1、神經叢與周圍神經阻滯麻醉神經叢與周圍神經阻滯麻醉局部麻醉：表面麻醉局部浸潤麻醉區域阻滯麻醉神經叢與周圍神經阻滯麻醉概念： 在神經干、叢、節的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使受它支配的區域產生麻醉作用。按部位劃分： 頸叢阻滯 臂叢阻滯 上肢周圍神經阻滯：正中神經、橈神經、尺神經 下肢周圍神經阻滯：坐骨神經、股神經、閉孔神經、 脛神經、腓總神經、股外側皮神經 腰叢阻滯 其他：（1）肋間神經阻滯麻醉 （2）椎旁神經阻滯麻醉 （3）三叉神經半月節阻滯麻醉 （4）星狀神經節阻滯 （5）內臟神經阻滯 方法： 異感法 神經刺激器法 體表解剖定位法 其他：透血管法（腋路臂叢） 多點阻滯（肌間溝臂叢）藥物：脂

2、類：脂類：丁卡因（0.150.33，5060mg）酰胺類酰胺類：利多卡因（12，400mg） 布比卡因（0.250.5，3040mg） 羅哌卡因羅哌卡因（0.250.5，225mg）臂叢神經阻滯麻醉臂叢神經阻滯麻醉麻醉阻滯經路：麻醉阻滯經路：v神經叢神經叢v神經干神經干肌間溝經路肌間溝經路腋窩經路腋窩經路鎖骨上經路鎖骨上經路鎖骨下經路鎖骨下經路喙突下經路喙突下經路肱骨干肱骨干肘部肘部腕部腕部指根指根麻醉阻滯方法：麻醉阻滯方法：異感法：異感法：神經刺激器：神經刺激器：血管周圍法（腋經路）：血管周圍法（腋經路）：穿透動脈法（腋經路）：穿透動脈法（腋經路）：扇形封閉法：扇形封閉法：1 1、肌間溝臂叢

3、神經阻滯法、肌間溝臂叢神經阻滯法 肌間溝臂叢神經阻滯法(Meier法)是1970年發表的 Winnie法的改良技術。 Winnie原先的肌間溝阻滯是在后斜角肌間隙，其 穿刺點定在環狀軟骨水平，穿刺靠內，指向尾端 背側。 改良法的穿刺點是在胸鎖乳突肌的后緣、甲狀軟 骨上切跡的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外側。 選用改良法是基于下面的一些理由：意外穿破血 管(椎動脈)的風險低；高位脊麻和硬膜外麻醉的 風險也低；并可為連續導管法導管的置入創造順 利的條件。 肌間溝臂叢神經阻滯肌間溝臂叢神經阻滯 肌間溝臂叢神經阻滯肌間溝臂叢神經阻滯2 2、腋路臂叢神經阻滯法、腋路臂叢神經阻滯法 患者仰臥，阻滯側臂部外展

4、不超過90度。 從肱二頭肌內側往下摸出腋動脈的走行。穿刺部位在 腋動脈稍上，在腋窩的最高點并且在胸大肌構成腋窩 前界的稍下。 刺激針和腋動脈平行，以30度角刺入皮膚。正中神經 的區域可引出顫搐，還能在橈神經區域內引出。一旦 閾電流達到，注入局麻藥。 如果肌皮神經有受刺激現象，則不要注射麻藥，因為 在這個高度，它已離開神經血管鞘并走行在喙肱肌內。 腋路臂叢神經阻滯腋路臂叢神經阻滯腋路臂叢神經阻滯腋路臂叢神經阻滯腋鞘腋鞘 神經血管被一層膜樣結構包繞，便是腋鞘。 研究表明，腋鞘不僅包圍血管神經束，且向內形成許多結締組織分隔，將各血管和神經分開。 兩項研究對這種分隔的描述存在分歧。 腋鞘腋鞘 Thom

5、pson 通過對尸體進行解剖并注入造影劑觀察造影劑在腋鞘內的擴散，并且對10 位志愿者用布比卡因和造影劑的混合液實施腋路臂叢，再用CT 掃描觀察，首次對腋鞘內的分隔作了詳盡的描述。 他的結論認為：腋鞘是一個多室結構，腋鞘內的分隔會阻礙局麻藥以及造影劑的擴散，正中神經所在的腔隙同尺神經所在的腔隙之間在臂叢的束的水平便有了交通，而橈神經所在的腔隙同上述2 根神經之間的交通則在臂叢更高的水平-神經股的水平。 這就解釋了為什么早期的一些研究認為腋路臂叢阻滯對橈神經和肌皮神經阻滯效果較差。他的研究也支持應該行多點法阻滯。 神經在腋鞘內的分布神經在腋鞘內的分布 Burnham 早在1958 年便描述了在經

