1、200級神經(jīng)見習(xí)備2020-12-172 女性患者，女性患者，6565歲，以右側(cè)肢體無力，不能言語歲，以右側(cè)肢體無力，不能言語5 5小時收治?；颊哂谇宄科鸫矔r無明顯誘小時收治。患者于清晨起床時無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，癱坐在地，右側(cè)肢體不能活動，不能回答問話，不能理解問話，口角因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，癱坐在地，右側(cè)肢體不能活動，不能回答問話，不能理解問話，口角歪斜。無伴頭痛、頭暈、無惡心嘔吐、抽搐。家屬呼歪斜。無伴頭痛、頭暈、無惡心嘔吐、抽搐。家屬呼“120”120”送到本院急診就診。既往送到本院急診就診。既往6 6年前年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，治療不規(guī)則。體格檢查：發(fā)現(xiàn)糖尿病，治療不規(guī)則。體格檢查：BP

2、: 140/90mmHg, HR 86BP: 140/90mmHg, HR 86次次/ /分，神志清晰，混合性失分，神志清晰，混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑語，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑2.52.5毫米，左側(cè)瞳孔直徑毫米，左側(cè)瞳孔直徑2 2毫米，對光反毫米，對光反射靈敏，左側(cè)眼裂變小，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力射靈敏，左側(cè)眼裂變小，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力0 0級，右側(cè)病理征可疑，級，右側(cè)病理征可疑，右側(cè)偏身感覺減退，腦膜刺激征（右側(cè)偏身感覺減退，腦膜刺激征（- -）。家屬補(bǔ)充病史，患者發(fā)病前數(shù)天曾出現(xiàn)右側(cè)肢體無）。家屬補(bǔ)充病史

3、，患者發(fā)病前數(shù)天曾出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，數(shù)分鐘后完全緩解。力，數(shù)分鐘后完全緩解。 請分析其臨床特點、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依據(jù)、診斷、鑒別診斷，診治措施。病例一病例一2020-12-173病例特點： 1 老年女性 2 有多年糖尿病史，既往無規(guī)則治療 3 本次為靜息狀態(tài)起病，起病急，病程較短,起病前TIA史 4 以言語不能，右側(cè)肢體無力為主要癥狀。無明顯頭痛血壓升高等顱內(nèi)高壓癥狀 5 體格檢查：神志清晰，混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)中樞性面、舌癱，左側(cè)霍納征陽性，右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺減退。腦膜刺激征陰性2020-12-174定位診斷： 左側(cè)頸內(nèi)動脈左側(cè)頸內(nèi)動脈 依據(jù)：混合性失語，雙眼左側(cè)凝視

4、，左側(cè) Horner征 右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺減退， 2020-12-175定性診斷： 缺血性腦血管病缺血性腦血管病依據(jù)： 老年女性， 血管病高危因素（糖尿病史，未規(guī)則治療） 靜息狀態(tài)下急性起病，發(fā)病前有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作史 無伴有明顯顱內(nèi)高壓癥狀 腦膜刺激征陰性 2020-12-176 診斷：診斷： 腦血栓形成（左側(cè)頸內(nèi)動脈）腦血栓形成（左側(cè)頸內(nèi)動脈） 2020-12-177鑒別診斷 1.1.腦出血腦出血 支持點：腦血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點：發(fā)病前有TIA史，無明顯血壓升高、頭痛，意識障礙等高顱壓表現(xiàn)，腦膜刺激征陰性2.2.腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗

5、塞 支持點：急性起病，病程較短，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點：癥狀與體征提示大面積的腦梗死2020-12-178鑒別診斷 3.3.動脈動脈性腦栓塞動脈動脈性腦栓塞 支持點：腦血管病高危因素，急性起病，病程短，發(fā)病前有TIA史，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點：安靜狀態(tài)下起病，癥狀不是在瞬間達(dá)高峰。2020-12-179診療計劃： 1 完善檢查：頭顱CT, MR, 心、大動脈彩超，血液生化檢查，包括血常規(guī)、凝血功能，肝腎功能等，胸片 2 一般性治療：控制血壓血糖，防治并發(fā)癥 3 抗血小板聚集治療 4 改善微循環(huán)治療 5 腦保護(hù)治療 6 康復(fù)治療 2020-12-1710眼裂縮小瞳孔縮小眼眼裂

6、縮小瞳孔縮小眼球下陷泌汗減少球下陷泌汗減少(同側(cè)三小同側(cè)三小)2020-12-1711腦血管病定位診斷小結(jié) （一側(cè)）大腦半球的病變，可致對側(cè)對側(cè)的偏偏癱、單癱、對側(cè)對側(cè)的偏偏身感覺障礙，對側(cè)對側(cè)的偏偏盲。 腦干的病變，若只累及一側(cè)，出現(xiàn)交叉癱交叉癱，病變的水平由受累顱神經(jīng)受累顱神經(jīng)決定。如腦干為橫貫性橫貫性損害，則出現(xiàn)四肢癱四肢癱。2020-12-1712大腦大腦中腦中腦橋腦橋腦延髓延髓腦神經(jīng)離開中樞的部位腦神經(jīng)離開中樞的部位2020-12-17132020-12-1714 2020-12-1715 2020-12-17162020-12-1717 眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核

