1、急診科急診科經(jīng)鼻高流量濕化氧療HFNC定義定義HFNC臨床適應(yīng)證及臨床適應(yīng)證及禁忌證禁忌證HFNC臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用時機流程圖時機流程圖目目 錄錄HFNC和和NPPV的異同點的異同點HFNC臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是指通過一種高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定的吸氧濃度（21%100%）、溫度（3137 ）和濕度的高流量（880 L/min）吸入氣體的治療方式。 該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路。HFNC定義定義HFNCHFNC定義定義 HFNC和NPPV的異同點 HFNC和NPPV

2、在治療原理上存在許多相似之處。從工作原理上看，都是電動渦輪機驅(qū)動形成高速氣流，通過電磁閥實現(xiàn)流量可控，氣流均可加溫加濕，都是傳統(tǒng)意義上的正壓通氣，能夠維持一定水平的PEEP，實現(xiàn)氣道開放，減少死腔，改善通氣，且允許開放氣道發(fā)生漏氣。HFNC和NPPV的不同點見下。HFNC和NPPV的異同點HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC的適應(yīng)證： 輕中度低氧血癥（100 mmHgPaO2/FiO224 次/min 輕度通氣功能障礙（pH7.3） 對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者。HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證臨床適應(yīng)證及禁忌證相對禁忌證： 重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO2100 m

3、mHg） 通氣功能障礙（pH7.30） 矛盾呼吸 氣道保護能力差，有誤吸高危風(fēng)險 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物 面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者 鼻腔嚴(yán)重堵塞 HFNC不耐受HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證臨床適應(yīng)證及禁忌證絕對禁忌證： 心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣 自主呼吸微弱、昏迷 極重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO260 mmHg） 通氣功能障礙（pH7.25） 推薦建議：HFNC的適應(yīng)證是輕中度低氧血癥（100 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩(wěn)定的患者；對輕度通氣功能障礙（pH7.3

4、）患者也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備（證據(jù)等級）。HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH7.30）、合并多臟器功能不全等（證據(jù)等級）。HFNC臨床應(yīng)用時機流程圖臨床應(yīng)用時機流程圖急性呼吸衰竭經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機急性呼吸衰竭經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機HFNC臨床應(yīng)用時機流程圖臨床應(yīng)用時機流程圖 注：ICU再插管低風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)（同時符合）：年齡65歲，急性生理和慢性健康狀況評分（APACHE ）12分，體重指數(shù)1個，有創(chuàng)機械通氣7 dHFNC臨床應(yīng)用時機流程圖臨床應(yīng)用時機流程圖拔管后經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機HFNC

5、臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（一）急性型呼吸衰竭 1重癥肺炎：推薦建議：重癥肺炎合并急性型呼吸衰竭（100 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC（證據(jù)等級），成功的相關(guān)因素包括無休克、較低的SOFA（4分）或APACHE評分（12分），以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級）。HFNC臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 2急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：推薦建議：HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200300 mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級）；對于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150200 mmHg），在無明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC 1

6、 h后再次進行評估，如癥狀無改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等級）；PaO2/FiO2150 mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級）。預(yù)測HFNC治療失敗的因素包括：SAPS 評分30分、多器官功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并型呼吸衰竭的ARDS患者（證據(jù)等級）。HFNC臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 3其他型呼吸衰竭疾病：推薦建議：HFNC對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據(jù)等級），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級）。HFNC臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（二）有創(chuàng)通氣撤機 1ICU危重癥患者撤機：推薦建議：對于再次插管低風(fēng)

7、險患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對于再次插管高風(fēng)險患者（無高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級）；有創(chuàng)機械通氣撤機后HFNC不能縮短住ICU時間及住院時間，也不能降低病死率（證據(jù)等級）。 2外科術(shù)后患者撤機：推薦建議：外科手術(shù)后脫機序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級呼吸支持的需求（證據(jù)等級），減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)（證據(jù)等級）。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率（證據(jù)等級）。HFNC臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（三）型呼吸衰竭 推薦建議對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳

8、酸血癥患者，可在密切監(jiān)測下，嘗試HFNC，若1 h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級）。對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長期氧療指征時（即PaO255 mmHg或SaO288%伴或不伴有高碳酸血癥；或55mmHgpao260 mmHg，伴有肺動脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細胞壓積0.55），可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級）。HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)HFNC參數(shù)設(shè)置 型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置3040 L/min；滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%96%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；若沒有達到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍3137 ，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。 型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置2030 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在4555 L/min甚至更高，達到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%92%，結(jié)合血氣