Powerpointdesign20XX主講人：XXX時間：202X.X成人體外心肺復蘇專家共識更新（2023版）解讀contents目錄ECPR的并發癥及處理ECPR的預后評估ECPR的倫理問題ECPR技術概述ECPR的適應證與禁忌證ECPR的實施流程010203040506ECPR技術概述PART01體外心肺復蘇（ECPR）的定義體外心肺復蘇（ECPR）是指在心臟驟停情況下，通過體外膜肺氧合（ECMO）技術為患者提供心肺支持，以維持生命體征，為后續治療爭取時間。ECPR結合了傳統心肺復蘇（CPR）與ECMO的優勢，適用于傳統CPR效果不佳的難治性心臟驟停患者。ECPR的發展歷程20世紀70年代，ECMO技術開始應用于臨床，主要用于新生兒和兒童的呼吸衰竭治療。20世紀90年代，ECMO技術逐漸應用于成人重癥患者，包括心臟驟停患者。近年來，隨著技術的不斷進步和臨床經驗的積累，ECPR在難治性心臟驟停中的應用越來越廣泛。ECMO的工作原理ECMO通過將患者靜脈血引出體外，經過膜肺氧合后，再將氧合血回輸到體內動脈，從而替代心肺功能，維持全身組織器官的血液供應和氧合。ECMO分為靜脈-靜脈（V-V）和靜脈-動脈（V-A）兩種模式，其中V-AECMO適用于心臟驟停患者，可同時支持心肺功能。010203ECPR的定義與原理歐洲、北美、日本和韓國等地區對ECPR的研究較為領先。歐洲的注冊研究顯示2011年5月到2018年1月間發生的可疑心源性院外心臟驟停（OHCA）中大約4%的患者使用了ECPR。截至2022年10月，體外生命支持組織注冊的成人ECPR病例共12125例，其中42%的患者能成功撤除V-AECMO，30%能夠出院或者等候至器官移植。國內應用現狀目前國內部分地區已經建成了區域性ECPR中心，且獲得了良好的治療效果。南京醫科大學第一附屬醫院急診中心2015—2022年OHCA患者出院存活率22.5%，存活患者中77.8%神經功能預后良好。但我國ECPR的發展仍存在地域不均衡、部分醫院缺乏經驗、在基礎條件不具備的情況下急于開展等問題，技術發展處于瓶頸期。臨床應用趨勢隨著醫療技術的不斷進步和對心臟驟停救治需求的增加，ECPR的應用范圍將不斷擴大。未來，ECPR技術將更加注重多學科協作、精準治療和個體化方案的制定，以提高患者的生存率和神經功能預后。國際應用現狀ECPR的應用現狀ECPR的適應證與禁忌證PART02可逆病因導致的心臟驟停對于由可逆因素導致的心臟驟停患者，如嚴重的心肌梗死、心律失常、肺栓塞等，ECPR可為病因治療爭取時間，提高患者的存活率。例如，一位因急性心肌梗死導致心臟驟停的患者，在傳統CPR效果不佳時，及時應用ECPR可維持生命體征，為后續的冠狀動脈介入治療創造條件。初始心律為室速/室顫（VT/VF）的患者初始心律為VT/VF的CA患者更推薦使用ECPR。研究表明，這類患者在ECPR輔助下，心臟功能恢復和神經功能預后的改善更為顯著。一項針對VT/VF的OHCA患者的臨床實驗顯示，在ECPR和冠脈造影的程序化策略下，55%的患者能夠存活至出院，50%的患者能夠達到腦功能表現分級（CPC）1~2級。年輕、有目擊者、無終末期疾病且評估病因可逆的患者對于年輕、有目擊者、無終末期疾病且評估病因可逆的CA患者，在初始60分鐘內，應當積極考慮ECPR。這類患者通常具有較好的生理基礎和預后潛力，及時應用ECPR可顯著提高其生存率和神經功能預后。適應證不可逆的中樞神經系統損傷如果患者存在不可逆的中樞神經系統損傷，如嚴重的腦出血、腦梗死等，即使心臟功能恢復，患者也難以獲得良好的神經功能預后，因此不建議使用ECPR。例如，一位因大面積腦梗死導致心臟驟停的患者，即使應用ECPR恢復了心臟功能，其大腦功能也無法恢復，預后極差。嚴重的凝血功能障礙嚴重的凝血功能障礙會增加ECPR過程中出血的風險，可能導致嚴重的并發癥，甚至危及生命，因此是ECPR的禁忌證之一。例如，一位患有血友病的患者發生心臟驟停，其凝血功能障礙會使ECPR過程中的出血風險大幅增加，不建議使用ECPR。