1、精神衛生科 高靜芳主要內容 知情同意的相關概述 知情同意VS醫患溝通醫患溝通的常用技巧 一、知情同意的概述 知情同意（Informed Consent）的內涵醫生向病人提供診斷依據說明治療方案的利弊、風險及可能發生意外患者了解并認可醫生對其病情的診斷+治療方案自主地作出決定, 接受或者不接受這種診療 醫學人文科學詞匯精解 “知情同意”的淵源 促發因素：紐倫堡審判二戰時，納粹分子借科學實驗之名殺死了600萬猶太人、戰俘及其他無辜者；主持這次慘無人道實驗的除納粹黨官員外，還有許多醫學教授和高級專家。德國戰敗后，紐倫堡國際軍事法庭審判，其中有23名醫學方面的戰犯。“知情同意”的兩個里程碑紐倫堡法典（

2、1947）赫爾辛基宣言（1964）紐倫堡法典：國際上進行人體實驗的行為規范，即紐倫堡法典 受試者必須自愿同意實驗應該立足于動物實驗取得的結果實驗必須力求避免在肉體上和精神上的痛苦和創傷不允許進行事先有理由相信會發生死亡或殘廢的實驗 赫爾辛基宣言：以科學文獻、實驗室和動物實驗為基礎研究倫理委員會批準受試參加醫學研究必須是自愿的醫生應充分告知病人醫療中的哪些方面與研究有關，并提供最有益于病人的服務 知情同意書的重要性醫療事故處理條例及醫療事故訴訟舉證責任倒置 全面實施患者自我保護意識及維權意識不斷增加患者和家屬有對疾病診治的知情權和選擇權醫師應掌握如何告知、如何書寫知情同意書，以真正維護患者以及醫

3、師的利益。 新版知情同意書 北京大學人民醫院（2010）詳細列明了每種病情的癥狀、手術中可能出現的風險、應對措施；把某種疾病做手術和不做手術的風險都告知患者、家屬，將兩種風險對比以供選擇；增加了疾病介紹和治療建議，強調醫患并肩面對疾病 二、醫患溝通VS知情同意 加強了口語化，讓普通人能讀懂加強了口語化，讓普通人能讀懂語氣和措辭顯得更加人性化，加入了語氣和措辭顯得更加人性化，加入了“我理解我理解”、“我同意我同意”等的字眼等的字眼 知情同意中的醫患溝通知情同意中的醫患溝通醫患雙方共同決策的過程醫生與患者主動交流的過程建立相互信任和尊重的過程 溝通貫穿于知情同意的過程1.提供信息 提供真實而充分的

4、信息給患者2.確認信息的了解3.確保自愿參加 不欺騙、暗示和引誘，對參加、拒絕和退出一視同仁4.做決定的能力 病人是否具有自主性和做決定的能力； 知情同意的要素知情同意的要素1.提供信息2.確認信息的了解3.確保自愿參加4.做決定的能力 1.提供信息北京大學人民醫院 婦科腫瘤化療知情同意書1.疾病介紹：惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發生全身不同器官轉移化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的措施之一，采用各種不同作用機制的細胞毒性藥物聯合或單獨使用用藥途徑包括靜脈途徑、動脈介入途徑和局部用藥如腹腔化療，胸腔注射，鞘內注射，心包內注射及局部間質注射等在發揮抗腫瘤的同時，也對體內生長快的組織和細胞

5、產生毒副作用，如血液系統可引起白細胞減少，貧血，血小板減少，消化系統可引起惡心，嘔吐等癥狀。循環系統可引起心律失常，心肌缺血，少數還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，嚴重危及生命。有時化療的用藥局部也會產生靜脈炎，局部血栓等。北京大學人民醫院 婦科腫瘤化療知情同意書2.擬實施的醫療方案：方案一 中心靜脈穿刺化療方案二 全身化療方案三 腹腔穿刺化療方案四 椎管內穿刺化療方案五 胸腔穿刺化療其他方案 1.提供信息北京大學人民醫院 婦科腫瘤化療知情同意書3.麻醉方式： 一般無需麻醉或局麻下進行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用不同的麻醉方法。4.擬實施醫療方案的目的及預期效果：多數腫瘤經過化療后，可

6、達到治愈或控制腫瘤的目的，可長期無瘤生存;有少數患者原發化療耐藥，或化療一定時期后獲得性耐藥，需更改化療方案，甚至姑息治療，預后較差。 1.提供信息北京大學人民醫院 婦科腫瘤化療知情同意書患者知情選擇我的醫生已告知我將要進行的醫療操作及可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我相關問題。我同意在醫療操作中醫生根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我并未得到此醫療操作百分之百成功的許諾。我授權醫師對操作中涉及的病變器官、組織或標本進行處置。 2.確認信息的了解 3.確保自愿參加不要欺騙、暗示和引誘對參加、拒絕和退出應一視同仁 4.做決定的能力病人是否具有自主性和做決定的能力得到患

7、者或監護人的明確承諾后，方可實施診療方案三、醫患間的溝通技巧病人的角色“角色”（role）：戲劇學的術語，指演員扮演的劇中的人物。“社會角色” （Mead GH, 美國社會學家米德） 指與個體社會地位、社會身份相一致的權利、義務以及行為模式的總和。病人（patient）：由忍耐（patience）一詞變化而來. 也就是說病人是忍受著疾病痛苦的人，有求醫和治療行為的社會人群。病人求醫行為 求醫行為：指個體感到不適，發現自己具有疾病癥狀而向醫療機構或醫務人員尋求幫助的行為。遵醫行為 定義：是指病人遵從醫護人員的醫囑進行醫學檢查、治療和預防疾病的行為，也叫病人的依從性（compliance）。病人應

