1、中醫內科學第四章 脾胃系病癥第一節 胃痛第二節 痞滿第三節 嘔吐第四節 噎膈第五節 呃逆第六節 腹痛第七節 泄瀉第八節 痢疾第九節 便秘學習目的： 掌握脾胃病證的發病特點，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學習要點： 胃痛的概念，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點，治療原則，分證論治；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機要點，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機要點，分證論

2、治；便秘的病機要點，分證論治。 脾主運化，升清，主統血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃運化水谷以所養。脾胃的病理表現主要是受納、運化、升降、調攝等功能的異常。 脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運化水谷精微功能減退，可出現納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運化水濕功能失調，可產生濕、痰、飲等病理產物，發生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟

3、水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發生胃痛、痞滿及大便秘結；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導之能，二者又皆隸屬于脾的運化升清和胃的降濁。 依據脾胃的生理和病機變化特點，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發生與感受外邪、飲食不節、情志失調、稟賦薄弱等密切相關，其治療強調胃以通為用，脾以升為健，恢復脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關，臨證中應注意臟腑之間的關聯，隨證處理。第三節 嘔吐概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治

4、】【預防調護】【結語】【臨證要點】【名醫經驗】概述嘔吐的概念： 嘔吐是指胃氣上逆，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，合稱為嘔吐。嘔吐源流嘔吐的病名最早見于內經，對其原因亦有詳論，如素問舉痛論曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”素問至真要大論日：“諸嘔吐酸皆屬于熱。”“少陽之勝，熱客于胃，嘔酸善饑。”“燥濕所勝，民病喜嘔，嘔有苦。”認為寒、熱、濕等外邪，均可引起嘔吐。漢代張仲景在金匱要略中，對嘔吐的證因脈治均有詳盡闡述，所列的小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等均為行之有效的方劑。書中還提出嘔吐有時是人體

5、排出胃中有害物質的保護性反應，如金匱要略嘔吐噦下利病脈證治篇亦云：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。”此時治療，當因勢利導，祛邪外出。隋代巢元方諸病源候論嘔噦病諸候嘔噦候指出：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔。”認為嘔吐的發生是由于胃氣上逆所致。唐代孫思邈備急千金要方卷十六嘔吐噦逆指出；“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥。”后世沿用至今。金代劉完素素問玄機原病式熱類喘嘔又云：“凡嘔吐者，火性上炎也，無問表里，通宜涼膈散。”元代丹溪心法嘔吐日：“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒梔子、黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納谷也，用人參、黃芪、白術、香附之類。大抵嘔吐以半夏、陳皮

6、、生姜為主。”明代龔廷賢壽世保元嘔吐濰出：“有外感寒邪者，有內傷飲食者，有氣逆者，三者皆從藿香正氣散加減治之；有胃熱者，清胃保中湯；有胃寒者，附子理中湯；有嘔噦痰涎者，加減二陳湯；有水寒停胃者，茯苓半夏湯。”較好地體現了辨證論治思想。 嘔吐可以出現于西醫學的多種疾病之中，如神經性嘔吐、急性胃炎、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、急性膽囊炎等，當以嘔吐為主要表現時，可參考本節辨證論治，同時結合辨病處理。而腸梗阻、急性胰腺炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病早期出現嘔吐者，則應全面綜合處理。【病因病機】 嘔吐病因多端，外感六淫、內傷飲食、情志不調、稟賦不足均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發

7、生嘔吐。(一)病因 1外邪犯胃風寒暑濕燥火六淫之邪，或穢濁之氣，侵犯胃腑，使胃失和降之機，水谷隨逆氣上出，則發生嘔吐。 2飲食不節暴飲暴食，飲食過量，過食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不潔之食物，皆可傷胃滯脾，每易引起食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。 3情志失調惱怒傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，胃氣上逆；憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，均可發生嘔吐。或脾胃素虛，納運失常，水谷難化，偶因氣惱，則食隨氣逆，導致嘔吐。 4稟賦不足脾胃素虛，或病后脾弱、勞倦過度耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，食滯胃中，上逆成嘔。(二)病機 嘔吐的病變臟腑主要在胃，但與肝、膽、脾有密切的關系。肝氣郁結，或膽

