1、遵義縣人民醫院消化內科羅美美 、通過本病例了解消化性潰瘍的、通過本病例了解消化性潰瘍的相關知識點相關知識點、護理評估和診斷、護理評估和診斷、護理措施、護理措施、評價、評價 5、健康教育、健康教育患者潘大祥，男，患者潘大祥，男，62歲，因歲，因“反復上反復上腹部疼痛腹部疼痛5+年，再發加重年，再發加重2+天天”于于06月月24日收入我科。日收入我科。5+年前患者無明顯誘因出現上腹部疼痛，年前患者無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈陣發性隱痛，伴腹脹、納差、惡心、嘔吐，呈陣發性隱痛，伴腹脹、納差、惡心、嘔吐，無反酸、呃逆、無嘔血及黑便，間斷服用不詳無反酸、呃逆、無嘔血及黑便，間斷服用不詳藥物治療后癥狀緩解

2、，兩天前出現上述癥狀加藥物治療后癥狀緩解，兩天前出現上述癥狀加重，性質同前，就診于門診后，以重，性質同前，就診于門診后，以“腹痛原因腹痛原因”收入我科。收入我科。lT36.2，R20次/分，P72次/分，BP 144/78mmHg，神志清楚，步入病房，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。l心電圖、胸片、腹部立臥位片及電解質均未見明顯異常。l胃鏡結果示：幽門管潰瘍并出血l主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍胃潰瘍（gastric ulcer，GU） 十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)l發生主要與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故稱其為消化性潰

3、瘍。l全球性疾病l10%的人一生中曾患過此病lGU多發生于中老年lDU多發生于青壯年l男性女性男性女性 3.9-8.5 1l秋末冬初、冬末春初為好發季節l消化性潰瘍的發生是由機體保護因素與損傷因素的作用失去平衡所致。l保護因素：胃、十二指腸粘膜的防御和修復機制l損傷因素:對胃、十二指腸粘膜有損害作用的因素l胃、十二指腸粘膜的防御和修復機制上皮前的粘液和碳酸氫鹽：最表面的黏液層是一道對胃蛋白酶彌散的物理屏障，而處于黏液層與上皮細胞之間的碳酸氫鹽層則是保持胃液與中性黏膜間高pH梯度的緩沖層；l上皮細胞上皮細胞分泌黏液和碳酸氫鹽維持上皮前的結構和功能；上皮細胞頂面膜對酸反彌散起屏障作用；上皮細胞再生

4、速度很快，及時替代受損而死亡的細胞，修復受損部位。l上皮后粘膜下豐富的血流:一方面為上皮細胞旺盛的分泌及自身不斷更新提供能量物質，另一方面將反彌散進入的H+帶走。前列腺素:前列腺素E具有細胞保護、促進黏膜血流、增加黏液及碳酸氫鹽分泌等功能；表皮生長因子:表皮生長因子有細胞保護和促進上皮再生的作用。l對胃、十二指腸粘膜有損害作用的因素 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 、 幽 門 螺 桿 菌（Helicobacter, H. pylori）、非甾體類消炎藥、各種機械性損傷、其它如膽鹽、胰酶、乙醇等。l致病機制不清楚，有如下幾種學說：幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學說：胃泌素增高胃泌素增高十二指腸胃上皮化生學

5、說：漏屋頂學說漏屋頂學說：幽門螺桿菌減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，削弱了粘膜的保護屏障。l以上任何一種學說都不能完全解釋潰瘍發病的全部機制，HP的致病機制有待進一步深入研究l胃酸在潰瘍的形成中具有決定性的作用，是潰瘍形成的直接原因。l胃蛋白酶的活性是PH依賴性的，在PH4時，胃蛋白酶失去活性。l因此，在探討消化性潰瘍的發病機制和治療措施時，主要考慮胃酸。l是引起消化性潰瘍的另一常見病因l常引起胃潰瘍l長期服用NSAID可以誘發潰瘍發生、阻礙潰瘍愈合、增加潰瘍復發以及出血、穿孔等并發癥的發生。l機制：局部作用:直接損害胃粘膜系統作用:抑制環氧合酶（COX）l吸煙：吸煙者消化性潰瘍發生率比不吸煙者高，

6、吸煙影響潰瘍愈合和促進潰瘍復發。l機制未明，可能與吸煙增加胃酸分泌、減少十二指腸碳酸氫鹽分泌、影響胃十二指腸協調運動、黏膜損害性氧自由基增加等因素有關。l遺傳:l急性應激：臨床觀察發現長期精神緊張、過度勞累確實易使潰瘍發作或加重，但這多在慢性潰瘍已存在時發生，因此情緒應激可能主要起誘因作用，可能通過神經內分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運動和黏膜血流調節。l胃、十二指腸運動異常：胃排空延遲和膽汁返流l消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌和服用NSAID是已知的主要病因；l潰瘍的發生是粘膜侵襲因素和防御因素失衡的結果l胃酸在潰瘍的形成中起關鍵作用l部位DU- 球部，前壁GU-胃角、胃竇小彎l數

