脈

9、，增大的子宮壓迫下肢靜脈使其回流受影響） 連接心電監護監測生命體征 指導患者配合完成麻醉手術配合巡回護士巡回護士 妥善安置導尿管和尿袋保持導尿通暢 給手術醫生準備踏腳凳 手術開始協助手術人員穿好手術衣，與器械護士共同清點紗布縫針和器械數量，兩遍。 胎兒娩出后協助醫生完成新生兒的護理并及時靜滴縮宮素與消炎藥。 關閉子宮前后關閉腹腔前后與器械護士共同清點紗布縫針及器械數量 術中注意觀察患者生命體征及時與病人和麻醉醫生溝通 手術結束完成清點工作，填寫完成護理記錄單， 協助麻醉醫生安全送病人回病房，交接胎盤注注意事項意事項1、確保敷料、縫針數目，不得遺留腹腔。2、破膜時注意防止發生羊水栓塞3、胎兒娩出

10、后，及時注射縮宮素。4、清理宮腔時用的鉗子敷料、縫合子宮的1-0可吸收線不可再用，以防子宮內膜種植切口。6、嚴密觀察術中胎兒和孕婦的情況，保持靜脈通道的通暢，積極配合醫生搶救工作。5、若是臀先露，準備好紗墊，協助胎兒的娩出。術中并發癥出血 子宮弛緩性出血：常見于產程延長、子宮過度膨脹、胎盤早剝等。處理處理：及時縫合子宮切口，應用宮縮劑，按摩子宮，必要時結扎子宮血管和子宮捆扎術，經處理仍不能止血者需切除子宮。 子宮切口出血：常見于產程時間較長、胎頭深陷、胎兒過大或子宮切口過小強行娩出胎兒所致。處處理理：及時結扎，縫合時勿遺漏，以免形成血腫。 胎盤因素：胎盤殘留、前置胎盤、胎盤植入等，處理處理：盡

11、快清除殘留胎盤組織。如為胎盤植入導致出血，可根據情況行子宮部分切除術或全子宮切除術中并發癥損傷 膀胱、輸尿管、腸管損傷等，尤其是既往有過腹腔手術史、腹腔內臟器粘連或輸尿管走形移位者。 處理處理：注意解剖層次，及時發現和修補損傷術中并發癥仰臥位低血壓 可導致產婦休克和剖宮產兒窒息，嚴重者可致母兒死亡。 處理處理：u注意體位，向左側傾斜1015度u采取上肢靜脈輸液u加快輸液速度u應用升壓藥物u盡快娩出胎兒術中并發癥羊水栓塞 少見，但死亡率高。 臨床表現：發病時首先出現寒戰、咳嗽、煩躁不安、發紺氣急、嘔吐等癥狀。 預防：結扎開放血管，盡可能吸凈羊水，避免在子宮收縮時破膜。處理處理u搶救心肺衰竭u控制

12、嚴重出血，必要時行子宮切除術u盡快娩出胎兒術后并發癥 剖宮產雖為一常見的產科手術，技術操作也不困難，但因其術后并發癥較多，手術的時機不易掌握，應引起產科工作者重視。如手術中出血多、母體臟器損傷、感染，胎兒損傷、窒息等。術后并發癥 發熱：可為手術所致吸收熱或感染所致，處理：注意排除感染因素，應用適宜的抗生素治療。 腹部刀口出血及血腫：預防：盡可能結扎肉眼可見的活動出血血管。處理：切口少量出血可直接加壓包扎，形成血腫則需拆開清除血塊，并結扎出血血管術后并發癥 腹部刀口裂開：注意高危因素，根據是否合并感染行二期縫合術或抗感染治療。 子宮內膜炎：常與滯產、早期破膜、有菌操作、再次手術和產婦抵抗力下降有

13、關。處理的關鍵在于使用足量有效的抗生素術后并發癥 子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥：多異位在腹壁切口周圍，月經恢復后可出現周期性疼痛，并在腹壁切口周圍形成局限性包塊。處理處理：注意保護子宮切口，防止子宮內膜種植；根據異位病灶情況行保守治療或手術治療羊水栓塞的知識擴展羊水栓塞的知識擴展一、概述與特點一、概述與特點二、病理生理二、病理生理三、羊水栓塞的易發因素三、羊水栓塞的易發因素四、臨床表現四、臨床表現五、預防與診斷五、預防與診斷六、處理與搶救六、處理與搶救概述概述 羊水栓塞是由于羊水物質進入母體血循環羊水栓塞是由于羊水物質進入母體血循環引起的一系列嚴重癥狀的綜合征。典型的表現為引起的一系列嚴重癥狀

