1、脊髓損傷康復脊髓損傷康復脊髓損傷的定義 脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結構脊髓結構/功能損害，造成損傷水平以下運功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。）。脊髓損傷的處理原則脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防及治療并發癥，應用各種方法（醫學的、工程的、教育的）最大限度的利用所有殘存功能（自主的和反射的

2、功能），盡可能的在較短時間內使患者重新開始自立的、創造性的生活，重返社會。脊髓損傷的早期處理急救處理 院前急救：初步診斷:A/B/C/S 制動穩定 院后急救：急診診斷、實驗室檢查藥物治療 甲基強的松龍：8h內沖擊療法，維持24h 神經節甙酯：可通過血腦屏障，可減輕繼發損害，促進軸突再生 神經生長因子：急性期和后期 其他：鎂離子有助于阻止繼發性損害脊髓損傷的外科治療 外科治療的基本目標脊柱骨折的復位重建脊柱的穩定性有效的椎管減壓早期康復 外科治療的適應癥：脊柱穩定性受到嚴重損害，脊柱既存在機械不穩定，也存在神經性不穩定。脊髓損傷分類 （1） 不完全性損傷：骶段保留部分感覺和運動功能，即肛門粘膜皮

3、膚聯接處和深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮。 （2）完全性損傷：指骶段感覺運動功能完全消失。 （3） 脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短時間內損傷平面以下的脊髓神經功能完全消失。持續時間一般為數小時至數周，偶有數月之久。脊髓休克期間無法對損害程度作出正確的評估。 假象。 （4） 四肢癱：脊髓頸段運動感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢病變或椎管外神經損傷。 （5） 截癱：脊髓胸、腰或骶段的運動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外神經損傷。 （6） 神經根逃逸：指完全性

4、頸髓或腰髓損傷患者，損傷平面之上脊髓神經根損傷逐步恢復，從而出現神經損傷平面“下移”的不完全性損傷常見類型不完全性損傷常見類型 （1）中央索綜合征（central cord syndrome）:由于皮質脊髓束的排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現上肢受累重而下肢受累輕的現象。多能恢復步行。 （2）前索綜合征（anterior cord syndrome）:特點是運動喪失而輕觸覺和本體感存在。對此類患要注意他有無痛感，由于痛是由在前角與后柱之間的外側脊丘束傳導的，如痛感存在，常表示該束前方的脊髓仍有功能，運動的恢復有望。 （3）后索綜合性（posterior cord syndrome）

5、:特點是運動功能及痛、輕觸覺均保留，但本體感及精細感覺喪失。患者難以正常的步態走路，但預后亦較好。 （4）脊髓半切征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同側損傷水平下運動能喪失、深感覺消失；對側痛、溫覺消失。此類患者恢復往往顯著。 （5）圓錐綜合征（conus medullaris syndrome）：特點是雙下肢癱瘓合并無反射性大腸和膀胱。預后亦較好。 （6）馬尾綜合征（caula equina syndrome）：特點是下肢不對稱性損傷明顯，預后亦較好。 A 完全性損害。骶段(S45)無感覺或運動功能。 B 不完全性損害。神經平面以下包括骶段(S4-5 )有感覺功能，但

6、無運動功能。 C 不完全性損害。神經平面以下有運動功能，大部分關鍵肌肌力3級且該節段以上節段肌力4級的神經節段。 感覺和運動平面可以不一致，左右兩側也可能不同。感覺檢查 感覺檢查必查項目：感覺檢查包括身體兩側各自的28個皮區關鍵點。每個關鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：0缺失；1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；2=正常；NT無法檢查。 針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，不能區別鈍性和銳性刺激的感覺應評為0級。兩側感覺關鍵點的檢查部位如下（見圖）。 除對這些兩側關鍵點的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺

7、分級為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。運動檢查運動檢查必查項目：運動檢查的必查項目為檢查身體兩側各自10對肌節中的關鍵肌。檢查順序為從上向下。除下面這些肌肉的兩側檢查外，還查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失（即在圖上填有或無），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。 C5-屈肘肌（肱二頭肌，肱肌） L2-屈髖肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（橈側伸腕長肌和短肌） L3-伸膝肌（股四頭肌）C7-伸肘肌（肱三頭肌） L4-踝背伸肌（脛前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌） L5-長伸趾肌（拇長伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌） S1-

8、踝跖屈肌 （腓腸肌、比目魚肌）運動功能評分脊髓損傷康復基本目標增加患者的獨立能力使患者能回歸社會進行創造性的生活損傷水平康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、多種自助具C7ADL基本自立、輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立、輪椅活動支具站立同上、骨盆長支具，雙拐T5-T8同上、支具治療性步行同上T9-T12同上、長支具治療性步行輪椅、長下肢支具，雙拐L1同上、家庭內支具功能性步行同上L2同上、社區內支具功能性步行同上L3同上、肘拐社區內支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可駕駛汽車不需