7、目：單個l大小形態：圓形或橢圓形，1cm；l病變特點：邊光、底平、苔凈、周圍粘膜充血水腫、粘膜集中像l轉 歸：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變l病 程：4-8周一、慢性一、慢性過程程二、周期性發作二、周期性發作 1、發作與自行緩解相交替、發作與自行緩解相交替2、發作常有季節性，秋冬或冬春之交易發病。、發作常有季節性，秋冬或冬春之交易發病。三、節律性上腹部疼痛三、節律性上腹部疼痛 疼痛-進食-緩解）進食-腹痛-緩解）疼痛-進食-緩解）進食-腹痛-緩解）無規律的上腹隱痛或不適、泛酸、無規律的上腹隱痛或不適、泛酸、噯氣、上腹脹等癥狀。噯氣、上腹脹等癥狀。3、體征：潰瘍活動期，上腹部局限性壓痛，緩解其無明顯

8、體征。 但是要注意，許多臨床患者以出血、穿孔等并發癥為首發癥狀，部分患者可以無腹痛，或腹痛很輕。l出血：出血：是消化性潰瘍最常見的并發癥是消化性潰瘍最常見的并發癥l穿孔：穿孔：急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發癥并發癥l幽門梗阻：幽門梗阻：暫時性、持久性l癌變：癌變：少數胃潰瘍可發生癌變。l根據病史、臨床表現可作出初步診斷l胃鏡可確診 治療要點治療要點（一）消化性潰瘍的藥物治療：（一）消化性潰瘍的藥物治療： 西咪替丁西咪替丁 H2H2受體拮抗劑受體拮抗劑 雷尼替丁雷尼替丁1.1.抑制胃酸分抑制胃酸分 法莫替丁法莫替丁 泌的藥物泌的藥物 奧美拉唑奧美拉唑 質子泵抑制劑質

9、子泵抑制劑 蘭索拉唑蘭索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑堿性堿性抗酸藥中和胃酸，迅速緩解癥狀抗酸藥中和胃酸，迅速緩解癥狀抑制壁細胞分泌胃酸，抑制壁細胞分泌胃酸，4-64-6周一療程周一療程使壁細胞分泌胃酸的關鍵使壁細胞分泌胃酸的關鍵酶不可逆失活，從而抑制酶不可逆失活，從而抑制胃酸分泌胃酸分泌2-42-4周一療程周一療程2.2.保護胃黏膜治療保護胃黏膜治療 硫糖鋁硫糖鋁常用保常用保 護劑護劑 枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀 前列腺素：前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的具有增加胃黏膜防御能力的作用。作用。 治療要點治療要點粘附覆蓋在潰瘍面上形成粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護膜，還可促進內一層保護膜，還可促進內源性前列

10、腺素合成和刺激源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，療程表皮因子分泌，療程4-84-8周周（二）根除幽門螺桿菌治療：（二）根除幽門螺桿菌治療：1 1. .根除根除HpHp的治療方案的治療方案 治療要點治療要點抗菌藥物抗菌藥物克拉克拉霉素霉素500mg-1000mg500mg-1000mg日日阿莫西林阿莫西林1000mg-2000mg1000mg-2000mg日日上述劑量分兩次服，療程上述劑量分兩次服，療程7 7日日根除根除HpHp治療后復查：療程結束后治療后復查：療程結束后至少至少4 4周復查。周復查。l生活、飲食規律l避免服用NSAID類藥物，必須服用時應告知病人可能誘發消化性潰瘍，或導致潰瘍

11、復發。l牛奶、豆漿只能一時稀釋胃酸，但所含鈣和蛋白質能刺激胃酸分泌，不宜多飲。l戒煙酒患病及治療經過：詢問有關疾病的誘因和病患病及治療經過：詢問有關疾病的誘因和病因，如有無暴飲暴食、喜食酸辣等刺激性因，如有無暴飲暴食、喜食酸辣等刺激性食物的習慣；有無慢性胃炎病史；是否常食物的習慣；有無慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等藥物；家族中有無患潰瘍服用阿司匹林等藥物；家族中有無患潰瘍病者；是否嗜煙酒；發病與天氣變化、飲病者；是否嗜煙酒；發病與天氣變化、飲食不當或情緒激動的關系等。詢問病程經食不當或情緒激動的關系等。詢問病程經過，如首次疼痛發作的時間，疼痛與進食過，如首次疼痛發作的時間，疼痛與進食的關系

