1、神經梅毒病例分析神經梅毒病例分析病例特點病例特點既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病史；否認中既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病史；否認中毒史；毒史；個人史：公交司機；冶游史不詳，吸煙史個人史：公交司機；冶游史不詳，吸煙史2020年，年，1 1包包/ /天；天；家族史：否認卒中家族史；家族史：否認卒中家族史；查體：患者體型勻稱；情感冷淡，反響遲鈍，語速查體：患者體型勻稱；情感冷淡，反響遲鈍，語速較慢，簡單對答尚可，記憶力、計算力、定位功能較慢，簡單對答尚可，記憶力、計算力、定位功能減退，顱神經減退，顱神經，心律齊，呼吸音清，神經病，心律齊，呼吸音清，神經病理體征未引出。評分：理體征未引出。評分：

2、0 0分；洼田飲水實驗正常；分；洼田飲水實驗正常；2021.2.152021.2.15外院頭顱未提供及片子提示左側頂外院頭顱未提供及片子提示左側頂葉急性腦梗死；葉急性腦梗死；病例特點分析病例特點分析u 青中年男性青中年男性46歲歲 ；u 否認高血壓、高血糖、心臟病史否認高血壓、高血糖、心臟病史 ；u 臨床表現精神病癥方面：智力及記憶力減退；量臨床表現精神病癥方面：智力及記憶力減退；量表評分表評分18分。分。臨床診斷臨床診斷u入院診斷：入院診斷：u 腦梗死腦梗死 ？急性血管性癡呆？急性血管性癡呆？討論與分析討論與分析u思考：思考：u定位：患者表現記憶障礙、精神遲鈍，定定位：患者表現記憶障礙、精神

3、遲鈍，定位于皮層、皮層下功能部位例如額葉、顳位于皮層、皮層下功能部位例如額葉、顳葉。葉。u定性：按定性的定性：按定性的“原那么：代謝性、炎原那么：代謝性、炎癥、腫瘤、感染、腺體，內分泌、遺傳、癥、腫瘤、感染、腺體，內分泌、遺傳、中毒、外傷、卒中。排除法后感染可能。中毒、外傷、卒中。排除法后感染可能。鑒別診斷鑒別診斷u一氧化碳、重金屬中毒：本病精神病癥有類似表一氧化碳、重金屬中毒：本病精神病癥有類似表現，但該患者及家人否認一氧化碳、重金屬接觸現，但該患者及家人否認一氧化碳、重金屬接觸中毒病史及意外史，無依據。中毒病史及意外史，無依據。u腦外傷：患者否認外傷病史，查體無依據。腦外傷：患者否認外傷病

4、史，查體無依據。u低血糖：否認血糖異常史，無降糖藥物服用史。低血糖：否認血糖異常史，無降糖藥物服用史。u腦血管病：通過病史、臨床表現以及各項輔助檢腦血管病：通過病史、臨床表現以及各項輔助檢查，證實有與癡呆發病有關的腦血管病依據，癡查，證實有與癡呆發病有關的腦血管病依據，癡呆發生在腦血管病后呆發生在腦血管病后3 36 6個月以內，癡呆病癥可個月以內，癡呆病癥可突然發生或緩慢進展，病程呈波動性或階梯樣加突然發生或緩慢進展，病程呈波動性或階梯樣加重。重。鑒別診斷鑒別診斷u阿爾茨海默病起病隱匿，進展緩慢，記憶等阿爾茨海默病起病隱匿，進展緩慢，記憶等認知功能障礙突出，可有人格改變，神經影像學認知功能障礙

5、突出，可有人格改變，神經影像學表現為顯著的腦皮層萎縮，缺血量表表現為顯著的腦皮層萎縮，缺血量表44分改分改進缺血量表進缺血量表22分支持診斷。分支持診斷。u腦炎：臨床上以高熱、頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥腦炎：臨床上以高熱、頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥等病癥為其特征。等病癥為其特征。u神經梅毒：可有精神病癥；可以通過血清、梅毒神經梅毒：可有精神病癥；可以通過血清、梅毒相關抗體檢查幫助鑒別。相關抗體檢查幫助鑒別。進一步檢查進一步檢查u 我院我院2021.3.12021.3.1頭顱提示：雙側側腦室旁及額葉少頭顱提示：雙側側腦室旁及額葉少許缺血灶、腔隙灶。顱內未見異常征象。許缺血灶、腔隙灶。顱內未見異常征象。

