1、糖尿病糖尿病diabetes mellitus內(nèi)分泌科2013-2-28教學(xué)查房教學(xué)查房IDF在世界糖尿病日的宣傳在世界糖尿病日的宣傳視頻視頻 DMDM在世界流行在世界流行2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 24: 2a1-22IDF統(tǒng)計全球統(tǒng)計全球DM患者患者2003：1.94億億2006：2.46億，預(yù)計億，預(yù)計2025年年 達(dá)達(dá)3.8億億2011：3.66億億患病率患病率30年間患病率增長年間患病率增長14倍倍中國2型糖尿病防

2、治指南（2010年版）WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.（年）我國糖尿病患病率顯著上升我國糖尿病患病率顯著上升中國成為中國成為DM第一大國第一大國1、了解DM定義和分類2、了解1型DM與2型DM病因、發(fā)病機(jī)理3、掌握DM的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查及診斷思路4、掌握DM的治療原則教學(xué)查房目的教學(xué)查房目的重點(diǎn)重點(diǎn)： 1、診斷思路2、治療方案難點(diǎn)難點(diǎn)：1、鑒別診斷2、并發(fā)癥篩查3、治療藥物選擇 教學(xué)查房重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)查房重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)查房安排教學(xué)查房安排第一階段第一階段：（示教室）說明教學(xué)查房目的，提出重點(diǎn)和安排第二階段第二階段：（病房）

3、匯報病史，體格檢查，三基提問第三階段第三階段：（示教室） 總結(jié)臨床特點(diǎn) 病例分析討論 DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 1型與2型DM的鑒別診斷； DM的并發(fā)癥； DM的合并癥； DM的診斷思路；DM的治療原則； DM的達(dá)標(biāo)治療 歸納診斷和治療 記錄 第二階段第二階段：（病房）匯報病史，體格檢查，三基提問 患者周建國，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，口干多飲、多尿1月”入院。患者去年9月體檢時查空腹血糖 17.0mmol/L，當(dāng)時無不適，診斷2型糖尿病，曾短暫胰島素皮下注射降糖，后使用二甲雙胍（0.25-0.5g 3/日）、消渴丸（5-15粒 3/日）降糖，偶測空腹血糖 7-12mmol/L，餐后血糖 9-

4、15mmol/L。1月前始出現(xiàn)口干多飲、多尿，乏力，2013-2-16門診查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L，擬“2型糖尿病”收入科。病程中無易饑、視物模糊及肢麻，精神軟，愛吃零食，運(yùn)動少，每晚夜尿1-2次，近半年體重減輕4公斤。 有高血壓2年，血壓最高180/100mmHg，現(xiàn)服珍菊降壓片（1片/日）降壓。吸煙500年支。母親、舅舅、叔叔有糖尿病。 體檢:血壓113/83mmHg.身高170cm,體重85kg,BMI 29.4kg/cm2，腹圍92.0cm，臀圍87.4cm，WHR 1.05。甲狀腺不大。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹飽滿，肝未觸及，未聞及血管雜音，

5、雙足背動脈搏動正常，四肢觸覺及震動覺正常。 輔檢:空腹血糖12.89mmol/L;果糖胺2.30mmol/L;糖化血紅蛋白12.01%;尿常規(guī):尿糖3+,蛋白-,酮體-;血脂:總膽固醇5.59mmol/L,甘油三脂4.54mmol/L、高密度脂蛋白1.17mmol/L、低密度脂蛋白3.46mmol/L；尿酸430umol/L。胰島素及C-肽釋放試驗(yàn)：表現(xiàn)分泌高峰延遲及低下。腹部彩超示脂肪肝；膽囊結(jié)石，膽泥淤積；尿微量白蛋白、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、甲功正常。心電圖、胸片、心臟彩超、眼底照相、神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常。第三階段：（示教室）第三階段：（示教室）1、總結(jié)臨床特點(diǎn)2、病例分析討論3、歸

6、納診斷和治療4、記錄 該患者臨床特點(diǎn)1.51歲男性，病程較短，有DM家族史，高血壓病史；2.血糖升高半年，多飲、多尿1月。使用二甲雙胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L ；3.腹型肥胖，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)（-）。4.輔檢：TG 4.54mmol/L、LDL-C 3.46mmol/L；尿酸 430umol/L；彩超示脂肪肝、膽囊結(jié)石。1 1、DMDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)？的診斷標(biāo)準(zhǔn)？2 2、DMDM前期的判定？前期的判定？IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時血糖 mmol/l高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖的

7、診斷標(biāo)準(zhǔn)ADA：HbA1c 5.7-6.5%normalADA：HbA1c 6.5% 3 3、20112011年年ADAADA將糖化血紅蛋白（將糖化血紅蛋白（HbA1cHbA1c）大于）大于6.5%6.5%做為做為DMDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，ADAADA為什么將為什么將HbA1cHbA1c列列入診斷標(biāo)準(zhǔn)？入診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 而我國目前為什么未采用？而我國目前為什么未采用？ 列入診斷主要因?yàn)椋?HbA1c可反應(yīng)2-3月平均血糖水平，不受應(yīng)激性高血糖的影響，是目前評價血糖控制的金指標(biāo)。 我國未采用主要因?yàn)椋?中國各地尚未統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)化方法和設(shè)備進(jìn)行HbA1c檢測。 HbA1c診斷DM的切點(diǎn)缺乏循證醫(yī)學(xué)研