7、） 病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，吞咽困難、構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失（疑核、疑核、舌咽、迷走神經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng)） 病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球） Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維交感神經(jīng)下行纖維） 交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛溫覺缺失（三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)脊束核),對側(cè)偏身痛溫覺缺失（脊脊髓丘腦側(cè)束髓丘腦側(cè)束）。 由小腦后下動脈或外側(cè)延髓動脈小腦后下動脈或外側(cè)延髓動脈供血。2020-12-17182020-12-1719閉鎖綜合征閉鎖綜合征 雙側(cè)橋腦基底部病變：神清，不能講話，吞咽，雙側(cè)面癱，四肢癱，雙側(cè)病理征。雙側(cè)中樞性癱瘓，（雙

8、側(cè)皮質(zhì)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損），只能以眼球上下運(yùn)動示意（動眼、滑車神經(jīng)功能保留）動眼、滑車神經(jīng)功能保留）2020-12-1720病例二病例二 史某，男性，史某，男性，4444歲，因四肢麻木歲，因四肢麻木1 1周入院。周入院。2 2周前，患者噴嚏、流涕周前，患者噴嚏、流涕“上感上感”癥狀，持續(xù)癥狀，持續(xù)2 2天自行消失。天自行消失。1 1周前，漸感四肢末端麻木，雙手指輕度乏力，扣紐扣、寫字、剔牙等精細(xì)動周前，漸感四肢末端麻木，雙手指輕度乏力，扣紐扣、寫字、剔牙等精細(xì)動作受限，雙下肢行走如踩棉花，無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，無復(fù)試、吞咽

9、困難、二便障礙。作受限，雙下肢行走如踩棉花，無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，無復(fù)試、吞咽困難、二便障礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎CTCT：C4/5C4/5腰椎間盤膨出，治療后無好轉(zhuǎn)。既往體健，無腰椎間盤膨出，治療后無好轉(zhuǎn)。既往體健，無“高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病”史，無毒物接觸史。體查：史，無毒物接觸史。體查：BP: 108/74mmHg, HR 70BP: 108/74mmHg, HR 70次次/ /分，神清，顱神經(jīng)（）分，神清，顱神經(jīng)（）, ,四肢肌張四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力力正常，雙上肢近端肌力5 5級，遠(yuǎn)端肌力級，遠(yuǎn)端肌力5 5級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力5 5級，四肢腱反射低鈍，

10、病理征級，四肢腱反射低鈍，病理征（），雙上肢前臂中下（），雙上肢前臂中下1/31/3水平以下痛觸覺減退，雙側(cè)足趾痛觸覺減退，腦膜刺激征水平以下痛觸覺減退，雙側(cè)足趾痛觸覺減退，腦膜刺激征（）。入院后腦脊液檢查：顱壓（）。入院后腦脊液檢查：顱壓100mmH20100mmH20，白細(xì)胞數(shù)：，白細(xì)胞數(shù)：1 13 3106/L,106/L,蛋白：蛋白：0.63g/L,0.63g/L,糖、糖、氯化物正常，細(xì)菌及真菌涂片陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、肌酶正常，風(fēng)濕三項、自身氯化物正常，細(xì)菌及真菌涂片陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、肌酶正常，風(fēng)濕三項、自身抗體十項、抗心磷脂抗體、腫瘤指標(biāo)、維生素抗體十項、抗心磷

11、脂抗體、腫瘤指標(biāo)、維生素B12B12測定均正常。心電圖、肌電圖（入院后第測定均正常。心電圖、肌電圖（入院后第二天）、頭部二天）、頭部MRMR：正常。：正常。 請分析其臨床特點、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依據(jù)、診斷、鑒別診斷，診治措施。 2020-12-1721病例特點： 1 中年男性 2 無糖尿病史，無毒物接觸史 3起病急，病程較短，起病前一周上感史 4 以肢體遠(yuǎn)端麻木、乏力為主要癥狀。無發(fā)熱、二便障礙 5 體查：神志清晰，四肢下運(yùn)動神經(jīng)元性輕癱，以遠(yuǎn)端為主，四肢手套、襪套樣末梢型感覺障礙 6 腦脊液蛋白細(xì)胞分離，腫瘤指標(biāo)、抗心磷脂抗體、維生素B12測定均正常。2020-12-1722定位診斷： 周圍神經(jīng)（多發(fā)性）周圍神經(jīng)（多發(fā)性） 依據(jù)：四肢遠(yuǎn)端麻木、乏力為主要，四肢下運(yùn)動神經(jīng)元性輕癱，以遠(yuǎn)端為主，四肢手套、襪套樣末梢型感覺障礙2020-12-1723定性診斷： 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 依據(jù)： 中年男性，無糖尿病史，無毒物接觸史 起病急，病程較短，起病前一周上感史 腦脊液蛋白細(xì)胞分離 腫