6、u 2021.3.12021.3.1梅毒血清試驗梅毒血清試驗+ +，1:64+ P1:64+ P，梅毒螺旋體，梅毒螺旋體抗體抗體1:160+ P1:160+ P，；u 2021.3.62021.3.6腦脊液：、陽性；腦脊液：、陽性；頭顱頭顱實驗室檢查實驗室檢查u 血細胞分析正常范圍；血細胞分析正常范圍；u 肝腎血脂功能正常范圍。肝腎血脂功能正常范圍。u 2.262.26心電圖示：正常心電圖。心電圖示：正常心電圖。u 2.262.26胸片示：心肺膈未見異常。胸片示：心肺膈未見異常。u 2.282.28心臟彩超提示：二心臟彩超提示：二/ /三尖瓣輕度反流。三尖瓣輕度反流。實驗室檢查實驗室檢查u 血

7、細胞分析正常范圍；血細胞分析正常范圍；u 肝腎血脂功能正常范圍。肝腎血脂功能正常范圍。u 2.262.26心電圖示：正常心電圖。心電圖示：正常心電圖。u 2.262.26胸片示：心肺膈未見異常。胸片示：心肺膈未見異常。u 2.282.28心臟彩超提示：二心臟彩超提示：二/ /三尖瓣輕度反流。三尖瓣輕度反流。u 2021.2.152021.2.15外院頭顱報告未提供及片子提示左外院頭顱報告未提供及片子提示左側頂葉急性腦梗死；側頂葉急性腦梗死；更正診斷更正診斷u神經梅毒神經梅毒 麻痹性癡呆麻痹性癡呆治療及結果治療及結果u水劑青霉素水劑青霉素G G，每天，每天12001200萬萬u u靜脈點滴靜脈點

8、滴( (每每4h 2004h 200萬萬u)u)，連續，連續14d14d；u為防止治療中產生吉赫反響為防止治療中產生吉赫反響( )( )，可在注射青霉素前一天靜，可在注射青霉素前一天靜脈地塞米松，每次脈地塞米松，每次5 5，1 1次，連續次，連續3d3d；u結果：記憶、精神狀態好轉，量表評分結果：記憶、精神狀態好轉，量表評分2424分。；分。；u隨訪，告知隨訪，告知6 6個月后復查個月后復查; ;u患者，男性，患者，男性，4848歲，自由職業，歲，自由職業，u因因“突發又稱肢體活動障礙伴失語突發又稱肢體活動障礙伴失語3 3小時余入院；小時余入院；u既往無高血壓、糖尿病、心臟??；既往無高血壓、糖

9、尿病、心臟?。籾查體：右側肢體記錄查體：右側肢體記錄0 0級，右側病理征陽性；提示級，右側病理征陽性；提示做出大腦中動脈區略低密度影；做出大腦中動脈區略低密度影；u入院予以腦梗死治療無效，后檢查血清、腦脊入院予以腦梗死治療無效，后檢查血清、腦脊液、，明確神經梅毒腦膜血管梅毒，大劑量液、，明確神經梅毒腦膜血管梅毒，大劑量水青治療好轉。水青治療好轉。 其他病例其他病例u男，男，5555歲。歲。u因因“突發右側肢體無力，伴頭痛、言語障礙突發右側肢體無力，伴頭痛、言語障礙4 4天天入院。既往否認高血壓、糖尿病、心臟病史。查入院。既往否認高血壓、糖尿病、心臟病史。查體：體：303075 75 。心肺腹。