8、究。 腎臟疾病腎糖閾下降時可出現(xiàn)尿糖。應(yīng)激性高血糖或大量進(jìn)食，可出現(xiàn)一過性尿糖，所以尿糖不能做為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4、尿糖能否作為尿糖能否作為DMDM診斷標(biāo)準(zhǔn)？診斷標(biāo)準(zhǔn)？指尖血糖能否作為指尖血糖能否作為DMDM診斷標(biāo)準(zhǔn)？診斷標(biāo)準(zhǔn)？血糖儀測的指尖血糖，是毛細(xì)血管全血血糖，其結(jié)果與靜脈血漿葡萄糖有差異，因此，指尖血糖不能作為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能用于病情監(jiān)測。 DMDM診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)靜脈血漿血糖制定根據(jù)靜脈血漿血糖制定！5 5、DMDM分為哪幾個類型？分為哪幾個類型？1型，2型，其他特殊類型，妊娠期DM 6 6、該患者如何與、該患者如何與CushingCushing綜合征鑒別？綜合征鑒別？cu

9、shing綜合征一般表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，皮膚紫紋，血皮質(zhì)醇分泌增多，失去晝夜分泌節(jié)律，不能被小劑量地塞米松抑制，24小時尿17-羥皮質(zhì)醇，尿游離皮質(zhì)醇升高。 7 7、1 1型和型和2 2型型DMDM如何鑒別？如何鑒別？ 1 1型型 2 2型型 所占比例所占比例 5 51010 90909595 病病 因因 自身免疫自身免疫 遺傳環(huán)境遺傳環(huán)境 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 年輕年輕 成年發(fā)病成年發(fā)病 肥肥 胖胖 少見少見 多見多見 家家 族族 史史 無無 有有 臨床癥狀臨床癥狀 明顯明顯 不明顯不明顯 漏漏 診診 率率 低低 高高 胰島素分泌胰島素分泌 明顯減少明顯減少 減少或相對增加減少或相對增加

10、胰島素作用胰島素作用 不變不變 明顯減弱明顯減弱 酮酮 癥癥 常見常見 少見少見8 8、DMDM有哪些并發(fā)癥？有哪些并發(fā)癥？ 急性急性 慢慢 性性 大血管大血管 微血管微血管酮癥酸中毒酮癥酸中毒高滲性昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病腦卒中腦卒中外周血管病外周血管病糖尿病腎病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變9 9、DMDM有哪些合并癥？有哪些合并癥？感染、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、肥胖、脂肪肝、膽囊炎膽石癥、白內(nèi)障、腫瘤、癡呆等是不是DM？什么類型DM？ 排除特殊類型DM及妊娠DM，1型DM與2型DM鑒別；DM有什么并發(fā)癥？合并癥？該患者初步診斷：1.2型DM

11、2.高血壓病3級（極高危）3.混合型高脂血癥4.高尿酸血癥5.脂肪肝6.膽囊結(jié)石EducationSMBGDrugExerciseDiet1010、DMDM的治療總策略是什么？的治療總策略是什么？ 1111、該患者入院前口服二甲雙胍、該患者入院前口服二甲雙胍+ +消渴丸降消渴丸降糖，入院后降糖方案改二甲雙胍（糖，入院后降糖方案改二甲雙胍（0.5g 3/0.5g 3/日）日）+ +阿卡波糖（阿卡波糖（100mg 3/100mg 3/日）日） + +甘精胰島甘精胰島素素(10u(10u皮下注射皮下注射 1/1/晚），是否合理？晚），是否合理？ 中國新指中國新指南南2 2型糖尿病治療路徑圖型糖尿病治

12、療路徑圖 成人成人2型糖尿病型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識的中國專家共識（2013.1） 12、 該患者現(xiàn)用珍菊降壓片降壓，血壓控該患者現(xiàn)用珍菊降壓片降壓，血壓控制在制在130/80mmHg以下，你認(rèn)為還有必以下，你認(rèn)為還有必要調(diào)整降壓藥嗎？要調(diào)整降壓藥嗎？ 中國中國2型糖尿病型糖尿病防治指南防治指南2010 中國高血壓防中國高血壓防治指南治指南2010DM合并高血壓合并高血壓：1313、該患者為混合型高脂血癥，現(xiàn)用辛、該患者為混合型高脂血癥，現(xiàn)用辛伐他汀（伐他汀（20mg/20mg/晚）調(diào)脂，是否恰當(dāng)？晚）調(diào)脂，是否恰當(dāng)？中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南2007加強(qiáng)加強(qiáng)DMDM患者心血管疾病危患者心血管疾病危險因素的全面干預(yù)，已成險因素的全面干預(yù)，已成為核心策略。這一策略可為核心策略。這一策略可簡單概括為雙簡單概括為雙ABCABC六方面六方面 鄒大進(jìn)鄒大進(jìn), ,楊前勇楊前勇. .糖尿病的診治與進(jìn)展糖尿病的診治與進(jìn)展. .藥學(xué)服用與研究藥學(xué)服用與研究,2006:6,2006