6、典的腋路穿刺點處的各個神經的分布。 正中神經位于腋動脈的前外側 尺神經在腋動脈的內側 橈神經位于動脈的后方 肌皮神經在動脈的后外側穿喙肱肌 前臂內側皮神經則位于腋動脈的前方神經在腋鞘內的分布神經在腋鞘內的分布 Gerald 通過高分辨率的B 超對69 例志愿者的腋部掃描，他將腋部的橫斷面分為8 個象限。 59%的人的尺神經位于腋動脈的前內側（2 區） 正中神經多位于動脈的前內側（1 區）（30%）和前外側（8 區）（26%），均位于動脈的前方 橈神經38%位于動脈后內側（3 區）。 神經刺激器法臨床應用及評價臨床應用及評價 是否優于“ 異感法”還是一個爭議。但在國外，神經刺激器已廣泛應用于臨床

7、，在一些國家，傳統神經阻滯方法已不被接受。 從原則上講，用神經電刺激器來定位神經并非是一種必不可少的操作。沒有神經刺激器也可進行成功的阻滯。與“ 異感法”相比，判斷神經電刺激是否成功的標準定義更清楚，更容易認可。 使用神經刺激器，麻醉醫生可以不依賴患 者的主述，特別是感覺神經。患者可以在鎮靜或麻醉狀態下接受阻滯。 反復尋找“異感”，增加神經損傷。神經電刺激的基本原理神經電刺激的基本原理當電脈沖沿運動神經纖維傳遞時，可引起效應器肌肉收縮。當電脈沖沿感覺神經纖維傳遞時，可引起分布區域產生異感。 圖1 B.Braun公司神經刺激器（StimuplexHNS 11）及刺激針（StimuplexD 15

8、O） 主要特點：主要特點： 電流強度：范圍在01mA（或5mA），調節精度高； 脈沖時間有0.1ms、0.3ms或1.0ms三檔可調； 脈沖頻率可設在12Hz。 1 1、電流強度電流強度 引起肌肉收縮的電流強度和針尖到神經的距離相關，即針尖與神經的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應的電流強度就越低。 先用1mA的電流來引出反應，然后逐漸減少電流強度，當電流強度為0.20.3mA(脈寬0.1ms)時還可引起肌肉收縮時，表明刺激針頭已接近該神經。2 2、脈沖時間、脈沖時間 運動纖維可選擇性地被0.15ms,在感覺神經的分布區域可出現相應的異感。 3 3、脈沖頻率、脈沖頻率 2Hz：快速的脈沖可使

9、定位更精確，有效地消除針尖滑過神經的可能性。 1Hz：如果為了減少創傷患者肌肉收縮引起的疼痛，可將脈沖頻率設置為1Hz。 刺激針刺激針 除針尖外，完全絕緣。 電流的泄出口非常小，電場被包裹起來，在針尖產生較高的電流密度，針點的電流密度越高，刺激所需的電流就越小。 當針接近神經時，去極化所需電流減少。若針尖滑過神經，該值又開始升高。因此可精確地定位神經，同時又使損傷的風險減至最小。 該單極針斜面為15度，更容易穿過組織，損傷更小。 電刺激反應電刺激反應腋神經：肩外展肩外展肌皮神經；肘屈曲肘屈曲橈神經：伸肘、伸腕及伸指伸肘、伸腕及伸指正中神經：屈腕、第屈腕、第2 2、3 3指屈曲指屈曲尺神經：第第

10、4 4、5 5指屈曲、拇內收指屈曲、拇內收臂叢阻滯的副反應：臂叢阻滯的副反應： 膈神經麻痹 霍納氏綜合征（星狀神經節阻滯） 喉返神經麻痹 血管損傷（頸外靜脈、頸內靜脈、頸總動脈） 氣胸（罕見） 下肢外周神經阻滯 1 1 、腰叢神經阻滯、腰叢神經阻滯與脊麻體位相似，患者屈膝收腹側臥，把要阻滯的腿放在最上面。先沿后正中線從第4腰椎棘突往尾端延伸3cm，將該點做個記號。穿刺部位從這一點向阻滯側旁開5cm。電刺激針(Stimuplex120mm)嚴格地以矢狀方向刺入。如果碰到了第5腰椎橫突的骨面，針尖應朝著頭側改變方向，以避開橫突。針應小心地逐漸接近腰大肌間隙中的股神經。當股四頭肌出現顫搐時表明針尖已

