1、基層醫院微生物檢驗的現狀及對策微生物培養的臨床應用貴州省臨床檢驗中心 黃山微生物檢驗的基本功能微生物檢驗的基本功能 感染性疾病的診斷監測感染性疾病的診斷監測 醫院感染的監測醫院感染的監測 流行病學的調查統計流行病學的調查統計 消毒滅菌的效果評價消毒滅菌的效果評價 耐藥性監測與評價耐藥性監測與評價 基層醫院微生物室的現狀基層醫院微生物室的現狀 現實問題：現實問題： 一、醫院重視不夠一、醫院重視不夠 二、人員缺乏二、人員缺乏 三、設備簡陋三、設備簡陋 四、臨床醫師觀念問題四、臨床醫師觀念問題 五、經濟利益問題五、經濟利益問題基層醫院微生物室的現狀基層醫院微生物室的現狀 客觀原因1：微生物學檢驗的特

2、殊性 依賴于細菌生長（規范操作，保證質量） 標本易受污染（正確評價，去偽存真） 細菌個性千差萬別（針對性操作）基層醫院微生物室的現狀基層醫院微生物室的現狀 客觀原因2：臨床感染的復雜性 病原不僅僅是細菌！真菌、病毒、其他 耐藥性不僅僅存在于細菌！真菌、病毒 常規培養出來的僅僅是少數！苛養菌基層醫院微生物室的現狀基層醫院微生物室的現狀 自身問題 一、培養陽性率不高 二、檢測周期長 三、藥敏試驗不配套 四、鑒定正確率低目前臨床微生物檢驗的現狀目前臨床微生物檢驗的現狀 一、新的病原體及其所致的感染性疾病不一、新的病原體及其所致的感染性疾病不斷出現斷出現 二、二、許多傳統的老病原體出現了臨床新問許多傳

3、統的老病原體出現了臨床新問題題 三、新老病原體的耐藥性明顯增強 解決方法和對策解決方法和對策一、加強認識、加大投入一、加強認識、加大投入二、規范抗生素使用二、規范抗生素使用三、三、加強病原微生物的檢驗加強病原微生物的檢驗 1.臨床微生物標本的規范化采集臨床微生物標本的規范化采集 2.規范操作，提高培養陽性率規范操作，提高培養陽性率 3.建立微生物檢驗分級報告制度建立微生物檢驗分級報告制度 4.采用先進技術，做好病原微生物快速采用先進技術，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作檢測和鑒定工作 解決方法和對策解決方法和對策四、加強病原微生物耐藥性檢測四、加強病原微生物耐藥性檢測 1.規范化使用規范化使用

4、CLSI標準進行抗生素藥物標準進行抗生素藥物敏感試驗敏感試驗 2.耐藥性基因檢測的應用耐藥性基因檢測的應用 3.加強微生物耐藥性的長期監測加強微生物耐藥性的長期監測 五、加強微生物實驗室與臨床的聯系加強微生物實驗室與臨床的聯系 微生物培養的臨床應用微生物培養檢驗程序微生物培養檢驗程序 合格標本的采集（標本的采集和運輸） 接種（選擇合適的培養基、正確的接種方法） 陽性菌的選擇（微生物工作者的重點） 鑒定及藥敏試驗 報告結果病例分析這是發生在醫院中的一件很平常的事情 一離休老干部呼吸道感染住院 頭孢曲松4支/日，用藥3天無效 改用舒普森，用藥2天無效 改用泰能，用藥2天無效 做痰細菌培養，生長嗜麥

5、芽窄食單胞菌，磺胺敏感 患者口服磺胺后癥狀逐步好轉 對于感染性疾病，醫生最為關心的問題： 到底用什么抗生素對路？ 患者出現的感染缺乏典型的臨床癥狀，很難從患者的癥狀和體征進行病原學診斷，也無法有針對性地使用抗生素。過去10年抗生素應用變化所帶來的嚴重的耐藥問題目前臨床抗感染治療及微生物檢驗現狀 醫院中約80%患者使用抗生素，但做細菌檢驗的只是其中的510%，90%以上的患者憑經驗用藥。 憑經驗用藥無效時，送標本作細菌培養、藥敏 檢驗人員23天后發出報告：無細菌生長。報告的含義：不但沒有藥敏試驗結果，連病原菌都沒有。這種臨床癥狀與細菌實驗結果嚴重不符的現象，使醫生對檢驗人員產生不信任情緒。 在抗