10、心肺腹 ( (一一) )。右上肢肌力。右上肢肌力級，級，右下肢肌力右下肢肌力級，右側巴氏征級，右側巴氏征(+)(+)。 頭部示左側頭部示左側側腦室旁可見多個大小不等低密度影，診斷為腦側腦室旁可見多個大小不等低密度影，診斷為腦堵塞。堵塞。u入院后常規查梅毒血清學入院后常規查梅毒血清學(+)(+)，遂查腦脊液，遂查腦脊液, ,追問追問病史成認有冶游史，否認生殖器皮疹史。病史成認有冶游史，否認生殖器皮疹史。u最后診斷為腦血管梅毒。最后診斷為腦血管梅毒。 其他病例其他病例u定義：是由蒼白密螺旋體侵犯神經系統出現腦膜、定義：是由蒼白密螺旋體侵犯神經系統出現腦膜、大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床綜合征，可

11、大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床綜合征，可發生于梅毒病程的各個階段，往往是因為早期梅發生于梅毒病程的各個階段，往往是因為早期梅毒未經徹底治療，常為晚期毒未經徹底治療，常為晚期期梅毒全身性期梅毒全身性損害的重要表現。損害的重要表現。u臨床表現：可出現各種各樣的病癥和體征臨床表現：可出現各種各樣的病癥和體征: :可以無可以無病癥；可以表現為：發熱，頭痛，嘔吐；眼肌麻病癥；可以表現為：發熱，頭痛，嘔吐；眼肌麻痹，面癱和聽力喪失；性格、人格改變，記憶力、痹，面癱和聽力喪失；性格、人格改變，記憶力、計算力、認識力等智能障礙、癡呆；肢體麻木，計算力、認識力等智能障礙、癡呆；肢體麻木，發冷；二便障礙；內臟危

12、象腹部劇痛，嘔吐。發冷；二便障礙；內臟危象腹部劇痛，嘔吐。 關于神經梅毒關于神經梅毒u根據臨床病癥的不同，可以再分為根據臨床病癥的不同，可以再分為5 5種亞型，即無病癥神種亞型，即無病癥神經梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質梅毒經梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質梅毒( (麻痹麻痹性癡呆和脊髓癆性癡呆和脊髓癆) )和樹膠腫性神經梅毒。和樹膠腫性神經梅毒。u在臨床可見到假設干個亞型的損害同時或先后發生的患者，在臨床可見到假設干個亞型的損害同時或先后發生的患者，不能截然歸入上述不能截然歸入上述5 5種亞型的單獨種亞型的單獨1 1種。種。 關于神經梅毒關于神經梅毒關于神經梅毒關于神經梅毒u鑒

13、別診斷鑒別診斷u癲癇；腦血管??；顱內占位性病變；癲癇；腦血管??；顱內占位性病變； 脊髓病變頸椎病、脊髓炎或脊髓壓迫癥；脊髓病變頸椎病、脊髓炎或脊髓壓迫癥；阿爾茨海默??；腦炎；阿爾茨海默?。荒X炎；7 7精神科疾病；精神科疾??；8 8眼、口腔、咽、喉疾病；眼、口腔、咽、喉疾?。? 9艾滋病艾滋病u診斷診斷u首先應注重病史的完整性和真實性，包括輸血史、首先應注重病史的完整性和真實性，包括輸血史、冶游史、性伴感染史及介入治療史等，要熟悉梅冶游史、性伴感染史及介入治療史等，要熟悉梅毒皮損，特別是晚期皮損。毒皮損，特別是晚期皮損。u其次要熟悉梅毒的醫技檢查，特別是免疫學診斷其次要熟悉梅毒的醫技檢查，特別是

14、免疫學診斷方法和影像學診斷技術。方法和影像學診斷技術。 關于神經梅毒關于神經梅毒u腦脊液腦脊液()()梅毒學檢查有一定的創傷，患者通常難梅毒學檢查有一定的創傷，患者通常難以承受，所以有相當一局部梅毒患者的診斷是以承受，所以有相當一局部梅毒患者的診斷是“不準確的。盡管大多數情況下被放棄，梅毒不準確的。盡管大多數情況下被放棄，梅毒患者還是有必要做梅毒學檢查，以確定患者還是有必要做梅毒學檢查，以確定( (排除排除) )神神經梅毒及隱性梅毒，或者為胎傳梅毒界定感染范經梅毒及隱性梅毒，或者為胎傳梅毒界定感染范圍。圍。 關于神經梅毒關于神經梅毒u建議以下梅毒患者可以行腰穿做的梅毒螺旋體及建議以下梅毒患者可

