1、急性腹膜炎的護理一、概述（一）解剖生理概要腹膜是一層很薄的漿膜，分為相互連續的壁層和臟層腹膜兩部分。壁層腹膜貼附于腹壁，橫隔臟面和盆壁內面；臟層腹膜覆蓋于內臟表面，成為其漿膜層。腹膜腔是壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙，是人體最大的體腔。正常腹膜腔內有75-100ml黃色澄清液體，起潤滑作用；病變時，腹膜腔可容納數升液體或氣體。腹膜腔分為大、小兩部分，即腹腔和網膜囊，經由網膜孔相通。壁層腹膜主要受體神經支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。因此，腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛及反射性腹肌緊張，是診斷腹膜炎度的主要臨床依據。膈肌中心部分的腹膜受刺激后，通過膈神經反射引起肩部反射性疼痛或呃逆。

2、臟層腹膜的神經支配屬于自主神經，來自交感神經和迷走神經末梢，對牽拉、胃腸腔內壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，性質常為鈍痛，定位較差，多集中于臍周腹中部；嚴重刺激常可引起心率減慢、血壓下降和腸麻痹等。腹膜具有潤滑、吸收和滲出、防御和修復等生理功能，能減少胃腸道蠕動時或與其他內臟器官接觸時的摩擦，可吸收大量積液 、血液、空氣和毒素，嚴重腹膜炎時，大量毒性物質的吸收可引起感染性休克。腹膜也能滲出大量液體以稀釋毒素和減少刺激，滲出液中的巨噬細胞能吞噬細菌、異物滲出液中的纖維蛋白沉積在病灶周圍，可產生粘連，使炎癥局限并修復受損組織；但亦可因此形成腹腔內廣泛的纖維性粘連，影響內臟器官功能，如腸梗阻。腹

3、膜炎是發生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細菌、化學性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起.。（二）分類按發病機制腹膜炎可分為原發性與繼發性兩類；按病因分為細菌性與非細菌性兩類；按臨床過程分為急性、亞急性和慢性三類；按累及范圍分為彌漫性與局限性兩類；各類型間可以轉化。臨床所稱急性腹膜炎多指繼發性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急腹癥，是由化膿性細菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥，累及整個腹膜腔時稱為急性彌漫性腹膜炎。（三）病因1、繼發性腹膜炎是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98%，繼發性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見，其次為厭氧擬桿菌和

4、鏈球菌等。（1）腹腔內臟器穿孔或破裂，胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、腹部損傷引起內臟破裂是繼發性腹膜炎最常見的原因，常先引起化學性腹膜炎，繼發感染后形成化膿性腹膜炎；急性壞疽性膽囊壁的壞死、穿孔常造成極為嚴重的膽汁性腹膜炎。（2）腹腔內臟器官缺血、滲出及炎癥擴散；見于絞窒性疝、絞窄性腸梗阻、急性化膿性闌尾炎及急性胰腺炎時病變器官缺血、含有細菌的滲出液在腹腔內擴散引起腹膜炎。（3）其他：如腹部手術時污染腹腔，胃腸道、膽管吻合口滲漏，腹前、后壁的嚴重感染等也可引起腹膜炎。2、原發性腹膜炎腹膜腔內無原發病灶，細菌經血行、泌尿道及女性生殖道等途徑播散至腹膜腔并引起炎癥，稱為原發性腹膜炎，占2%。病源菌多為

5、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或（大腸桿菌）多見于兒童， 肝硬化并發腹水或腎病等，病人常伴有營養不良或抵抗力低下。（四）病理生理腹膜受到細菌或胃腸道內容物的刺激后迅速發生充血、水腫等反應，并失去原有光澤；繼之產生大量漿液性滲出液，以稀釋腹膜腔內的毒素；滲出液中的大量吞噬細胞、中性粒細胞以及壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白使滲出液變渾濁成為膿液。以大腸桿菌為主的膿液多呈黃綠色，因常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞臭味。腹膜炎的轉歸除與病人全身情況和腹膜局部防御能力有關外，也取決于污染細菌的性質、數量和污染的持續時間。細菌及其內毒素刺激機體防御機制，激活多種炎性介質，可導致全身性炎癥反應。腹膜炎時腹

6、膜的嚴重充血水腫可引起水、電解質紊亂；腹腔內臟器官浸泡在膿液中可形成麻痹性腸梗阻，腸管擴張使膈肌上移而影響心肺功能，腸腔內的大量積液又使血容量明顯減少；細菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；嚴重者可導致死亡。病變輕者，病灶經大網膜包裹或填塞而被局限，形成局限性腹膜炎；若膿液在腹腔內積聚并由腸袢網膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹膜腔隔開而形成腹腔膿腫，如膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間隙膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內多有不同程度的纖維性粘連，部分腸管的粘連或成角可導致粘連性腸梗阻。二、護理評估（一）健康史詢問既往病史，尤其注意有無胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發作史，其他腹腔內臟器官疾病和手術史；近期有無腹部外

