1、大腦中動脈動脈瘤臨床路徑（ 20102010 年版）一、大腦中動脈動脈瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為大腦中動脈動脈瘤（ ICD-10ICD-10：I67.108I67.108 /Q28.3/Q28.3）， 病情處于非急性期。行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術（ ICD-9-CM-3:39.51ICD-9-CM-3:39.51 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 - -神經外科學分冊 （中華醫學會編 著，人民衛生出版社） 、臨床技術操作規范 - - 神經外科分冊 （中華醫學會編著， 人民軍醫出版社） 、王忠誠神經外科學 （王忠誠主編，湖北科學技術出版社） 、神經外科學 （趙 繼宗

2、主編，人民衛生出版社） 。1.1. 臨床表現：（1 1）破裂動脈瘤：1動脈瘤破裂出血癥狀：大腦中動脈動脈瘤破裂可引起 蛛網膜下腔出血（SAHSAH、腦內出血、腦室出血或硬腦膜下腔 出血等。其中 SAHSAH 最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、 嘔吐甚至昏迷等 ; ;2腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發生，表現為精神異常或意識障礙，伴局灶性神經功能缺損；3癲癇發作：可發生抽搐，多為癲癇大發作 ; ;4腦積水：動脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中 腦導水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網膜顆粒吸 收障礙，引起慢性腦積水 ; ;（ 2 2）未破裂動脈瘤：可表現為頭痛、頭暈、癲癇、TIATIA發作

3、等，也可無任何癥狀，經查體或其他原因偶然發現。2.2. 輔助檢查：（1 1）頭顱 CTCT:是 SAHSAH 首選診斷方法，通過 CTCT 掃描還可 評定以下方面：1腦室大小：部分動脈瘤破裂患者立即發生腦積水 ; ;2血腫，有占位效應的腦內血腫或大量硬腦膜下血腫 ; ;3梗塞; ;4腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預后因素；5合并多發動脈瘤時，CTCT 可以初步判斷責任動脈瘤；6部分患者可以通過頭顱 CTCT 初步預測動脈瘤的位置： 出血主要在側裂及鞍上池，側裂周圍額顳葉伴有血腫者高度 懷疑大腦中動脈動脈瘤。（2 2）CTCT 腦血管造影（CTACTA：多數情況下可以顯示動脈 瘤的部位、大小

4、、形態、有無多發動脈瘤、載瘤動脈及動脈 瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結構解剖關系。（3 3）腰椎穿刺：SAHSAH 最敏感的檢查方法，但目前不應當 作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁 壓力而導致再出血，故建議僅用于 CTCT 不能證實而臨床高度 懷疑的病例，應當使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（4 4）數字減影腦血管造影（DSADSA :目前是診斷顱內動 脈瘤的“金標準” ，大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大 小、形態、有無多發動脈瘤， 僅少數患者歸于 “不明原因 SAHSAH”。 另外，DSADSA 還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。（5 5）頭顱 M

5、RIMRI:對于大動脈瘤應行頭顱 MRIMRI 檢查。磁共 振血管成像（MRAMRA 可用于體檢篩查動脈瘤。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南 - -神經外科學分冊 （中華醫學會編 著，人民衛生出版社） 、臨床技術操作規范 - - 神經外科分冊 （中華醫學會編著， 人民軍醫出版社） 、王忠誠神經外科學 （王忠誠主編，湖北科學技術出版社） 、神經外科學 （趙 繼宗主編，人民衛生出版社） 。1.1. 診斷為大腦中動脈動脈瘤，有明確手術適應證需手術 治療，手術方法是行額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾 閉術，不包括需顱內外動脈搭橋血流重建的病例。2.2. 手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較

6、嚴重內科疾 病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分 告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。（四） 標準住院日為w1313 天。（五） 進入路徑標準。1.1. 第一診斷必須符合 ICD-10ICD-10：I67.108I67.108 /Q28.3/Q28.3 大腦中動脈 動脈瘤疾病編碼。2.2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六） 術前準備w4 4 天。1.1. 必需的檢查項目：（ 1 1 ）血常規、尿常規，血型；（ 2 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性 疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋

7、病、梅毒等） ；（ 3 3）心電圖、胸部 X X 線平片；（4 4）全腦血管造影 DSADSA 或 CTACTA（ 5 5）頭顱 CTCT 掃描。2.2.根據患者病情，必要時行頭顱 MRI,MRI,心、肺功能、神 經電生理檢查和認知功能評定。（七） 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫發 20042004285285 號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲 松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（八） 手術日為入院后W5 5 天。1.1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.2. 手術方式：額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉 術。3.3. 手