9、輪椅同上L5-S1無拐足托功能性步行及汽車駕駛足托或短下肢支具脊髓損傷康復治療早期康復訓練急性不穩定期（臥床期）：傷后2-4周床上ROM訓練床上肌力加強訓練呼吸功能訓練膀胱功能訓練床上體位變換訓練急性穩定期（輪椅期）：傷后4-8周以后ROM訓練和肌力加強訓練膀胱功能訓練坐位平衡訓練斜床站立訓練輪椅使用訓練（C6以上用電動輪椅）初步轉移訓練（床-輪椅）初步生活自理訓練（進食、洗漱、穿衣、排便）ROM訓練：近端到遠端，每個關節被動活動5-10次，每日二次。脊柱不穩定時，注意髖關節和肩關節的活動，前者屈曲不超過90度，肩關節外展不超過90度肌力訓練：能主動運動的肌肉都應當運動呼吸功能訓練：胸式呼吸（

10、胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等膀胱功能訓練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導尿或反射性排尿訓練體位和體位變換訓練：預防壓瘡，預防痙攣和畸形，保持關節活動度v正確的體位：v下肢： 仰臥位：髖關節伸直（可輕度外展），膝關節伸直，踝關節背伸，足趾伸展位 側臥位：髖關節20度屈曲，膝關節屈曲60度，踝關節背伸，足趾伸展位v上肢：v 仰臥位：肩關節外展90度，肘關節伸直，手臂旋后，v 側臥位：下側肩關節前屈90度，肘關節屈曲90度，上側肩關節肘關節伸直，手及前臂中立體位性低血壓的防治體位性低血壓的防治 原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經功能損害 防治： 出現癥狀時，立即改變體位至臥床或頭低

11、位 斜床訓練 影響訓練者應穿彈力襪和腹帶 不能緩解時藥物治療：米多君 收縮壓小于70mmHg時應處理脊柱穩定性的確定 穩定性是開展急性穩定期康復的必要條件 臨床檢查：骨折部位有無疼痛和異常聲響 X線檢查：骨折復位和內固定，植骨塊位置和融合情況等中后期康復四肢癱（T1以上） 肌力加強訓練 耐力加強訓練 輪椅活動、輪椅操縱訓練 上肢支具、自助具應用訓練截癱（T2以下損傷) 肌力加強訓練 耐力加強訓練 輪椅活動、輪椅操縱訓練 治療性站立、步行訓練（T2-T12） 功能性步行訓練（L1-L4） 步行訓練 四點步態訓練 擺至步訓練 擺過步訓練并發癥及其防治 壓瘡 呼吸道并發癥 泌尿系統并發癥 骨骼系統并

12、發癥：異位骨化、骨質疏松 體位性低血壓 神經性膀胱：宜間歇性導尿應用步行矯形器進行站立應用步行矯形器進行站立/步行訓練的意義步行訓練的意義 預防肌肉萎縮、減輕痙攣。 減少骨質疏松。 預防壓瘡。 改善膀胱功能和排便功能。 改善下肢血液循環，預防深靜脈血栓。 改善和增強心肺功能。 因此，對全身的康復具有重要作用。康復護理 （一）基本護理 1.正確體位擺放使用各種枕墊 仰臥位時：髖關節伸直，輕度外展；膝關節伸直，踝關節背伸，足趾伸展位。肩關節外展90，肘關節伸直，前臂旋后位。 側臥位時：髖關節屈曲20；膝關節屈曲60 ，踝關節背伸，足趾伸展位。下側肩關節前屈90，肘關節屈曲90 ，上側肩關節肘關節伸直，手和前臂中立位。 俯臥位時：肩關節外展90，肘關節屈曲90 ，前臂旋前位。 2.體位變換； （1）定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復期3-4小時更換一次。 （2）軸向翻身康復教育 內容：脊髓損傷一般知識 教自己進行ADL訓練，ROM訓練 傳授間歇導尿 基本護理 翻身、移乘基本技術完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別不完全性不完全性完全性完全性運動功能喪失不完全、不對稱完全、對稱感覺可保留部分感覺完全喪失括約肌障礙較輕完全脊髓休克期短、不超過1周多在3周以上反射障礙不對稱、不完全完全、對稱病理反射可有可無多有脊髓節段與關鍵肌的對應表脊髓節段與關鍵肌的對應表脊髓損傷平