7、傷史。對于兒童應注意近期有無呼吸道、泌尿道感染病史、營養不良或其他導致抵抗力下降的情況。（二）身體狀況1、癥狀：（1）腹痛：是最主要的臨床表現。疼痛一般都很劇烈，呈持續性，難以忍受。深呼吸、咳嗽、轉動體位時疼痛加劇，故病人多不愿改變體位。疼痛先從原發病灶部位開始，隨著擴散而延及全腹。（2）惡心、嘔吐腹膜受刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多分為胃內容物，發生麻痹腸梗阻時可嘔吐出膽汁，甚至糞樣內容物。（3）體溫、脈搏變化：其變化與炎癥的輕重有關。隨著炎癥的加重，體溫逐漸升高，脈搏漸加快。原發病灶如為炎癥性，多在發生腹膜炎之前體溫已升高，發生腹膜炎后更加增高。脈搏多加快，如脈搏加快體溫反而下降，

8、這是病情惡化的征象之一。（4）全身癥狀：可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等中毒癥狀，嚴重時可出現嚴重脫水、低血容量、代謝性酸中毒、休克等全身衰竭表現。2、腹部體征：患者多呈急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，腹部拒按。腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重多標志病情惡化。腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，稱腹膜刺激征，尤以原發病灶所在處最明顯。胃腸、膽囊穿孔引起的腹肌緊張可呈“木板樣”強直，而幼兒、老人、肥胖、晚期妊娠病人腹肌緊張多不明顯，易被忽視。另外空腔臟器穿孔可有肝濁音界縮小或消失；腹腔積液多時可出現移動性濁音；腸鳴減弱甚至消失；直腸指檢發現直腸前窩飽滿及觸痛，表明有盆腔膿腫。視

9、診：腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失（三）心理社會狀況了解病人患病后的心理反應，有無焦慮、恐懼等表現。詢問病人對本病的認知程度和心理承受能力，對醫院環境的適應情況。了解家屬及親友的態度、經濟承受能力等。（四）診斷檢查1、血液檢查：白細胞計數及中性比例增高，病情危重或機體反應能力下降者，白細胞可不增高，僅有中性粒細胞增高。2. X線：根據病史所懷疑的病因，選擇性地進行X線檢查，如疑為胃、腸穿孔，腹部高位照片膈下有游離氣體，腹膜炎晚期則腹部平片因腸麻痹而有大，小腸脹氣、腸間隙增寬以及腹膜外脂肪線模糊甚至消失，3、直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成4、B超檢查顯示腹腔內有不等量液體

10、5、腹腔穿刺（1）原發性腹膜炎:膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味（2）胃、十二指腸潰瘍穿孔:色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）（3）腸絞窄壞死:血性液，常有腥臭味（4）闌尾炎穿孔:膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味（5）出血壞死性胰腺炎:血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）（6）肝脾破裂:鮮血，放置數分鐘不易凝固三、護理診斷（一）體液不足 與嘔吐、禁食，腹腔內及腸道內液體積聚有關（二）疼痛 與腹膜受炎癥刺激有關（三）體溫過高 與感染毒素吸收有關（四）焦慮 與疼痛及感染中毒有關四、護理目標（一）病人水、電解質平衡得以維持，未發生酸堿失衡。（二）病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩

11、解。（三）病人體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。（四）病人焦慮減輕。五、護理措施（一）治療原則1、非手術治療對病情較輕或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕，或炎癥已有局限化趨勢或伴有嚴心肺疾病不能耐受手術，以及原發性腹膜炎者可行非手術治療。主要包括半臥位、禁食、持續胃腸減壓糾正水、電解質熟練程度紊亂抗感染營養支持鎮靜、止痛、吸氧等。2、手術治療多數繼發性腹膜炎病人需及時手術治療，非手術治療可作為手術前的準備工作。手術原則：包括探查和確定病因，處理原發病變部位，徹底清理腹腔，充分引流等。（二）具體護理措施1、術前護理心理護理：做好患者及其家屬的安慰解釋工作，穩定患者情緒，減輕焦慮、恐懼;講解有

12、關腹膜炎的疾病知識，幫助其勇敢面對疾病，配合醫護治療，增加戰勝疾病的信心和勇氣。體位：半臥位可以促使腹內滲出液積聚于盆腔，以減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時使膈肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對呼吸和循環的影響。休克患者采取平臥位防止膈肌及腹腔臟器上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔患者必須禁食，留置胃腸減壓。胃腸減壓可吸出胃腸道內容物和氣體，減輕胃腸內積氣，改善胃腸壁的血液循環，有利于炎癥局限，促進胃腸功能恢復。糾正水、電解質紊亂：根據患者的出入量和生理需要量計算需補充液體總量，以糾正水和電解質紊亂。注意監測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血清電