6、菌治療前，先留合格標本做細菌培養，明確病原菌種類，及藥敏試驗結果。抗生素使用原則病例分析：某術后肺部感染者治療過程經驗用藥是無奈，但是必須的 細菌學檢查報告滯后，但患者病情危重 感染復雜不易確定病原，經驗用藥是生命的需要。 ICU教授：我們科的病人在1小時內用藥正確對死亡率影響極大。經驗用藥的依據 良好的經驗性用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監測 、目標性治療并具有良好效果的經驗性治療基礎上的用藥方案。臨床醫生經驗用藥需要實驗室的支持藥敏試驗藥物選擇原則 代表性：代表性：所選藥物應具有代表性及對同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種 ； 預報性：預報性：選擇藥物

7、可對抗菌藥物使用或耐藥機制有提示作用。如金葡菌對苯唑西林耐藥提示對所有-內酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細菌是否產ESBLs；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯合用藥方案。 特殊性：特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標本可選擇呋喃妥因，中樞神經系統感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過血腦屏障）。藥敏數據解讀（部分列舉）正確應用耐藥數據 由于不同地區、不同醫院抗菌藥物壓力不同，抗菌藥物的耐藥性是不同的，臨床醫生在參考

8、上述監測數據的同時還要根據本地區、本單位的耐藥監測結果作為主要參考，根據患者的實際狀況制定不同的用藥方案。微生物讓人類步步為營 正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學診斷的前提。微生物培養標本采樣送檢的基本原則1.及時采集微生物標本作病原學檢查2.在抗菌藥物使用前采集標本3.采樣時嚴格執行無菌操作4.采樣后立即送檢，甚至床旁接種尤其是厭氧培養5.棉拭子標本宜用運送培養基6.混有正常菌群污染標本，不可置肉湯培養7.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑8.送檢標本應注明來源和檢驗目的臨床微生物標本的種類帶菌體液帶菌體液 無菌體液無菌體液 痰 血液 咽拭子 腦脊液 尿液 關節腔積液 糞便 胸腹水

9、 其他 其他一一.血培養血培養臨床常見的采血指征血培養標本采集嬰幼兒血培養血培養采血量、份數與陽性率注意事項血培養的臨床意義臨床常見的采血指征 發熱（發熱（38度）或低溫（度）或低溫（36度）度） 寒戰寒戰 白細胞增多（計數大于白細胞增多（計數大于10,000109/L,特別有特別有“核左移核左移”未成熟的或桿狀核的白細胞）未成熟的或桿狀核的白細胞） 粒細胞減少（成熟的多核白細胞粒細胞減少（成熟的多核白細胞1000109/L） 血小板減少血小板減少 皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血 昏迷，休克昏迷，休克 多器官衰竭多器官衰竭 CRP/PCT升高升高血培養標本采集采集時機：在患者發熱期間越早越好，最好在

10、抗菌治療前，以正在發冷發熱前半個小時為宜，不知發熱規律應在發冷或發熱后半小時進行。至少收集2套血培養瓶（需氧及厭氧）,但一個穿刺點只采集一套準備無菌的皮膚、培養瓶口及采血部位 -靜脈或動脈穿刺,不要與血氣和血沉標本一起采血; -不推薦血入瓶前換針頭,不推薦靜脈血直接入瓶; -不可由血管導管注射帽（ lock）抽取采集足量的血液 -成人菌血癥或敗血癥的血液中含菌量較少，平均13ml血液中僅有1個細菌。所以采血量一定要足夠。成人5至10毫升/瓶,新生兒與嬰幼兒為12ml，先打入厭氧瓶 -如果血量不足,則以需氧瓶為優先嬰幼兒血培養 嬰幼兒由于免疫系統發展未成熟,所以血流感染時癥狀輕微且無特異性,包括