8、術置入物：動脈瘤夾，硬腦膜修復材料，顱骨固定 材料，動脈瘤包裹材料，引流系統。4.4. 術中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激 素及抗癲癇藥物。5.5. 輸血：根據手術失血情況決定。（九） 術后住院恢復 8 8 天。1.1.必須復查的檢查項目：全腦血管造影DSADSA 或 CTACTA 頭顱 CTCT 掃描；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質。2.2.術后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗 癲癇藥物、脫水藥、激素等。3.3. 每 2-32-3 天手術切口換藥 1 1 次。4.4.術后 7 7 天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆 線時間。5.5. 根據患者病情，必要時

9、復查心、肺功能，行認知功能 評定。（十）出院標準。1.1.患者病情穩定，生命體征平穩。2.2. 體溫正常， 各項化驗無明顯異常， 手術切口愈合良好。3.3.復查全腦血管 DSADSA 顯示動脈瘤夾閉滿意。4.4.仍處于昏迷狀態的患者， 如生命體征平穩， 經評估不 能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發癥和 / / 或合并癥， 可以轉院繼續康復治療。（十一）變異及原因分析。1.1.術中或術后繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦 水腫、腦梗塞等并發癥，嚴重者或其他情況需要二次手術， 導致住院時間延長、費用增加。2.2.術后神經系統感染和神經血管損傷等，導致住院時間 延長。3.3. 術后繼發其他內、

10、外科疾病需進一步診治，導致住院 時間延長。二、大腦中動脈動脈瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦中動脈動脈瘤(ICD-10:167.108 /Q28.3)行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(ICD-9-CM-3:39.51)患者姓名： _ 性別： _ 年齡： _ 門診號： _ 住院號： _住院日期：年 月曰 出院日期：年月日標準住院日：w13天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查完成病歷書寫完善檢查預約術前檢查向患者家屬交代手術可能達到 的效果及手術風險待術前檢查回報上級醫師查房，對患者病情及 術前檢查準備情況進行評估， 必要時請相關科室會診完成病程記錄待術前檢查回報

11、完成病程記錄重 占 八、醫 囑長期醫囑：一級護理飲食監測血壓必要時給予通便藥物必要時保證睡眠藥物臨時醫囑：血常規、血型，尿常規凝血功能肝腎功能、血電解質、血糖感染性疾病篩查胸部X線平片，心電圖預約DSA檢查、頭顱CT復雜動脈瘤行CTA或3D-DSA檢 查必要時查心、肺功能、神經電生 理檢查和認知功能評定長期醫囑： 一級護理飲食必要時給予通便藥物必要時給予保證睡眠藥物長期醫囑： 一級護理飲食必要時給予通便藥物必要時給予保證睡眠藥物主要護理工作入院評估，完成首次護理文件記 錄及護理安全告知書簽字遵醫囑給藥觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況協助完成手術前檢查完成入院宣教及特殊檢查前宣 教工作觀察患者一

12、般狀況觀察神經系統狀況遵醫囑給藥遵醫囑完成手術前化驗標本留 取協助完成手術前檢查心理護理及基礎護理觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況遵醫囑給藥遵醫囑完成手術前化驗標 本留取協助完成手術前檢查心理護理及基礎護理病情 變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名時間住院第4天住院第5天 （手術當天）住院第6天 （術后第1天）主要診療工作匯總輔助檢查結果術者查房根據術前檢查結果，進行術前討 論，明確診斷，決疋術式，制疋 治療方案向患者和/或家屬交代病情，并簽 署手術知情同意書、麻醉知情同 意書等完成相關病程記錄手術至內核對患者信息無誤全麻下行額顳開顱翼點或眶上

13、 眉弓入路動脈瘤夾閉術完成手術記錄和術后記錄觀察患者生命體征觀察神經系統癥狀與體征完成病程記錄切口換藥復查血常規、肝腎功能及血 電解質重 占 八、醫 囑長期醫囑： 一級護理術前禁食水通知家屬必要時給予通便藥物必要時給予保證睡眠藥物臨時醫囑：備皮、剃頭麻醉科會診抗菌藥物皮試根據手術情況備血長期醫囑： 一級護理禁食水觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征多參數心電監護吸氧常規補液治療預防血管痙攣治療必要時給予抑酸藥物必要時給予預防癲癇預防感染必要時降顱壓治療必要時預防深靜脈血栓、肺炎等 并發癥酌情使用激素臨時醫囑：血常規血氣分析腎功能及血電解質長期醫囑： 一級護理流食觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征