13、解質以及血氣分析等指標，及時調整輸液的成分和速度，維持尿量每小時3050ml。抗生素治療：繼發性腹膜炎多為混合性感染，抗感染治療時需考慮致病菌的種類，根據細菌培養出的菌種及藥敏結果選用抗生素是比較合理的，正確選擇溶媒，青霉素類藥物現用現配，以免產生過敏源及降低藥效。鎮靜、止痛：已確診、治療方案已定和手術后的患者，可用哌替啶類止痛劑，以減輕患者的痛苦。診斷不明或病情觀察期間，暫不用止痛藥物，以免掩蓋病情。術后護理病情觀察：密切監測生命體征的變化，經常巡視患者，傾聽主訴，觀察腹部體征的變化，有無膈下或盆腔膿腫的表現等，及時發現異常予以處理。對危重患者特別注意循環、呼吸、腎功能的監測和維護。體位：全

14、麻未清醒者給予平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐等引起窒息或吸入性肺炎，保持呼吸道通暢，全麻清醒后或硬膜外麻醉患者平臥6小時后且血壓、脈搏平穩可改為半臥位，并鼓勵患者多翻身、多活動，預防腸粘連。飲食：術后繼續禁食、胃腸減壓，腸蠕動恢復后，拔除胃管給予水及流質飲食，逐步恢復正常飲食，留置胃腸減壓期間定時予以口腔護理，預防發生口腔感染。補液和營養支持：合理補充水、電解質和維生素，必要時輸新鮮血、血漿并給予腸內外營養支持，以維持術后機體康復需要和提高防御能力。繼續應用有效抗生素控制腹腔內感染。健康教育知識：向患者說明非手術期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會患者注意腹部癥狀和體征的變化。飲食：指導講解

15、術后飲食方面的知識，鼓勵其循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質、能量和維生素的食物，促進手術創傷的修復和切口愈合。活動：解釋術后早期活動的重要性，鼓勵患者臥床期間進行床上活動，體力恢復后盡早下床走動促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。復診和隨診：出院后定期門診復查。出現傷口紅腫熱痛、體溫升高、腹痛、停止排氣排便等及時就診腹腔膿腫分為隔下膿腫、盆腔膿腫、腸間隙膿腫。繼發于急性腹膜炎或腹腔內手術，原發性少見。一、膈下膿腫大腹腔由橫結腸及其系膜分為結腸上區和結腸下區。結腸上區又稱膈下區，肝將其分為肝上間隙和肝下間隙。肝上間隙被鐮狀韌帶分為左右間隙。肝下間隙被肝圓韌帶分為右下和左下間隙。左肝下間隙被胃及肝胃

16、韌帶分為左下前間隙和左下后間隙（網膜囊）。左肝下前間隙和左肝上間隙相通成為左膈下空隙。患者平臥時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內膿腫易積于此處。膿腫位置同原發病有關。隔下膿腫可以引起反應性胸腔積液、胸膜炎、內瘺、消化道出血等。1、臨床表現 膿腫部位可有持續性鈍痛，深呼吸時加重，常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。感染影響至胸膜、肺時，出現胸腔積液和盤狀肺不張病人有氣促、咳嗽、胸痛等表現。有季肋區叩痛，嚴重時出現皮膚局部凹陷性水腫，皮溫升高。X線檢查可見患側膈肌升高，隨呼吸活動受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔積液。可在B超引導下行診斷性穿刺，不僅可以幫助診斷，亦可同時抽膿、沖洗膿

17、腔、注入有效抗生素治療。2、治療原則：膈下膿腫主要采用手術治療。近年多采用經皮穿刺置管引流術，創傷小，一般不污染游離腹腔，引流效果較好。也可根據膿腫所在位置行手術切開引流。同時應加強營養支持、輸液及抗生素的使用等支持治療。二、盆腔膿腫盆腔處于腹腔最低位。腹腔內的炎性滲出物或膿液易積聚于此形成盆腔膿腫。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力有限，因此，盆腔膿腫時全身中毒癥狀常較輕。1、臨床表現常發生于急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結直腸手術后。表現為體溫升高，脈速，出現典型的直腸或或膀胱刺激癥狀，如里急后重、排便次數增多且量少、黏液便、尿頻、排尿困難等。而腹部檢查常無陽性發現，直腸指診在直腸前壁可觸及向直腸腔內膨起、有觸痛、有時有波動感的腫塊。B超檢查可明確膿腫的位置及大小。2、.治療原則（1）非手術治療：膿腫較小或未形成時，抗菌素、理療等。（2）手術治療：膿腫較大時。直腸前壁穿刺，已婚婦女可考慮經后行后穹隆穿刺引