1、第十二章第十二章 肛門直腸疾病肛門直腸疾病是指發生于肛門直腸部位的疾病。常見的有痔、肛裂、肛癰、肛瘺等，在古文獻中統稱為痔瘡、痔瘺。直腸肛管疾病解剖生理概要直腸上接乙狀結腸，下連肛管，長約1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉向后，形成兩個彎曲。肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長34厘米。肛管為皮膚所復蓋，齒線下方有一光滑區，稱痔環，其下界叫白線，位置相當于肛門內括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。直腸內面觀上段較窄，下段擴大成直腸壺腹。肌層內環外縱。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個橫的半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也

2、叫肛柱，相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩(隱窩)，深約35毫米，底部有肛腺開口，常積存糞便，容易感染，發生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。直腸內面觀肛管直腸血液供應動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈。兩個靜脈叢:直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內，擴張形成內痔。經腸系膜下靜脈注入門靜脈；直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發生部位。直接或經陰部內靜脈流入髂內靜脈。齒狀線上下結

3、構部 位表層組織動脈供應靜脈流向淋巴回流神經支配齒線以上粘膜 直腸上下動脈直腸上靜脈流入門靜脈腹主動脈周圍及髂內淋巴結植物神經支配無痛覺齒線以下皮膚 肛管動脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結及髂外淋巴結陰部內神經痛覺敏感齒狀線齒狀線上下的神經、血管分布肛管直腸環由外括約肌深部，直腸縱肌、內括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門手術切斷，可造成肛門失禁。直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門周圍間隙間隙內充滿脂肪和疏松結締組織，容易形成肛管直腸周圍膿腫。直腸肛管檢查體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開。檢查中最常用。左側臥位向左側臥，左腿

4、伸直，右髖膝關節各屈曲90度，必要時可墊高臀部1530度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關節屈曲，肛腸手術常用體位。蹲位病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。肛門直腸檢查體位檢查步驟肛門視診觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如痔等。順

5、時鐘定位法記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點，前方中點為12點。肛門鏡纖維或電子結腸鏡檢直腸癌 結腸癌克克隆隆病病肛肛瘺瘺病因病機肛門直腸疾病的致病因素很多，但常見的主要有風、濕、燥、熱、氣虛、血虛等。上述致病因素可以單獨致病，也可多種因素同時存在，如風多挾熱、濕熱相兼等。在病程中，有的為實證，有的為虛證，有的則為虛中夾實，所以在審證求因時，要進行全面分析。 辨證 1辨癥狀 便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物 治療1.內治 一般用于肛門直腸疾病的初期或不需手術治療者，或伴有嚴重的心、肝、腎臟疾病及年老體衰不宜手術者。 (1)清熱涼血 (2)清熱利濕 (3)清熱解毒 (4)清熱通腑 (5

6、)活血化瘀 (6)補養氣血 (7)生津潤燥 (8)補中升陷2.外治 (1) 薰洗法 (2)敷藥法 (3)塞藥法 (4)手術預防1、保持大便通暢，定時排便。2、少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果。3、保持肛門清潔，防止擦傷。4、加強鍛煉，采用提肛運動等加強肛門功能鍛煉。5、積極治療易引起痔瘺的高血壓病、門靜脈高壓癥、糖尿病等全身疾病，肛門周圍的瘡、癰、腸道寄生蟲病要及時檢查與治療，以防繼發肛瘺、肛周濕疹等。 痔痔 痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。是臨床常見病、多發病，故民間有“十人九痔”之說。本病好發于20歲以上的成年人，兒童很少發生。根據發病部位的不同，分為內

7、痔、外痔和混合痔。內內 痔痔 內痔是指肛門齒線以上，直腸末端黏膜下的痔內靜脈叢擴大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團。是肛門直腸病中最常見的疾病。好發于截石位的3、7、11點處，又稱為母痔區，其余部位發生的內痔，均稱為子痔。其特點是便血，痔核脫出，肛門不適感。 病因病機病因病機主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負重遠行、便秘努責、婦女生育過多、腹腔瘕瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，氣血縱橫，筋脈交錯，結滯不散而成。 診斷 1臨床表現 便血 、脫出、肛周潮濕、瘙癢、疼痛、便秘 由于病程的長短不同，可分為三期。 I期痔核較小，不脫出，以便