14、常規補液治療預防血管痙攣治療必要時給予抑酸必要時給予預防癲癇治療必要時降顱壓治療必要時給予預防深靜脈血 栓、 肺炎等并發癥酌情使用激素臨時醫囑：換藥血常規肝腎功能及血電解質主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況術前宣教完成術前準備遵醫囑給藥并觀察用藥后反應心理護理及基礎護理完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征手術切口敷料情況遵醫囑給藥并觀察用藥后反應遵醫囑完成化驗檢查預防并發癥護理心理護理及基礎護理完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口情況遵醫囑給藥并觀察用藥后 反應遵醫囑完成化驗檢查預防并發癥護理

15、進行心理護理及基礎護理協助患者功能鍛煉完成護理記錄病情 變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名時間住院第7天（術后第2天）住院第8天（術后第3天）住院第9天（術后第4天）住院第10天（術后第5天）主要:復查頭顱CT,評價檢查完成病程記錄囑患者在床上坐起囑患者離床活動診療結果鍛煉預約全腦DSA或工作完成病程記錄CTA長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑： 一級護理 一級護理 一級護理 一級護理半流食半流食普食普食觀察記錄患者神志、瞳 觀察記錄患者神志、瞳常規補液治療預防血管痙攣治療孑L、生命體征孑L、生命體征預防血管痙攣治療必要時給予預防癲常規補

16、液治療常規補液治療必要時給予抑酸藥癇治療預防血管痙攣治療預防血管痙攣治療物必要時給予降顱壓重必要時給予抑酸藥物必要時給予抑酸藥物必要時給予預防癲治療占八、必要時給予預防癲癇治必要時給予預防癲癇治癇治療臨時醫囑：醫療療必要時給予降顱壓預約全腦DSA或CTA囑必要時給予降顱壓治療必要時給予降顱壓治療治療禁食水必要時給予預防深靜脈必要時給予預防深靜脈必要時給予預防深血栓、肺炎等并發癥血栓、肺炎等并發癥靜脈血栓、肺炎等臨時醫囑：臨時醫囑：并發癥頭顱CT必要時血常規臨時醫囑：必要時肝腎功能及血電必要時腎功能及血電解必要時血常規解質質必要時腎功能及血電解質觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況

17、:觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況觀察神經系統狀況觀察神經系統狀況觀察神經系統狀況觀察記錄患者神志、瞳 觀察記錄患者神志、瞳觀察記錄患者神觀察記錄患者神孔、生命體征及手術切孔、生命體征及手術切志、瞳孔、手術切志、瞳孔及手術切口敷料情況口敷料情況口情況口敷料情況主要遵醫囑給藥并觀察用藥遵醫囑給藥并觀察用藥遵醫囑給藥并觀察遵醫囑給藥并觀察護理后反應后反應用藥后反應用藥后反應護理遵醫囑完成化驗檢查遵醫囑完成化驗檢查遵醫囑完成化驗檢預防并發癥護理工作預防并發癥護理預防并發癥護理查進行心理護理及基進行心理護理及基礎護進行心理護理及基礎護預防并發癥護理礎護理理理進行心理護理及基協助患者功能鍛煉協助患者功能

18、鍛煉術后宣教及用藥指導礎護理DSA術前準備及指完成護理記錄協助患者功能鍛煉指導患者功能鍛煉導完成護理記錄完成護理記錄病情 變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名時間住院第11天 （術后第6天）住院第12天 （術后第7天）住院第13天 （術后第8天）主要診療工作DSA或CTA檢查觀察切口情況神經系統查體記錄術后癥狀和體征變化完成病程記錄切口換藥、拆線復查血常規、肝腎功能及血電解 質神經系統查體，對比手術前后癥 狀、體征變化匯總術后輔助檢查結果評估手術效果確定患者可以出院向患者交代出院注意事項、 復查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 占八、 醫囑長期醫囑： 一級護理普食預防血管痙攣治療必要時給予預防癲癇治療長期醫囑：二級護理普食預