1、員工健康狀況登記表尊敬的各位員工:為了充分了解您的健康狀況， 關心您的健康， 從而為您提供適合身體狀況的工作崗位， 公司將為您建 立完善的 健康檔案。請您務必如實填寫該表。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性別崗位身高體重健康基本情況一、個人生活史：（如有請在“ ” 內打如否打X）吸 煙:是否口已戒飲酒：是否口二、目前患有何種慢性疾病：您是否患有肝病、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤癌癥）或其它疾病？疾病名稱確診時間年月確診醫院三、目前身體狀況征詢:1 1、您聽力較差嗎？是 口否 口6 6、您時常有胃痛或胃酸現象嗎? ?是口否口2 2、您是否經常有耳鳴現象？是 口否 口7 7、您是否有常年腹瀉的現象

2、 ？是口否口3 3、有時您會流鼻血嗎？是 口否 口8 8、您常覺得消化不良嗎？是口否口4 4、您經常流鼻水或打噴嚏嗎 ？是 口否 口9 9、您是否常感到關節腫痛 ？是口否口5 5、您經?？人詥?？是 口否 口1010、你經常失眠嗎？是口否口四、目前有無長期服藥史（連續服藥 3 3 個月以上）否口 是口服用何種藥物五、 您對自身健康狀況是否了解：是口否口六、 您的體檢次數：一年一次口半年一次 口三個月一次 口基本不參加 口病史征詢1 1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿?。糠窨?是口 患病年數您是否有胸悶、經常性頭暈、眼冒金星或發黑、牙齦出血、口臭現象？否有口您是否有冠心病、中風病史？否口是口 患病年

3、數您是否有貧血、低血壓、紫癜、高膽固醇、膽囊炎？否有口 _2 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統疾?。糠裼锌谀欠裼衅ぱ?、皮癬、腳氣、風濕性關節炎？否有口您是否有蕁麻疹反復發作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否有口您是否有角膜炎、視神經炎和眼底有變化的高度近視？否有口3 3、您現在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動較大或咼強度工作過程中有可能導致發病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？否有口4 4、 您是否有肢體抽筋（或酸痛）、脫發、指甲發白或有斑點？否口 有口您是否有氣虛（虛弱無力）、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否口 有口您曾有過痙攣或癲癇的現象嗎 ？否有口您曾否受傷造成骨折或骨裂現象 ？否有口5 5、是否曾患過下列傳染性疾病：乙型肝炎表面抗原陽性 否口 有口丙型肝炎抗體陽性 否有口肺結核否有口系統性紅斑狼瘡否有口水 痘否有口其它：健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導致連續5 5 天病休的，需向公司提供病史記錄）時間診斷醫院診斷結果康復情況其它情況記錄聲明書本人承諾如實填寫上述健康狀況調查表，本人在工作期間不隱瞞任何身體不適的情況，如因隱瞞上