11、:呼吸急促、嗜睡、活動力不佳、吸食能力變差、黃疸、腹瀉、發紺等，與成人感染的臨床表現不同。 不同于成人血培養，由于厭氧菌感染極少發生在嬰幼兒病人，因此建議只采用需氧瓶；厭氧培養只考慮針對特殊的高危險群體。 皮膚消毒參照成人的方法，新生兒除外。用頭皮針為新生用頭皮針為新生兒和嬰幼兒取血時，應換針頭再將血注入培養瓶中。兒和嬰幼兒取血時，應換針頭再將血注入培養瓶中。 兒童的采血量為不超過總血容量的1%。注意事項血培養瓶不可放入冰箱或凍箱保存。血培養瓶在采血接種后在室溫不超過數小時。防止皮膚寄生菌或環境微生物的污染。血培養的臨床意義1.葡萄球菌菌血癥葡萄球菌菌血癥 由耐甲氧西林金黃色萄球菌(MRSA)

12、及凝固酶陰性葡萄球菌引起的逐年增多，占1015。2.腸球菌菌血癥腸球菌菌血癥 約占10,常見泌尿生殖道、消化道和腹腔感染的病人。3.G G- -桿菌菌血癥桿菌菌血癥 主要侵犯免疫功能低下的病人。4. L. L型菌感染菌血癥型菌感染菌血癥 使用抑制細胞壁的抗生素，由缺損細胞壁的細菌感染所致。5厭氧菌菌血癥厭氧菌菌血癥 常合并需氧菌感染，癥狀重而復雜。6真菌血癥真菌血癥 常由條件致病性真菌引起，有念珠菌、曲霉和毛霉等。7醫院感染菌血癥醫院感染菌血癥 近年來明顯增多，占3060。二二. .下呼吸道分泌物（痰培養）送檢指征痰標本的采樣方法痰標本的質量檢查痰標本的送檢次數痰標本的運送與保存痰培養標本送檢

13、指征1、咳嗽、咳痰2、咯血3、呼吸困難4、發熱5、胸痛 肺部感染的患者有2550%可能發生菌血癥，應同時做血培養痰標本的采樣方法1、自然咳痰法自然咳痰法：晨痰為佳；先冷開水漱口清潔口腔和牙齒；再用力咳出呼吸道深部的痰；痰量不得少于1ml；痰咳出困難時可先霧化吸入NaCl溶液（100g/L，加溫到45）使痰容易咳出。 幼兒可用手指輕扣胸骨柄上方以誘發咳痰，也可用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上可送檢。2、氣管穿刺法氣管穿刺法：僅用于昏迷患者，由臨床醫師進行。3、纖維支氣管鏡抽吸纖維支氣管鏡抽吸：通常用于在患者行纖維支氣管鏡檢查時順便抽取。

14、4、胃液抽取法胃液抽取法：多用于可疑患有肺結核的患者在有可能將痰液咽下的情況時采用。痰標本的質量檢查于顯微鏡低倍鏡下檢查（10 x10），觀察WBC及扁平上皮細胞存在情況，作為參考： 痰標本顯微鏡檢查的分類 分類 細胞數/低倍鏡視野 (級) 白細胞 扁平上皮細胞 6 25 25 25 10-25 3 25 25 2 10-25 25 1 25 痰培養的送檢次數 對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續23天。不建議24H內多次采集，除非痰液外觀性狀出現改變； 懷疑分枝桿菌感染者，應連續收集3天清晨痰液送檢； 懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標本理想的送檢次數尚無定論。痰培養的運送和保存 所有病

15、人的下呼吸道標本應在采集后立即送至微生物室，并在1小時內接種 如不能及時送達，應將標本暫存于4度，但放置時間不可超過24h。運輸時勿置于冰塊中。三. 大便培養標本大便培養標本的采集注意事項大便培養標本的采集1、采集時間：腹瀉患者應在用藥前、急性期采集；沙門菌感染、腸熱癥應在2周內采；2、采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有膿血或黏液的部位的糞便23克，如液狀糞便取絮狀物盛于無菌、密封、不吸水的容器內；對不易獲得糞便的患者及幼兒，可用直腸拭子采集后置保存液或輸送培養基中送檢。注意事項使用無菌容器在患者病情許可的條件下應在用藥前采集標本。對于弧菌的培養需要提出特別申請。四.尿標本尿液培養標本送檢指