嚴重的多器官功能衰竭當患者存在嚴重的多器官功能衰竭，如肝腎功能衰竭、呼吸衰竭等，即使心臟功能恢復，患者也難以維持生命，因此ECPR的應用價值有限。例如，一位患有終末期肝病的患者發生心臟驟停，即使應用ECPR，其肝臟功能無法恢復，患者預后不佳。禁忌證ECPR的實施流程PART03多學科團隊的組建ECPR的實施需要多學科團隊的協作，包括急診科、心血管內科、心臟外科、重癥醫學科、麻醉科、體外循環科、呼吸科等。不同科室的專業人員各司其職，共同為患者的救治提供全方位的支持。團隊成員的職責分工急診科醫生負責初步評估患者病情，啟動傳統CPR，并及時判斷是否需要應用ECPR。心血管內科醫生負責心臟功能的評估和后續的冠狀動脈介入治療。心臟外科醫生負責ECMO的置管和手術操作。重癥醫學科醫生負責患者的后續監護和治療。麻醉科醫生負責患者的麻醉和鎮靜管理。體外循環科醫生負責ECMO的運行和維護。呼吸科醫生負責患者的呼吸支持和管理。團隊協作的重要性多學科團隊的協作能夠充分發揮各科室的優勢，提高ECPR的實施效率和成功率。通過團隊成員之間的密切配合，能夠及時發現和處理患者在救治過程中出現的各種問題，減少并發癥的發生，提高患者的預后。團隊組建與協作置管方法的選擇ECMO的置管方法包括經皮穿刺置管和外科切開置管。經皮穿刺置管具有創傷小、操作簡便、并發癥少等優點，是目前常用的置管方法。外科切開置管適用于經皮穿刺置管困難或失敗的患者，但創傷較大，操作復雜，并發癥相對較多。置管過程中的注意事項置管過程中應嚴格遵守無菌操作原則，防止感染的發生。置管部位應選擇在血流豐富、血管條件良好的部位，如股靜脈和股動脈。置管過程中應密切觀察患者的血壓、心率、氧合等生命體征，及時發現和處理可能出現的并發癥。ECMO的啟動與調試ECMO啟動后，應根據患者的具體情況，調整ECMO的參數，包括血流量、氧合濃度、轉速等，以維持患者的生命體征穩定。同時，應密切監測患者的血氣分析、血乳酸水平等指標，及時調整ECMO的運行狀態，確保患者獲得良好的氧合和灌注。ECMO的置管與啟動在ECPR過程中，應持續監測患者的生命體征，包括血壓、心率、氧合、血氣分析、血乳酸水平等。通過監測這些指標，能夠及時了解患者的生命體征變化，評估ECMO的運行效果，為后續的治療提供依據。患者的生命體征監測并發癥的監測與處理ECPR過程中可能出現多種并發癥，如出血、血栓形成、感染、器官功能障礙等。應密切監測患者的各項指標，及時發現并發癥的發生，并采取相應的處理措施，減少并發癥對患者的影響。神經功能的監測與評估神經功能的監測與評估是ECPR過程中非常重要的一環。可以通過腦電圖、顱內壓監測、神經功能評分等方法，評估患者的神經功能狀態，及時發現和處理可能出現的神經系統并發癥。患者管理與監測ECPR的并發癥及處理PART0401出血的臨床表現與診斷出血的臨床表現包括皮膚黏膜出血、穿刺點出血、血腫形成、消化道出血、顱內出血等。通過臨床觀察、實驗室檢查（如血常規、凝血功能檢查）、影像學檢查（如超聲、CT）等方法，可對出血進行診斷和評估。02出血的處理方法對于輕度出血，可通過減少抗凝藥物劑量、局部壓迫止血等方法進行處理。對于嚴重出血，可能需要輸血、手術止血等措施。在處理出血的同時，應密切監測患者的凝血功能，調整抗凝藥物的使用，防止出血進一步加重。03出血的原因與機制ECPR過程中，由于使用抗凝藥物、血管損傷、凝血功能障礙等因素，容易導致出血并發癥。抗凝藥物的使用可抑制血液凝固過程，增加出血的風險。血管損傷可導致局部出血，嚴重時可引起大出血。凝血功能障礙可使患者的凝血機制異常，導致出血難以止住。出血并發癥血栓形成的原因與機制ECMO管道內血液流動緩慢、血液成分異常、血管內皮損傷等因素，容易導致血栓形成。血栓形成可阻塞ECMO管道，影響ECMO的運行效果，甚至導致患者死亡。血栓的處理方法一旦發現血栓形成，應立即采取措施進行處理，如調整抗凝藥物劑量、使用溶栓藥物、手術取栓等。在處理血栓的同時，應密切監測患者的凝血功能和ECMO的運行狀態，防止血栓再次形成。