12、，疼痛的規律、部位及性質，緩解的關系，疼痛的規律、部位及性質，緩解疼痛的方式。曾做過何種檢查和治療，結疼痛的方式。曾做過何種檢查和治療，結果如何。果如何。病病 史史目前病情與一般情況：此次發病與目前病情與一般情況：此次發病與既往有無不同，是否伴有惡心、既往有無不同，是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等，有無嘔血嘔吐、噯氣、反酸等，有無嘔血、黑便、頻繁嘔吐等癥狀。、黑便、頻繁嘔吐等癥狀。注意觀察有無痛苦表情，有無消瘦注意觀察有無痛苦表情，有無消瘦、貧血貌，上腹部有無固定壓痛、貧血貌，上腹部有無固定壓痛點及胃蠕動波，全腹有無壓痛、點及胃蠕動波，全腹有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音有無反跳痛、腹肌緊張

13、，腸鳴音有無減弱或消失等。減弱或消失等。身體評估身體評估評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理，了解病人家庭有無焦慮或恐懼等心理，了解病人家庭經濟狀況和社會支持情況。經濟狀況和社會支持情況。心理心理- -社會資料社會資料輔助檢查輔助檢查血常規（有無紅細胞計數、血紅蛋白減少）血常規（有無紅細胞計數、血紅蛋白減少）、大便隱血試驗（是否陽性）、幽門螺桿菌、大便隱血試驗（是否陽性）、幽門螺桿菌檢測（是否陽性）、胃液分析、檢測（是否陽性）、胃液分析、X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查及胃鏡檢查（潰瘍的部位、大小、性質等）及胃鏡檢查（潰瘍的部位、大小、性質等）

14、 疼痛：腹痛疼痛：腹痛與胃、十二指腸潰瘍有關與胃、十二指腸潰瘍有關 知識缺乏知識缺乏缺乏病因及防治知識缺乏病因及防治知識 潛在并發癥潛在并發癥 上消化道大量出血、穿孔、幽門上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、潰瘍癌變梗阻、潰瘍癌變 焦焦 慮慮與疾病反復發作，病程延長有關與疾病反復發作，病程延長有關 l病人能描述引起疼痛的病人能描述引起疼痛的因素；因素；l能應用緩解疼痛的方法能應用緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消和技巧，疼痛減輕或消失；失；l能建立合理的飲食習慣能建立合理的飲食習慣和結構。和結構。l焦慮程度減輕或消失。焦慮程度減輕或消失。（一）一般護理：（一）一般護理：1 1休息與活動：休息與活

15、動：u活動期，癥狀較重或有上消化道出血等并活動期，癥狀較重或有上消化道出血等并發癥時，應臥床休息，可緩解疼痛；發癥時，應臥床休息，可緩解疼痛；u緩解期，鼓勵適當活動，根據病情嚴格掌緩解期，鼓勵適當活動，根據病情嚴格掌握活動量，勞逸結合，餐后避免劇烈運動握活動量，勞逸結合，餐后避免劇烈運動；u夜間疼痛，指導病人遵醫囑夜間加服夜間疼痛，指導病人遵醫囑夜間加服1 1次抑次抑酸劑，以保證夜間睡眠。酸劑，以保證夜間睡眠。2.2.飲食護理：飲食護理：飲食原則：飲食原則：定時定量、少量多餐，細嚼慢咽定時定量、少量多餐，細嚼慢咽，食物選擇營養豐富、搭配合理、清淡、，食物選擇營養豐富、搭配合理、清淡、易于消化，

16、以避免食物對潰瘍病灶的刺激易于消化，以避免食物對潰瘍病灶的刺激。進餐方式：進餐方式：潰瘍活動期要做到定時定量；少潰瘍活動期要做到定時定量；少食多餐；細嚼慢咽。食多餐；細嚼慢咽。食物選擇：食物選擇：營養豐富、搭配合理、清淡、易于消化的營養豐富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚等；食物，如牛奶、雞蛋、魚等；避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纖維避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纖維的蔬菜、水果，忌用強刺激胃酸分泌的食的蔬菜、水果，忌用強刺激胃酸分泌的食品和調味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶品和調味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等。和辣椒、酸醋等。烹調方法以蒸、煮、燉、燴、汆等，

17、食物烹調方法以蒸、煮、燉、燴、汆等，食物切細、煮軟。切細、煮軟。注意進餐情緒：注意進餐情緒：避免精神緊張，有利于潰瘍避免精神緊張，有利于潰瘍愈合。愈合。營養監測：營養監測：監督病人采取合理的飲食方式和監督病人采取合理的飲食方式和結構，定期測體重、監測血清清蛋白和血結構，定期測體重、監測血清清蛋白和血紅蛋白等營養指標。紅蛋白等營養指標。（二）病情觀察：（二）病情觀察：1.1.病情監測：疼痛的規律和特點，按其特點病情監測：疼痛的規律和特點，按其特點指導緩解疼痛的方法。監測生命體征及腹指導緩解疼痛的方法。監測生命體征及腹部體征的變化，以及時發現并糾正并發癥部體征的變化，以及時發現并糾正并發癥。2.2

