1、1 / 11臨汾市長期護理保險評估實施辦法根據臨汾市長期護理保險實施方案文件精神，結合我市 長期護理保險改革試點工作實際，特制定本辦法。一、 申請長期護理保險待遇的條件 本市區域內因年老、 疾病、傷殘等原因長年臥床或經過不少 于個月的治療，病情基本穩定，生活完全不能自理，按照日常 生活能力評定量表 （附件）評定低于分（包括分）的重度失能人 員，且符合規定其它條件的，可申請長期護理保險待遇。（一）申請醫療專護（以下簡稱專護）待遇的，應符合 以下條件之一：1、 因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道等外引流管、 造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導尿管），需定期對 創面進行處理；、需長期依靠呼

2、吸機等醫療設備維持生命體征的；、因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；、患各種嚴重不可逆轉疾病導致全身癱瘓、偏癱、截肢并且 無法獨立完成六項基本日常生活中三項或三項以上，且需要長期 支持治療的；六項基本日常生活活動是指：（）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；2 / 11（）移動：自己從一個房間到另一個人房間；（）行動：自己上下床或者上下輪椅；（）如廁:自己控制進行大小便；（）進食：自己從已準備好的碗或者碟中取食物放入口中；（）洗澡：自己進行沐浴或者盆浴。、 所患疾病已經無法以現有的醫療技術治療或緩解并且將導 致被保險人在未來六個月內死亡。在患者及其家屬的要求和醫師 的同意下一切積極治療已被放棄，

3、所有治療措施僅以減輕患者痛 苦為目的，即疾病終末期的臨終關懷；、其他經長期護理保險經辦機構認定符合專護條件的。（二） 其它參保人可根據自身情況自行選擇護理形式接受護 理服務。二、申辦流程、參保人申辦護理保險待遇，應由本人或家屬攜帶社保卡、身份證、相關就診的完整病歷復印件（加蓋有就診醫院的公章） 及檢查報告等材料向所屬地護理保險經辦機構提出申請，并填寫臨汾市長期護理保險待遇申請表 （附件），并簽字確認。、所屬地定點護理保險經辦機構接到申請后， 應按規定安排指定執業醫師對申請人病情和自理情況進行初審，初審合格后，按 規定及時為申請人進行網上申報，并將申請人病情和生活自理能 力評定情況等信息傳送至市

4、長期護理保險經辦機構，市長期護理 保3 / 11險經辦機構組織長期護理保險失能評估委員會專家進行現場或 網上復審核定無誤后，照護保險經辦機構應將經現場評定符合重 度失能評定標準的參保人員申請評定情況在臨汾市人社局官網公 示，接受社會監督，公示時間不少于天。經公示， 對失能評定結果無異議的， 由照護保險經辦機構出 具評定結論。照護保險經辦機構應及時將評定結論告知參保人員 或代理人。符合享受待遇條件的參保人， 在評定結論公示結束次日起，在定點護理服務機構護理床位或居家發生的屬于長期護理保險支 付范圍及支付標準以內的費用，不設起付線，不設比例，可由長 期護理保險基金限額支付。、 長期護理經辦機構對已

5、建床的醫療專護病人進行事中或事 后復核，復核達不到醫院專護條件的，應盡快通行待遇享受人員 或其家屬，且中止支付相關費用。待待遇享受人員選擇相應護理 方式后，按新的護理方式進行待遇支付。、市長期護理保險經辦機構自收到院護、家護、巡護網上申 請后，經審核于個工作日內提出審核意見，情況復雜的需審核病 歷及視頻資料，必要時安排現場審核。、審批通過后，長期護理保險評估結果有效期最長兩年，享 受長期護理保險的參保人員，應在評估有效期滿前的天內由參保 人及其家屬向所屬地護理保險機構提出期末評估的書面申請。期 末4 / 11評估流程參照初次評估流程，評估期間可繼續享受原長期護理 保險待遇。經評估，不符合條件的

6、，停止享受長期護理保險待遇。、 在評估結果有效期內， 享受長期護理保險護理服務的參保 人員，因身體狀況和生活自理能力發生明顯變化的，可申請護理 形式變更評估。同時長期護理保險經辦機構可根據監測的待遇享 受人員的身體狀況及自理狀況進行持續評估，經評估不符合條件 的，停止享受長期護理保險待遇。三、申辦管理流程長期護理保險經辦機構應按照申辦條件和申辦流程規范護理保險申辦管理。1、對于評分高于分， 或低于分但病情不穩定急需診治的病 人，不得進行網上申報；2、對不符合護理保險辦理條件及存在不得進行網上申報情 況的，受理護理經辦機構應對參保人及家屬做好解釋工作，確需 治療的，應告知參保人通過基本醫療保險住

7、院、門診慢性病、個 人賬戶等方式解決醫療需求。、 上門進行現場評估調查的評估小組不得少于人， 評估人員 登門前應先預約，上門時主動出示相關證件。評估時要求有法定 監護人、家屬或照護人員在場方可進行評估。信息收集包括對評 估人員的提問、觀察和查閱病歷及申請者自述、家屬代述、依據 評估調查表逐項當場勾選填寫。5 / 11、 長期護理經辦機構在對參保人進行現場審核時， 參保人及 家屬應當予以配合。對不配合審核的，終止資格核準。、 申請人和代理人對失能等級評定結果有異議的， 應在市護 理保險經辦機構出具評估意見之日起個工作日（即網上公示期） 內向市長期護理保險聯席會議提出書面申請。經市長期護理保險 失能評估委員會組織人及以上專家對復評等級進行評審，出具復 核評估報告并告知申請人，市長期護理保險聯席會議作出的評定 結論為最終評定結論。且逾期不再受理。、對通過現揚審核未通過且無異議的、 無新近住院診療信息、病情及日常生活能力無明顯變化的參保人，不得反復進行申報。、符合長期護理保險待遇條件的參保人員選擇入住定點服務機構的，可憑社會保障卡、評定結論，到定點護理機構辦理入住 手續。選擇居家接受定點服務機構提供上門護理條件的，憑社會 保障卡、評定結論等，與定點服務機構簽訂護理服務合同，明確 相關服務項目、服務內容、服務價格、服務