15、以行腰穿做的梅毒螺旋體及相關檢查：相關檢查：u病程病程1 1年以上的隱性梅毒；胎傳梅毒；出現年以上的隱性梅毒；胎傳梅毒；出現血清固定、血清抵抗或血清復發尤其是非青霉素血清固定、血清抵抗或血清復發尤其是非青霉素制劑治療者；出現臨床復發；合并制劑治療者；出現臨床復發；合并( () )；合；合并出現視神經、聽神經等腦神經損害或其他難以解并出現視神經、聽神經等腦神經損害或其他難以解釋的神經表現；合并出現神經系統以外的晚期梅釋的神經表現；合并出現神經系統以外的晚期梅毒改變；血清滴度在毒改變；血清滴度在1:25601:2560以上。以上。 關于神經梅毒關于神經梅毒u此外，以下神經科患者也應建議做血清和此外

16、，以下神經科患者也應建議做血清和( (或或) )的的梅毒螺旋體及相關檢查：梅毒螺旋體及相關檢查：u年輕人出現腦卒中而無腦血管畸形、高血壓和年輕人出現腦卒中而無腦血管畸形、高血壓和系統性紅斑狼瘡；有多個性伴史；出現可疑系統性紅斑狼瘡；有多個性伴史；出現可疑的梅毒疹；臨床表現難以用細菌、病毒、真菌的梅毒疹；臨床表現難以用細菌、病毒、真菌等病原體感染解釋；顱腦等病原體感染解釋；顱腦 T2 T2加權像示較小的多加權像示較小的多發性高密度影，伴發性高密度影，伴1 1的水腫圈。而對于既往有多的水腫圈。而對于既往有多個性伴的精神科患者，醫師亦應警覺神經梅毒的個性伴的精神科患者，醫師亦應警覺神經梅毒的可能性。

17、可能性。 關于神經梅毒關于神經梅毒u神經梅毒的影像學檢查神經梅毒的影像學檢查u 缺乏特異性，大多數表現為腦缺血性改變。我國神經梅毒誤診率缺乏特異性，大多數表現為腦缺血性改變。我國神經梅毒誤診率達達u4772.2%4772.2%。u影像學特點：影像學特點：u神經梅毒引起的梗死灶范圍大小不一，部位分散；神經梅毒引起的梗死灶范圍大小不一，部位分散；u梅毒腦膜炎早期多無異常發現，增強掃描可見腦膜線性強化；梅毒腦膜炎早期多無異常發現，增強掃描可見腦膜線性強化；u梅毒樹膠腫影像學表現為結核瘤樣占位病變，并有明顯水腫區；梅毒樹膠腫影像學表現為結核瘤樣占位病變，并有明顯水腫區；u麻痹性癡呆早期可在呈現廣泛低密

18、度改變，伴水腫區；晚期出現皮麻痹性癡呆早期可在呈現廣泛低密度改變，伴水腫區；晚期出現皮質彌漫性萎縮，側腦室擴張；出現全層萎縮；質彌漫性萎縮，側腦室擴張；出現全層萎縮；u腦血管梅毒在未出現腦梗死之前，血管成像可見相關動脈不規那么腦血管梅毒在未出現腦梗死之前，血管成像可見相關動脈不規那么顯影。顯影。 關于神經梅毒關于神經梅毒u診斷總結：神經梅毒的診斷尚無金標準，神經梅毒的診斷診斷總結：神經梅毒的診斷尚無金標準，神經梅毒的診斷應將患者的病史、臨床表現及醫技檢查等綜合考慮。應將患者的病史、臨床表現及醫技檢查等綜合考慮。u首先得確定患者是否有梅毒感染，一般是初篩試驗，還要首先得確定患者是否有梅毒感染，一般是初篩試驗，還要經過確證試驗或，神經梅毒，腦脊液中、陽性，滴度還可經過確證試驗或，神經梅毒，腦脊液中、陽