18、.幫助病人認識和去除病因幫助病人認識和去除病因服用服用NSAIDNSAID者，應停藥；者，應停藥；避免暴飲暴食和食用刺激性食物；避免暴飲暴食和食用刺激性食物；戒煙酒。戒煙酒。（三）并發癥的護理：（三）并發癥的護理：急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時，準備手術急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時，準備手術治療；治療；亞急性穿孔和慢性穿孔，注意觀察疼痛的亞急性穿孔和慢性穿孔，注意觀察疼痛的性質，指導病人按時服藥；性質，指導病人按時服藥；急性幽門梗阻，做好嘔吐物的觀察與處理急性幽門梗阻，做好嘔吐物的觀察與處理，禁食水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，禁食水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，補充液體，做好解痙藥和抗生素的用藥護補充

19、液體，做好解痙藥和抗生素的用藥護理。理。（四）用藥護理：（四）用藥護理：1.1.堿性抗酸藥：飯后堿性抗酸藥：飯后1h1h和睡前服用；片劑應嚼服，和睡前服用；片劑應嚼服，乳劑服用前充分搖勻，不宜與酸性食物及飲料同乳劑服用前充分搖勻，不宜與酸性食物及飲料同服；避免與奶制品同時服用（兩者相互作用可形服；避免與奶制品同時服用（兩者相互作用可形成絡合物）；氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，可成絡合物）；氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，可導致骨質疏松，長期大量服用可引起嚴重便秘，導致骨質疏松，長期大量服用可引起嚴重便秘，可于氧化鎂交替服用等等。可于氧化鎂交替服用等等。2.H2RA2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可

20、一日劑量在睡前餐中或餐后即刻服用，也可一日劑量在睡前服用，需同時服用堿性抗酸藥，兩藥應間隔服用，需同時服用堿性抗酸藥，兩藥應間隔1h1h以以上。若靜脈給藥注意控制速度，過快可引起低血上。若靜脈給藥注意控制速度，過快可引起低血壓和心律失常；西米替丁對雄性激素受體有親和壓和心律失常；西米替丁對雄性激素受體有親和力，可導致男性乳腺發育、陽痿以及性功能紊亂力，可導致男性乳腺發育、陽痿以及性功能紊亂。3.PPI3.PPI：奧美拉唑可引起頭暈，避免開車或做：奧美拉唑可引起頭暈，避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作；還可延其他必須高度集中注意力的工作；還可延緩地西洋及苯妥英代謝和排泄的作用，聯緩地西洋及

21、苯妥英代謝和排泄的作用，聯合用藥需謹慎。合用藥需謹慎。4.4.其他：硫糖鋁片宜在進餐前其他：硫糖鋁片宜在進餐前1h1h服用；枸櫞服用；枸櫞酸鉍鉀宜在餐前半小時服用，用吸管吸入酸鉍鉀宜在餐前半小時服用，用吸管吸入，可出現便秘和大便呈黑色。，可出現便秘和大便呈黑色。（五）心理護理：（五）心理護理：1.1.正確評估病人及家屬的心理反應正確評估病人及家屬的心理反應l對疾病認識不足，持無所謂的態度；對疾病認識不足，持無所謂的態度；l緊張、焦慮心理，尤其在并發出血、梗阻時，易緊張、焦慮心理，尤其在并發出血、梗阻時，易產生恐懼心理。產生恐懼心理。2.2.積極進行健康宣教，減輕不良心理反應積極進行健康宣教，減

22、輕不良心理反應l有針對性的對病人及家屬進行健康教育；有針對性的對病人及家屬進行健康教育；l指導病人采用放松技術，如轉移注意力、聽輕音指導病人采用放松技術，如轉移注意力、聽輕音樂等；樂等；l協助病人取得家庭和社會的支持。協助病人取得家庭和社會的支持。（六）健康指導（六）健康指導1.1.生活指導：樂觀的情緒、規律的生活、合生活指導：樂觀的情緒、規律的生活、合理的飲食習慣與結構、戒除煙酒，避免攝理的飲食習慣與結構、戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。入刺激性食物。2.2.用藥指導：慎用或勿用致潰瘍藥物，指導用藥指導：慎用或勿用致潰瘍藥物，指導病人正確服藥，學會觀察藥效及不良反應病人正確服藥，學會觀察藥效及不良反應，不擅自停藥或減量，防止潰瘍復發。，不擅自停藥或減量，防止潰瘍復發。3.3.疾病知識指導：定期復診，有異常及時就疾病知識指導：定期復診，有異常及時就醫。醫。l治愈率較高，隨著內科治療的發展，其治愈率較高，隨著內科治療的發