8、腑郁熱，橫逆犯胃，胃氣上逆；或胃陰不足，胃失濡降，氣逆作嘔；脾氣虧虛，納運無力，胃虛氣逆，久則氣虛及陽；或脾陽素虛，水谷不歸正化，痰飲內生，阻礙胃陽，升降失常，胃氣上逆。 發病機理總為胃失和降，胃氣上逆。病理性質不外虛實兩類，實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。一般初病多實。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉虛。亦有脾胃素虛，復因飲食所傷，而出現虛實夾雜之證。 暴病嘔吐一般治療較易，預后良好。久病嘔吐，多屬正虛，或虛實夾雜，病程較長，且易反復發作，較為難治。若嘔吐不止，飲食難進，易變生他

9、證，預后不良；如久病、大病之中，出現嘔吐，食不能入，面色胱白，肢厥不回，脈微細欲絕，此為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危證。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷 1初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。 2新病邪實多見，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發熱、脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神委靡，倦怠乏力，面色萎黃，脈弱無力等癥。 3常有飲食不節，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。 肝功能、腎功能、胃鏡、上消化道鋇餐透視、頭顱CT或MRI等檢查，有助于明確本病的診斷。(二)鑒別診斷 1反胃 同屬胃部的病變，均可見胃內容物從口中吐出之癥，其病機都是胃失和降，氣

10、逆于上。但反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢為特征，系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物。嘔吐是以有聲有物為特征，有感受外邪、飲食不節、情志失調和胃虛失和的不同，臨診之時，當以辨別。 2噎膈 皆具有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食人即吐，甚則因噎廢食。一般而言，嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。而噎膈多因內傷所致，病情深重，病程較長，預后欠佳。【辨證論治】 (一)辨證要點 嘔吐當辨虛實。實證多由感受外邪、飲食停滯、肝氣犯胃所致，發病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內傷，有氣虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常

11、伴有精神委靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。 (二)治則治法 治療以和胃降逆為原則。偏于邪實者，治宜祛邪和胃降逆，邪去則胃和氣降，嘔吐自止，常用解表、消食、化痰、解郁等法；偏于正虛者，治宜扶正和胃降逆，胃氣得復，氣機和降，嘔吐自愈，常用健運脾胃、益氣養陰等法；虛實兼夾者當審其標本緩急之主次而治之。 (三)分證論治 1實證 （1）外邪犯胃 癥狀：突然嘔吐，胸脘滿悶，發熱惡寒，頭身疼痛。舌苔白膩，脈濡緩。或有外感寒、熱、濕邪史。 病機祈要：外邪犯胃，胃失和降，濁氣夾食上逆則嘔吐，胸脘滿悶；外邪犯表，營衛不和，故發熱惡寒，頭身疼痛。 治法：疏邪解表，化濁和中。 方藥：藿香正氣散。 常用藿香、紫蘇、白芷芳香

12、化濁，散寒疏表；大腹皮、厚樸理氣除滿；半夏、陳皮和胃降逆止嘔；白術、茯苓、甘草化濕健脾；生姜溫中和胃止嘔。 脘痞曖腐，飲食停滯不化，可去白術、甘草，加神曲、雞內金、萊菔子消食導滯；風寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風、羌活祛風寒，解表祛邪；氣機阻滯，脘悶腹脹甚者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。(2)食積內停 癥狀：飲食失調，嘔吐酸腐，脘腹脹滿，暖氣厭食，大便或溏或結，排便不暢。舌苔厚膩，脈滑實。 病機析要：飲食不節，食積內停，濁氣上逆，則嘔吐酸腐，噯氣厭食；氣機阻滯，升降納運失常，脘腹脹滿，大便或溏或結，排便不暢。 治法：消食化滯，和胃降逆。 方藥：保和丸。 常用山楂、神曲、萊菔子消食和