14、的綜合征。典型的表現為過敏性休克、肺動脈高壓及凝血功能障礙為主的過敏性休克、肺動脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。三大癥候群。 特點特點發病率、低死亡率、高起病急、病情兇險、救治發病率、低死亡率、高起病急、病情兇險、救治困難、臨床表現千差萬別困難、臨床表現千差萬別 發病率：各家報道不一，發病率：各家報道不一，1/800080000。 病死率：病死率：80%以上，一半死于發病后以上，一半死于發病后1h， 占孕產婦死亡的占孕產婦死亡的10 15%，城市為第二死，城市為第二死 因，農村為第三死因。因，農村為第三死因。 產前多以休克、心肺功能障礙為主，產后產前多以休克、心肺功能障礙為主，產后則多以

15、凝血功能障礙為主。則多以凝血功能障礙為主。 羊水進入母體循環的途徑有：羊水進入母體循環的途徑有： 宮頸內膜靜脈宮頸內膜靜脈 病理性開放的血竇病理性開放的血竇 蛻膜血管通道蛻膜血管通道發病過程：發病過程：激發內源性介質釋放為主，機械激發內源性介質釋放為主，機械栓塞，神經反射為輔。肥大細胞脫顆粒，栓塞，神經反射為輔。肥大細胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內皮素白三烯、前列腺素、組織胺、內皮素-1等參等參與。與。病理生理 過敏性休克與心源性休克 急性呼吸循環衰竭 彌散性血管內凝血 多器官功能損傷 羊水進入母循環后發生的病理生理羊水進入母循環后發生的病理生理 過敏反應過敏反應* 休克休克* 急性肺

16、動脈高壓急性肺動脈高壓* 急性缺氧、呼吸衰竭急性缺氧、呼吸衰竭* 心臟驟停心臟驟停猝死猝死 有形物質栓塞有形物質栓塞 羊水中促凝物質主要是凝血活酶及羊水中促凝物質主要是凝血活酶及 纖溶激活酶致纖溶激活酶致 DIC 嚴重缺血缺氧造成多臟器功能障礙嚴重缺血缺氧造成多臟器功能障礙羊水栓塞的易發因素羊水栓塞的易發因素 1、宮腔壓力高者、宮腔壓力高者 2、有病理性血竇、有病理性血竇 3、某些病理妊娠、某些病理妊娠 4、人為因素、人為因素 5、高齡產婦，經產婦、高齡產婦，經產婦剖宮產時的臨床表現剖宮產時的臨床表現 發病時間：術中，術后。發病時間：術中，術后。 發病類型：輕型，爆發型，遲發型，隱匿發病類型：

17、輕型，爆發型，遲發型，隱匿型。型。 臨床表現：胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰、臨床表現：胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰、紫紺、胃脘痛、血壓下降、傷口滲血、肺紫紺、胃脘痛、血壓下降、傷口滲血、肺部有羅音等。部有羅音等。 呼吸困難要與麻醉平面過高鑒別呼吸困難要與麻醉平面過高鑒別 三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。羊水栓塞臨床表現的另一特點羊水栓塞臨床表現的另一特點 是從亞臨床表現到快速死亡的一組疾病。是從亞臨床表現到快速死亡的一組疾病。休克期出血期急性腎功能衰竭期預防預防1、嚴格掌握剖宮產的指征。、嚴格掌握剖宮產的指征。2、盡量吸凈羊水后再娩出胎兒。、盡量吸凈羊水后再娩出胎兒

18、。3、腹腔放大紗塊，保護子宮切口，防止羊水進入開放的血竇。、腹腔放大紗塊，保護子宮切口，防止羊水進入開放的血竇。4、避免過分擠壓子宮。、避免過分擠壓子宮。5、吸凈羊水后再娩出胎盤。、吸凈羊水后再娩出胎盤。6、宮縮劑等胎盤娩出后再應用。避免使用強宮縮劑，如欣母沛。、宮縮劑等胎盤娩出后再應用。避免使用強宮縮劑，如欣母沛。7、對有羊水栓塞高危因素的產婦應提高警惕。、對有羊水栓塞高危因素的產婦應提高警惕。8、出現不典型癥狀體征時，盡早使用抗過敏藥物。、出現不典型癥狀體征時，盡早使用抗過敏藥物。9、產后出血用各種方法處理無效時，應考慮羊水栓塞。、產后出血用各種方法處理無效時，應考慮羊水栓塞。診斷問題診斷