16、征尿培養樣本采集注意事項尿液培養的臨床意義尿液培養標本送檢指征 1.有典型的尿路感染癥狀 2.肉眼膿尿或血尿 3.尿常規檢查表現為白細胞和/或亞硝酸鹽陽性 4.不明原因的發熱，無其他局部癥狀 5.留置導尿管的病人出現發熱 6.膀胱排空功能受損 7.泌尿系統疾病手術前尿液標本的采集注意事項采集后的尿標本應立即送檢，否則應暫存于4度冰箱。采集時間：在用藥前采集。應采集早晨第一次的尿。標本管不應含防腐劑或消毒劑。尿液培養的臨床意義 尿液細菌培養對于膀胱和腎臟感染的及早發現和病原學診斷很有價值，對于尿道、前列腺以及內外生殖器的炎癥也有一定價值。尿液中出現細菌通常稱為菌尿癥，如果尿液本身澄清但培養出細菌

17、，一般為標本采集時未徹底消毒尿道口引起。如果細菌培養陽性同時伴有膿尿出現，則提示有尿路感染的可能（需指出輕度感染時可無膿尿出現）。五.膿及創傷感染標本的留取 (1)應首先用無菌生理鹽水清洗膿液及病灶的雜菌，再采集標本，以免影響檢驗結果。 (2)一般用棉拭子采取膿血液及病灶的深部的分泌物，瘺管也可以無菌手續采取組織放入無菌試管內送檢。 (3)膿腫標本以無菌注射器抽取為好，最好在切開排膿時，以無菌棉拭子采取，也可以將沾有膿汁的最內層敷料放人無菌平皿中送檢。其他事項 疑有放線菌感染時選取膿液中的“硫磺樣顆?！庇跓o菌容器內送檢 當創傷出血，敷用藥物2h內及燒傷在12h內不應采集標本。六.腦脊液培養標本

18、的采集 1.采集時間：采集時間：懷疑腦膜炎時應立即采集腦脊液，最是在應用抗生素之前采集腦脊液。 2.采集方法采集方法：無菌腰穿采集腦脊液35ml，分裝到3個無菌小瓶中（各12ml）,第一管用于細菌第一管用于細菌培養培養! ! 用于細菌和病毒檢測時腦脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸桿菌檢測腦脊液量不少于2ml。 3.注意：注意：標本采集后注入無菌小瓶中送檢也可將抽取液直接注入血培養瓶,用血培養儀培養。 4.注意：注意：腦膜炎奈瑟菌離體后會迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標本應立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會影響檢出率。七.穿刺液類標本的采取 1.穿刺

19、液培養標本穿刺液培養標本包括胸水、腹水、心包液、關節液、鞘膜液等穿刺液培養標本。 2.采集時間：采集時間：一般在用抗生素等抗菌藥物治療之前，或在停止使用抗菌藥物之后2-3d采集標本。 3.采集方法采集方法： 無菌操作穿刺抽取標本或外科手術采集標本；標本采集量應1ml。胸腔積液、腹水可抽取10 ml, 心包液、關節液等可抽取25 ml 。 標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養瓶,用血培養儀培養。八.眼、耳、鼻培養標本的采取 眼、耳、鼻培養標本用拭子常規采集。采集過程中應注意避免被黏膜上的正常菌群污染，標本采集后連同拭子一起置無菌管內送檢。小結-1申請單標記必須清楚（姓

20、名、性別、年齡、病例號、臨床診斷、標本來源、采集時間、檢查項目、抗生素應用情況等），以便實驗室能夠合理選擇培養環境和培養基。盡量在抗生素應用前采集標本，以避免漏檢和提高陽性檢出率。標本采集應嚴格執行無菌操作。采集標本的容器必須經滅菌處理，但不可用消毒劑。標本采集后應盡快送到微生物實驗室。小結-2把握采集時機把握采集時機盡量在抗生素使用前采集標本，如已在院外或門診使用過抗生素，及正在使用抗生素的病人，最好在用藥間隙，病人血液中抗菌藥物濃度低峰時采集。血培養最好是寒戰時，高熱前，但要防止等待而延誤時機。小結-3痰培養無須等到第2天早晨留取，新病人入院時有咳嗽、咳痰或查房時發現病人有必要留取痰標本，即留即送；尿培養以晨尿為佳，視不同情況也可白天留??；其他標本均應及時留取。標本采集后應及時送檢，細菌室接標本后立即處理。小結-4重視采集方法，靈活應用，收集真正病灶部位的標本，避免污染。為臨床治療提供可靠有效的抗生素應用參考資料，為患者