8、血為主。 期痔核較大，大便時可脫出肛外，便后自行回納，便血 或多或少。 期痔核更大，大便時痔核脫出肛外，甚者行走、咳嗽、 噴嚏、站立時痔核脫出，不能自行回納，須用手推或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。痔核脫出未能及時回納，可因充血、水腫和血栓形成而發生嵌頓。 2實驗室和其他輔助檢查 指診檢查可觸及柔軟、表面光滑、無壓痛的黏膜結節，肛門鏡下可見齒線上黏膜有結節突起，呈暗紫色或深紅色。外痔外痔 外痔發生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢擴大曲張或痔外靜脈叢破裂或反復發炎纖維增生而成的疾病。其表面被皮膚覆蓋，不易出血。其特點是自覺肛門墜脹、疼痛、有異物感。由于臨床癥狀和病理特點及其過程的不同，可分

9、為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結締組織外痔等。結締組織外痔結締組織外痔 結締組織外痔是指急、慢性炎癥的反復刺激，使肛門緣皺襞的皮膚發生結締組織增生、肥大，痔內無曲張的靜脈叢。包括哨兵痔、贅皮外痔。肛門異物感為其主要癥狀。病因病機診斷 肛門邊緣處贅生皮瓣，逐漸增大，質地柔軟，一般無疼痛，不出血，僅覺肛門有異物感，常因染毒而腫脹，自覺疼痛，腫脹消失后，贅皮依然存在。若發生于截石位6、12點處的外痔，常由肛裂引起，又稱哨兵痔或裂痔；若發于3、7、11點處的外痔，多伴有內痔；贅皮呈環形或形如花冠狀的，多見于經產婦。靜脈曲張性外痔靜脈曲張性外痔 靜脈曲張性外痔是齒狀線以下的痔外靜脈叢發生擴大曲張，在肛緣

10、形成的柔軟團塊。以肛門墜脹不適為主要癥狀。病因病機 多因、期內痔反復脫出，或經產、負重努力，腹壓增加致筋脈橫解，瘀結不散而成。 診斷 發生在肛管或肛緣皮下，局部有橢圓形或長形腫物，觸之柔軟。便時或下蹲等致腹壓增加時，腫物增大，并呈暗紫色，按之較硬，便后或按摩后腫物縮小變軟。一般不疼痛，僅覺肛門部墜脹不適。若便后腫物不縮小，可致周圍組織水腫而引起疼痛。有靜脈曲張外痔的患者，多伴有內痔。血栓性外痔血栓性外痔 血栓性外痔是指痔外靜脈破裂出血，血積皮下而形成的血凝塊。其特點是肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發于膀胱截石位的3、9點處。病因病機 由于排便努掙或用力負重致肛緣痔外靜脈破裂，離經之血瘀

11、積皮下而成。 診斷 肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下有一觸痛性腫物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等動作均可使疼痛加劇。檢查時在肛緣皮膚表面有一暗紫色圓形硬結節，界限清楚，觸按痛劇。有時經35天血塊自行吸收，疼痛緩解而自愈。混混 合合 痔痔 混合痔是指同一方位的內外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內痔部分和外痔部分形成整體者。多發于截石位3、7、11點處，以11點處最為多見。兼有內痔、外痔的雙重癥狀。 病因病機 多因、期內痔反復脫出，或經產努力，腹壓增加致筋脈橫解，瘀結不散而成。 診斷 內痔與外痔相連，無明顯分界，括約肌間溝消失。用力排便或負重等致腹壓增加，可一并擴大隆起。內痔部分較大者，常可脫出肛門外。

12、治療治療 1辨證論治辨證論治 (1)內治內治 風熱腸燥證風熱腸燥證 治法：清熱涼血祛風。治法：清熱涼血祛風。 方藥：涼血地黃湯加減方藥：涼血地黃湯加減 濕熱下注證濕熱下注證 治法：清熱利濕止血治法：清熱利濕止血方藥：臟連丸加減方藥：臟連丸加減 氣滯血瘀證氣滯血瘀證 治法：清熱利濕，行氣活血治法：清熱利濕，行氣活血 方藥：止痛如神湯加減方藥：止痛如神湯加減 脾虛氣陷證脾虛氣陷證 治法：補中益氣，升陽舉陷治法：補中益氣，升陽舉陷 方藥：補中益氣湯方藥：補中益氣湯(2)外治外治 薰洗法、外敷法、塞藥法、枯痔法薰洗法、外敷法、塞藥法、枯痔法 (3)其他療法其他療法手術手術、治療一般治療:保持大便通暢，