11、緊鄰股神經。一旦達到0.20.3mA的閾電流，注入試驗劑量的局麻藥，以排除針尖置入血管內或椎管內。分鐘后如果未觀察到不良反應，則再注入其余劑量。 圖6 腰叢神經阻滯 2 2、股神經阻滯、股神經阻滯 患者仰臥，兩腿稍稍分開，要麻醉的足部應放松并轉向外側。 在股動脈外側1.5cm處定出穿刺部位，該點約在腹股溝韌帶下23cm。 刺激針(StimuplexD 50mm)與皮膚約成30度角刺入，進針向頭端方向。進針大約24cm后，就可遇到股神經。出現股四頭肌的顫搐提示針已緊貼神經。 股直肌受到刺激對阻滯是否有效至關重要，膝蓋必須“跳動” 。 股神經阻滯時，在注射局麻藥前仔細地進行回抽試驗尤其重要。 圖7

12、 股神經阻滯 3 3、坐骨神經阻滯、坐骨神經阻滯 圖8 坐骨神經阻滯 圖9 坐骨神經阻滯 后路法（后路法（LabatLabat法）：法）： 患者側臥，阻滯側腿在上，另一條腿伸直。阻滯側的髖關節屈曲約3040度，膝關節約90度。 觸摸清楚股骨大轉子和髂后上棘，在這兩點連線中點，向內側做一條垂直線，沿此線5cm處的點就是穿刺部位。 還可將大轉子和骶骨裂孔間的連線二等分，這一點和前面定位的穿刺點應是同一點或就在其附近。 將刺激針(StimuplexD，80mm)垂直刺入皮膚。由于電流直接刺激，首先會導致臀肌的顫搐。如果針接觸到骨面，應退出重新定位。進針58cm就應刺激到坐骨神經，引出腓腸肌的顫搐，伴

13、有跖屈或背屈。 圖10 坐骨神經阻滯后路法 前路法（前路法（MeierMeier法）：法）： 患者仰臥，腿居中，如同股神經阻滯，不要旋外。 在髂前上棘和恥骨聯合之間連線。過大轉子平行于這條線再畫一條線。將第一條線(髂前上棘和恥骨聯合間)三等分。在內側13這點向遠側畫一條垂直線。這條垂直線和第二條線的交點即為穿刺點。 刺激針(StimuplexD 120mm)與皮膚成7585度刺入，指向近側。在淺表的范圍可能刺激到股神經。在610cm的深度時，就到達了股后間隙。進針再深一點就可遇到坐骨神經。當引出跖屈(脛支)和背屈(腓支)時，表明針尖的位置正確。 圖11 坐骨神經阻滯前路法 圖12 坐骨神經阻滯

14、前路法 周圍神經阻滯的并發癥 局麻藥中毒：1、誤入血管 2、局部吸收 3、局麻藥過量 4、濃度過大 神經損傷：1、穿刺直接損傷 2、藥物損傷 3、神經缺血 感染 全脊髓麻醉神經損傷周圍神經阻滯麻醉 原因包括： 侵入性損傷 神經內注射和血管 收縮劑引起的缺血 局麻藥的毒性作用 血腫壓迫 假性動脈瘤壓迫神經損傷周圍神經阻滯麻醉 神經阻滯后的神經功能障礙也可能與以下因素有關，包括： 止血帶引起的缺血 體位性神經損傷 手術引起的神經損傷 病人未被發現的神經功能障礙 神經損傷神經缺血 外周神經有雙重血供，神經血供減少或中斷可導致神經缺血。常見的原因有： 神經鞘內注射 神經鞘內血腫 神經周圍血腫 低血壓 血管收縮藥的應用 動脈狹窄 星狀神經節阻滯 主要用于頭、面部疾患如腦血管痙攣、血管性頭痛、偏頭痛、末梢性面神經麻痹、三叉神經麻痹、帶狀皰疹、過敏性鼻炎。 頸肩部疾患如頸肩綜合癥、閉塞性血管炎、上肢幻肢痛、肩周炎 下肢神經及血管疾患頸叢阻滯局部麻醉：表面麻醉局部浸潤麻醉區域阻滯麻醉神經叢與周圍神經阻滯麻醉方法： 異感法 神經刺激器法 體表解剖定位法 其他：透血管法（腋路臂叢） 多點阻滯（肌間溝臂叢） 肌間溝臂叢神經阻滯肌間溝臂叢神經阻滯