血栓的臨床表現與診斷血栓形成的臨床表現包括ECMO管道內血栓形成導致的血流受阻、壓力升高，以及患者出現的相應器官缺血癥狀。通過超聲檢查、CT血管造影等影像學檢查方法，可對血栓進行診斷和定位。010203血栓并發癥感染的原因與機制ECMO置管、管道連接、患者免疫力低下等因素，容易導致感染的發生。感染可發生在置管部位、血液中、肺部、泌尿系統等各個部位，嚴重時可導致全身性感染。感染的處理方法一旦發現感染，應立即使用抗生素進行治療，并根據病原菌的種類和藥敏結果，調整抗生素的使用。同時，應加強置管部位的護理，保持傷口清潔干燥，防止感染的進一步擴散。感染的臨床表現與診斷感染的臨床表現包括發熱、寒戰、白細胞升高、局部紅腫熱痛等。通過血培養、分泌物培養、影像學檢查等方法，可對感染進行診斷和定位。感染并發癥ECPR的預后評估PART05ECMO相關因素ECMO的啟動時間、運行時間、并發癥發生情況等因素，對患者的預后也有影響。ECMO啟動時間早、運行時間短、并發癥少的患者，預后相對較好。患者自身因素患者的年齡、基礎疾病、心臟驟停前的生理狀態等因素，對預后有重要影響。年輕患者、無嚴重基礎疾病、心臟驟停前生理狀態良好的患者，預后相對較好。心臟驟停相關因素心臟驟停的原因、持續時間、初始心律等因素，也會影響患者的預后。由可逆因素導致的心臟驟停、心臟驟停持續時間短、初始心律為VT/VF的患者，預后相對較好。預后影響因素臨床評估實驗室檢查影像學檢查通過患者的臨床表現、生命體征、神經功能狀態等，對患者的預后進行初步評估。例如，患者在ECPR后意識恢復良好、生命體征穩定，預后相對較好。通過血氣分析、血乳酸水平、神經元特異性烯醇化酶（NSE）等實驗室檢查指標，對患者的預后進行評估。血乳酸水平持續升高、NSE水平顯著升高，提示預后不良。通過頭顱CT、MRI等影像學檢查，評估患者的腦部損傷情況，對預后進行評估。頭顱CT顯示腦水腫嚴重、腦疝形成，預后極差。預后評估方法TiPS65評分其他預后模型TiPS65評分是一種用于評估OHCA患者預后的模型，納入年齡<65歲、從呼救到到達醫院時間≤25分鐘、到達醫院時初始心律為可電擊心律、以及初始pH值四個因素，每個因素計1分。根據評分結果，可將患者分為極低概率、低概率、中等概率、高概率四個組別，對患者的存活1個月并CPC1~2級的概率進行預測。除了TiPS65評分外，還有其他一些預后模型可用于ECPR患者的預后評估。這些預后模型結合了多種因素，能夠更準確地對患者的預后進行預測，為臨床決策提供參考。預后模型的應用ECPR的倫理問題PART06生命維持與死亡的界定ECMO作為一種生命維持技術，能夠暫時中止維持生命所需的自身心肺功能，這給生命維持與死亡的界定帶來了困難。在ECMO支持下，患者的生命體征可能維持在一定水平，但其自身心肺功能可能已經不可逆地喪失，這引發了關于生命維持與死亡界定的倫理爭議。資源分配與公平性ECMO技術需要大量的醫療資源，包括設備、人員、資金等。在資源有限的情況下，如何合理分配ECMO資源，確保公平性，也是一個需要考慮的倫理問題。治療決策與患者自主權ECMO的實施需要在短時間內做出決策，而患者可能處于昏迷狀態，無法表達自己的意愿。這時，如何尊重患者的自主權，做出符合患者利益的治療決策，是一個重要的倫理問題。ECMO技術的倫理困境在ECMO實施過程中，應始終尊重患者的生命，盡最大努力挽救患者的生命。同時，也應尊重生命的質量和尊嚴，避免過度治療給患者帶來不必要的痛苦。尊重生命的原則01應充分尊重患者的自主權，盡可能讓患者或其家屬參與到治療決策中來。在患者無法表達意愿時，應根據患者的最佳利益，結合家屬的意見，做出合理的治療決策。尊重患者自主權的原則02在ECMO資源分配中，應遵循公正原則，根據患者的病情、預后等因素，合理分配資源。避免因個人因素或社會因素導致資源分配的不公平，確保每一位患者都能獲得公平的救治機會。公正原則03ECMO實施的倫理原則在ECMO實施中，應嚴格把握適應證與禁忌證，避免對不符合條件的患者盲目使用ECMO。對于符合適應證的患者，應及時啟動ECMO，提高患者的存活率和預后；對于