13、熱水坐浴，肛管內用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內痔脫出手法復位。硬化劑注射:適用一二期內痔。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適用于一、二、三內痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。注射療法器械套扎法內痔膠圈套扎術手術療法痔切除術 齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開。痔環狀切除術 手術借助長812cm有炳軟木園柱，插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內外創緣。容易感染，術后需定期擴肛。外痔血栓剝離術 局麻放射狀切開皮膚取栓，術后敞開傷口，換藥至愈合。痔切除術PPH手術直腸肛管周圍膿腫病因和分類病因:肛隱窩炎。少數:外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎肛管直腸周

14、圍炎膿腫分類:在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側，腹膜返折以下的為骨盆直在肛提肌以上直腸兩側，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側韌帶之間的為直腸后窩膿腫。在骶骨前直腸后兩側韌帶之間的為直腸后窩膿腫。直腸肛管周圍膿腫臨床表現肛門周圍膿腫局部持續性跳痛明顯，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診 。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發熱，畏寒，局部呈持續性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸

15、痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。治療未形成膿腫，非手術:抗菌藥物熱水坐浴局部理療口服緩瀉劑減輕排便時疼痛。膿腫確診，手術切開引流。手術方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進行，作肛門周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應距肛緣35厘米，呈弧形，術者手指進入膿腔分開間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導下切開引流，或經直腸切開引流，低位的可在直視下進行，較高時需通過肛鏡進行。中醫治療內治法：1.熱毒蘊結：膿腫初發清熱解毒仙方活命飲 黃連解

16、毒湯2.火毒熾盛：膿腫形成。清熱解毒透膿透膿散3.陰虛毒戀：膿腫潰破養陰清熱青蒿鱉甲湯外治法：初期：如意金黃散 虛證：沖和膏或陽和解凝膏肛漏肛漏 肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。一般由原發性內口、瘺管和繼發性外口三部分組成，也有僅具內口或外口者。內口為原發性，絕大多數在肛管齒線處的肛竇內；外口是繼發的，在肛門周圍皮膚上，常不止一個。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿性或結核性兩類。其特點是以局部反復流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。 病因病機 肛癰潰后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏；亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久

17、肉腐成膿，潰后成漏。漏管久不收口，邪氣留連，耗傷氣血。西醫學認為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。診斷 1臨床表現(1)肛漏的主要癥狀 本病可發生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見。通常有肛癰反復發作史，并有自行潰破或曾作切開引流的病史。流膿 局部間歇性或持續性流膿，久不收口。一般初形成的漏流膿較多，有糞臭味，色黃而稠；久之則膿水稀少，或時有時無，呈間歇性流膿；若過于疲勞，則膿水增多，有時可有糞便流出；若膿液已少而突然又增多，兼有肛門部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。疼痛 當瘺管通暢時不覺疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行

18、閉合，膿液積聚，可出現局部疼痛，或有寒熱；若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也可因內口較大，糞便流人管道而引起疼痛，尤其是排便時疼痛加劇。瘙癢 由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時可伴發肛周濕瘡。(2)查體 肛門視診可見外口，外口凸起較小者多為化膿性；外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應考慮復雜性或結核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結核性者一般不易觸及。以探針探查，常可找到內口。 (3)分類 單純性肛漏 復雜性肛漏：指在肛門內、外有3個以上的開口；或管道穿通2個以上間隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。1975年全國首

19、屆肛腸學術會議制定了肛漏的統一分類標準，以外括約肌深部劃線為標志，漏管經過此線以上者為高位，在此線以下者為低位，其分類如下： 低位單純性肛漏：低位單純性肛漏：只有1個漏管，并通過外括約肌深層以下，內口在肛竇附近。低位復雜性肛漏：低位復雜性肛漏：漏管在外括約肌深層以下，有2個以上外口，或2條以上管道，內口在肛竇部位。高位單純性肛漏：高位單純性肛漏：僅有1條管道，漏管穿過外括約肌深層以上，內口位于肛竇部位。高位復雜性肛漏：高位復雜性肛漏：有2個以上外口及管道有分支竇道，其主管道通過外括約肌深層以上，有1個或2個以上內口者。2實驗室和其他輔助檢查 X線碘油造影術可顯示漏管走行、深淺、有五分支及內口的