13、胃；陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中止嘔；連翹散結清熱。 若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用萊菔子，加麥芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因魚、蟹食而吐者，加紫蘇葉、生姜；因豆制品而吐者，加生蘿卜汁；若服食有毒之物而嘔吐者，用燒鹽方探吐，防止腐敗毒物被吸收。(3)痰飲中阻 癥狀：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸。舌苔白膩，脈滑。 病機析要：中陽不振，痰飲內停，胃氣上逆，嘔吐清水痰涎，胃納失主，則脘悶不食；水飲凌心則心悸；飲邪上犯清陽，則頭眩。 治法：溫中化飲，和胃降逆。 方藥：小半夏湯合苓桂術甘湯。 常用半夏、生姜化痰溫中，散寒止嘔；茯苓、桂枝、白術、甘草

14、溫中化飲。 脘腹脹滿，舌苔厚膩者可去白術，加蒼術、厚樸行氣除滿；脘悶不食加白蔻仁、砂仁化濁開胃；胸膈煩悶，口苦，失眠，惡心嘔吐，可去桂枝，加黃連、陳皮、姜竹茹清化痰熱，和胃止嘔。 (4)肝氣犯胃 癥狀：嘔吐吞酸，暖氣頻繁。胸脅脹痛。舌質紅苔薄膩，脈弦。 病機析要：肝氣不疏，橫逆犯胃，肝胃不和則噯氣吞酸，胸脅脹痛；胃氣上逆，則嘔吐。 治法：疏肝理氣，和胃降逆。 方藥：四七湯。 常用紫蘇葉、厚樸理氣寬中；半夏、生姜、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。 胸脅脹滿疼痛較甚，加柴胡、香附、川楝子、郁金疏肝解郁；嘔吐酸水、心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸或梔子、黃芩；兼見胸脅刺痛，或嘔吐反復，諸藥無效，

15、舌有瘀斑，可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。2虛證 (1)脾胃氣虛 癥狀：食欲不振，食人難化，惡心嘔吐，胃脘痞悶，大便不暢。舌苔白滑，脈象虛弦。 病機析要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆，食欲不振，食入難化，大便不暢；胃失和降，濕聚成痰，氣逆于上，惡心嘔吐，胃脘痞悶。 治法：健脾益氣，和胃降逆。 方藥：香砂六君子湯。 常用黨參、白術、茯苓、甘草健脾益氣；半夏祛痰降逆，和胃止嘔；陳皮、木香、砂仁理氣降逆。 嘔吐頻作，噫氣連連，可酌加旋覆花、赭石鎮逆止嘔；嘔吐清水，脘冷肢涼，可加肉桂、吳茱萸溫中降逆止嘔。(2)脾胃陽虛 癥狀：飲食稍多即吐，時作時止，面色胱白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大

16、便溏薄。舌質淡，脈濡弱。 病機析要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職，則喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，面色晄白；胃不受納，脾不健運，飲食稍多即吐，大便溏薄。 治法：溫中健脾，和胃降逆。 方藥：理中湯。 常用人參、白術健脾和胃；干姜、甘草甘溫和中。 嘔吐甚加砂仁、半夏理氣降逆止嘔；嘔吐清水不止加吳茱萸、生姜溫中降逆止呃；若久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質淡胖，脈沉細，可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。(3)胃陰不足 癥狀：嘔吐反復發作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干。舌紅少津，脈象細數。 病機析要：胃陰不足，胃失濡潤，胃失和降，則似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津；胃失濡潤，

17、和降失常，則嘔吐反復，或時作干嘔。 治法：滋養胃陰，降逆止嘔。 方藥：麥門冬湯。 常用人參、麥冬、粳米、甘草、滋養胃陰；半夏降逆止嘔；大棗益氣和中。 嘔吐較劇加竹茹、枇杷葉和降胃氣；口干舌紅熱甚者，加黃連、連翹清熱止嘔；大便于結加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜潤腸通便；倦怠乏力，納差舌淡，加黨參、山藥益氣健脾。【預防調護】 起居有常，生活有節，避免風寒暑濕穢濁之邪的入侵。保持心情舒暢，避免精神刺激，對肝氣犯胃者，尤當注意。飲食有節，勿暴飲暴食，恣食醇酒肥甘，脾胃素虛者，飲食不宜過多，同時勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。若胃中有熱者，忌食肥甘厚膩、辛辣、香燥、煙酒等物品，禁服溫燥藥物。 對嘔吐不止的病人，應臥床休息，密切觀察病情變化。藥物宜選擇氣味平和刺激性小的，服藥以少