19、問題 1、擬診、擬診:此時即可以進行預防性治療。此時即可以進行預防性治療。 2、臨床診斷：癥狀、體征、實驗室檢查、臨床診斷：癥狀、體征、實驗室檢查 3、確診：臨床表現、確診：臨床表現+母血中找到羊水成分母血中找到羊水成分或尸檢心肺發現羊水物質或尸檢心肺發現羊水物質 母血中有羊水成份而無臨床癥狀，不能診母血中有羊水成份而無臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。斷羊水栓塞。剖宮產時羊水栓塞的處理剖宮產時羊水栓塞的處理 羊水栓塞的治療分三個方面：羊水栓塞的治療分三個方面： 1、改善低氧血癥、改善低氧血癥 2、保持心輸出量和血壓、保持心輸出量和血壓 3、防止血管內凝血、防止血管內凝血 根據臨床表現的輕重緩急給與

20、不同的處理根據臨床表現的輕重緩急給與不同的處理羊水栓塞的搶救程序羊水栓塞的搶救程序 1、正壓給氧、正壓給氧 2、抗過敏、抗過敏 3、解除肺動脈痙攣、解除肺動脈痙攣 4、解除支氣管痙攣、解除支氣管痙攣 5、抑制迷走神經反射、抑制迷走神經反射 6、肝素化抗凝、肝素化抗凝 7、抗休克、抗休克 8、強心、強心 9、利尿、利尿 10、糾酸、糾酸 11、預防感染、預防感染具體搶救實施搶救程序：緊急呼救，請求人力支援。同時立即報告醫生，護士長，通知搶救小組成員，請相關科室會診 由麻醉師與第1助手實施基本生命支持術(bls)，巡回護士迅速建立第2、第3靜脈通道，遵醫囑給予藥物治療。 給予面罩給氧或者氣管插管正

21、壓給氧，必要時氣管切開。 取頭高足低位：抬高頭部2030，防止加重腦水腫。 留取下腔靜脈血送病檢（血常規、血型、凝血、血生化、肝腎功）合血型。 具體搶救實施 產科處理：由主刀醫師與第2助手為胎兒清理呼吸道，斷臍后交臺下助產士處理。觀察子宮切口蒼白無滲血，胎盤胎膜自娩完整，干紗布及絡合碘紗布分別處理官腔及子宮切口邊緣，無滲血，清理腹腔逐層關腹，術畢留手術室觀察約1小時，產婦出現持續性陰道出血，暗紅色，無血凝塊，經子宮按摩(術中未使用縮宮素)、輸血，止血藥物應用后無緩解，征得家屬同意簽字后，立即決定行子宮次全切除術。在產科處理的同時，成立搶救小組，實施進一步生命支持術(als)，經中心靜脈置管，監

22、測心肺功能，以保護心肺、腦的功能。申請床旁ecg，床旁x線拍片，實驗室檢查。中心靜脈置管時留取5ml血標本，找到羊水中有形物質。用藥用藥抗過敏：抗過敏：靜脈推注地塞米松2040mg，靜推氫化可的松500mg，然后持續靜滴500mg維持。抗休克：抗休克：解痙攣，解除肺動脈高壓：0.5mg阿托品靜脈推，若不顯效，可間隔35分鐘重復1次，直致總量3mg，因為阿托品能解除迷走神經對心臟的抑制作用，較大劑量可直接松馳血管平滑肌，降低血管阻力，改善微循環，能輕度松馳支氣管平滑肌，減少腺體分泌而改善通氣。酚妥拉明能解除肺血管痙攣，20mg加入10gs 250ml靜滴。氨茶堿：能解除支氣管平滑肌與血管平滑肌痙攣，擴張肺、腦血管及冠狀動脈，還有利尿作用，劑量0.250.5g加入1025gs 20ml靜脈推。糾正心衰，消除肺水腫：西地蘭0.4mg加入50gs20ml靜脈推，改善心功能，增加心肌收縮力。呋噻米2040mg靜脈推，消除肺水腫，防治急性腎衰。迅速補充血容量，恢復有效的循環血量：大量輸液、輸血、輸血漿、低分子右旋糖酐。用藥用藥糾正酸中毒糾正酸中毒：5soda首次可給100200ml或根據公式計算：soda(g)：(55一測得的co