20、位置，與直腸及周圍臟器的關系等，為手術提供可靠的依據。各種類型的肛瘺肛瘺的四種解剖類型 治療 一般以手術治療為主，內治法多用于手術前后以增強體質，減輕癥狀，控制炎癥發展。1、辨證論治（1）內治 濕熱下注證 箄薢滲濕湯 正虛邪戀證 托里消毒散 陰液虧損證 青蒿鱉甲湯2其他療法 以手術治療為主。將漏管全部切開，必要時可將漏管周圍的瘢痕組織作適當修剪，使之引流通暢，創口逐漸愈合。手術成敗的關鍵在于正確地找到內口，并將內口切開或切除，否則創口就不能愈合，即使暫時愈合，日久又會復發。目前常用的手術療法有掛線療法、切開療法、切開與掛線相結合等。肛瘺掛線方法:將探針從外口經瘺管在內口穿出，探針引導一無菌粗絲

21、線或橡皮筋，將此線從內口經瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術后疼痛，縮短脫線日期。術后熱水坐浴，35天再拉緊一次，2周完全斷裂。 肛裂肛裂 肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，位于前正中線的肛裂多見于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。中醫將本病稱為“鉤腸痔”、 “裂痔”。病因病機 醫宗金鑒說：“肛門圍繞，折紋破裂，便結者，火燥也。”陰虛津乏或熱結腸燥而致大便秘結，排便努責，可使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。西醫學認為，

22、肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內括約肌痙攣等因素有關。診斷1臨床表現(1)疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要癥狀(2)出血 (3)便秘 2查體 就診時可見肛管縱行裂口或縱行梭形潰瘍，多位于截石位6點和12點處。肛門括約肌痙攣，指檢時可引起劇烈疼痛，故禁止指檢。陳舊性肛裂可見到贅皮外痔、肛乳頭肥大等并發癥。3分類(1)早期肛裂發病時間較短，僅在肛管皮膚見一個小的潰瘍，創面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。 (2)陳舊性肛裂 裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的病理改變是陳舊性肛裂的特征。治療 早期肛裂可采用保守治療，陳舊性肛裂多需采用手術治療。在治療過程中，應注意

23、防止便秘，解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環，促使肛裂愈合。 1辨證論治 (1)內治 血熱腸燥證 陰虛津虧證 氣滯血瘀證 (2)外治 早期肛裂 可用生肌玉紅膏蘸生肌散涂于裂口，每天1-2次。每天便后以1：5000高錳酸鉀液坐浴，也可用苦參湯或花椒食鹽水坐浴，有促進血液循環、保持局部清潔、減少刺激的作用。 陳舊性肛裂 可用七三丹或桔痔散等腐蝕藥搽于裂口，23天腐脫后，改用生肌白玉膏、生肌散收口。 2其他療法 陳舊性肛裂和非手術療法治療無效的早期肛裂可考慮手術治療，并根據不同情況選擇不同的手術方法。 (1)擴肛法適應證：適用于早期肛裂，無結締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者。(2)切開療法 適應證：適用

24、于陳舊性肛裂伴有結締組織外痔、乳頭肥大等。 (3)肛裂側切術 適應證：適用于不伴有結締組織外痔、皮下漏等的陳舊性肛裂。 (4)縱切橫縫法適應證：適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。 (5)術后處理進流質飲食或軟食2天，控制大便12天。便后用1：5000高錳酸鉀液坐浴，肛內注入九華膏換藥，57天拆線。直腸(結腸)息肉直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可無蒂。單發息肉少惡變，多發息肉多惡變。臨床表現與診斷便血:無痛性，炎癥時粘液血便，腹瀉和里急后重。直腸腫塊帶蒂息肉，排便時脫出肛門外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復回。無蒂肛指和肛鏡才能發現。肛指與內鏡檢查:園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質，取活體組織。鋇灌腸 有助于了解息肉分布情況。乙狀結腸息肉治療切除摘除術:適用低位直腸息肉，經肛門內縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長者可手指捏斷摘除。電凝切除術:適用直腸上段或結腸帶蒂小