8、盡義務中的最基本的行為20%82%的病人不按醫生的處方服藥35%的病人不遵從醫囑可以達到損害健康的程度病人的心理需要被認識和接納的需要接受信息刺激的需要安全與早日康復的需要關心、體貼、尊重的需要美國醫生的行為標準（7大原則） 1）同情和尊重患者，致力于提供完善的醫療服務；2）誠實對待患者和同事，敢于暴露自己個性或能力上的不足3）尊重法律，并認識到有責任為患者尋找變通辦法，維護患者利益；4）尊重患者、同事和其他衛生專業人士的權利，在法律允許范圍內保護患者的隱私； Cont： 5）不斷學習、應用和提高科學知識，使之有利于患者、同事和社會，并注意征求或咨詢意見；6）除非急診例外，日常臨床工作應該為患

9、者提供適當的服務，患者可以自由選擇服務、合作的對象和所提供的醫療服務環境；7）認識到醫生也有責任參加改善社區的相關活動。 醫學倫理的6個原則：1）有益，應用對患者有幫助的技能；2）非瀆職，避免言行傷害患者；3）自主，尊重患者的獨立性；4）公正，避免偏見和歧視；5）保密，尊重患者的隱私；6）誠實，真實對待自己和患者。醫患關系-是指醫護人員在診斷、治療與護理等醫療過程中與患者及其家屬所建立起來的一種特殊形式的人際關系.-是所有臨床工作的基礎，它的好壞直接影響到醫療質量和滿意度。醫患關系模式測驗心理 主動-被動型 指導-合作型 共同參與型醫者與患者之間關系移情關系真實(人的)關系工作聯盟或治療關系三

10、種不同關系的同時發展三種不同關系的同時發展醫患關系的重要性臨床診療活動順利進行的基礎，醫患關系影響到：病史資料和變化信息的收集病人的依從性良好的醫患關系是治療手段之一營造出良好的心理氛圍和積極的情緒反應消除疾病所造成的心理應激 溝通的藝術把握病情告知的方式非言語性交流如何減少沖突如何打開交流的心門把握病情告知的方式預先做好計劃以什么方式，在什么場合，怎樣講分次告知，告知時留有余地盡可能給予希望，但決不欺騙病人告知時讓病人有疏泄情緒的機會，并給予心理支持告知后應和病人共同制定未來的計劃溝通的方式測驗心理 言語言語性交流性交流 被動求醫型非言語非言語性交流性交流言語性交流-交談技巧善于把握交談的方

11、向對于性格內向、不善于交談的病人，醫生可適時激發其交談的興趣交談中醫生態度要認真、誠懇避免使用地方方言和醫學術語聽出交談的“弦外之音”把握重點，及時反饋信息，澄清問題言語性交流-交談內容語言能夠致病：傷害性語言不準確的語言消極性語言語言可以治病：安慰性語言鼓勵支持性語言勸說解釋性語言語言在臨床交談中具有正、反兩個方面的作用：非言語性交流n表情動作面部表情身段表情n目光接觸n人際距離和朝向如何減少沖突？同理心很重要！ 同理心簡單來說，同理心就是將心比心簡單來說，同理心就是將心比心同樣時間、地點、事件，而當事人換成自己，也就是設身處地去感受、去體諒他人。人與人之間只是理解仍不夠，還需要關愛！愛，是

12、對于別人的處境感同身受。有了同理心，人與人的相處，便變得和諧有了同理心，人與人的相處，便變得和諧不再處處挑剔對方，抱怨、責怪、嘲笑、譏諷 取而代之的是贊賞、鼓勵、諒解、相扶持。 要做到將心比心、設身處地并不容易要做到將心比心、設身處地并不容易, ,要好好要好好用心的去實踐才行用心的去實踐才行 如何打開交流的心門如何打開交流的心門 技巧技巧 1. 1. 傾聽傾聽 以確定對方的需要及情緒狀態 如何傾聽如何傾聽 講話的內容講話的內容 講話的音量講話的音量 講話的語調講話的語調 音調音調 語速語速講話的方式遠比講話的內容重要的多！講話的方式遠比講話的內容重要的多！技巧技巧 2. 2. 確認確認 感受感受幫助對方識別出與其體驗有關的情緒狀況， 增加 其對自己感受的意識對 交談者情感體驗表示出認同，與之建立起信任關系技巧技巧3: 3: 正常化正常化積極鼓勵患者感受的表達，讓 對方明白他所經歷的感受是正常的.患者說出自己的感受，有助于 舒緩煩躁或焦慮、緊張感正常化的是他的感受，而正常化的是他的感受，而不是不是他的行為他的行為 技巧技巧 4: 4: 澄清澄清幫助患者陳述他自己的事情、感受幫助患者陳述他自己的事情、感受有時言語表達可能有些不清楚或雜亂有時會將問題的重點放在其他方面 技巧技巧 5: 5: 發問發問合適的詢問方式可促進交流，有利于資料的收合適的詢問方式可促進交流，有利于資料的收集，對