1、DatascopeIABP臨床技術應用心內科急救主動脈內球囊反搏泵的歷史主動脈內球囊反搏泵的歷史197019801990TODAYDATASCOPES.M.E.C.MansfieldBoston ScientificBelmontAriesSt. JudeKontron(Hoffman-LaRoche)Kontron(European Owner)AVCODATASCOPEBard (Pump Sales)BARD ARROW INT 主動脈內球囊反搏治療主動脈內球囊反搏治療一、主動脈內球囊反搏術發展歷史一、主動脈內球囊反搏術發展歷史19621962年年MoulopoulosMoulopoul

2、os提出主動脈球囊反搏的概念；提出主動脈球囊反搏的概念；19691969年年KantrowizKantrowiz等報告首例用等報告首例用IABPIABP挽救心源性休克獲得成功；挽救心源性休克獲得成功；19721972年年BuckleyBuckley首先報道心內直視手術后使用首先報道心內直視手術后使用IABPIABP停止體外循環；停止體外循環；19781978年麻省總醫院年麻省總醫院747747例例IABP,IABP,其中其中259259例（例（34.7%34.7%）在手術室使）在手術室使用，用，274274例（例（36.4%36.4%）是在心肌梗死病房里使用；）是在心肌梗死病房里使用；以后臨床

3、應用普及，現在已經成為許多心血管中心的必備設備。以后臨床應用普及，現在已經成為許多心血管中心的必備設備。二、主動脈球囊反搏術二、主動脈球囊反搏術主動脈內球囊反搏術：主動脈內球囊反搏術： 指將一個體積約指將一個體積約40cc40cc的球囊通過的球囊通過股動脈穿刺，放置到降主動脈左鎖骨下股動脈穿刺，放置到降主動脈左鎖骨下1-21-2公分處，球囊介于左鎖骨下動脈與公分處，球囊介于左鎖骨下動脈與腎動脈之間，通過主動脈內球囊反搏腎動脈之間，通過主動脈內球囊反搏泵驅動，在舒張期開始充氣，增加冠泵驅動，在舒張期開始充氣，增加冠脈灌注，在舒張末期放氣完畢，降低脈灌注，在舒張末期放氣完畢，降低后負荷的一項手術。

4、后負荷的一項手術。 主動脈內球囊反搏泵是歷史最久，主動脈內球囊反搏泵是歷史最久，已被廣泛接受的左心室輔助裝置。已被廣泛接受的左心室輔助裝置。主動脈內球囊反搏治療的基本要素主動脈內球囊反搏治療的基本要素MVOMVO2 2IAB IAB 充氣充氣IABIAB排氣排氣= =三、主動脈球囊反搏工作原理三、主動脈球囊反搏工作原理 球囊充氣球囊充氣 舒張期開始，主動脈瓣舒張期開始，主動脈瓣關閉瞬間，球囊被快速充氣，關閉瞬間，球囊被快速充氣，使主動脈舒張壓增高，從而使主動脈舒張壓增高，從而使心輸出量和舒張期冠脈的使心輸出量和舒張期冠脈的灌注大大增加；灌注大大增加； 增加冠脈灌注增加冠脈灌注 三、主動脈球囊反

5、搏工作原理三、主動脈球囊反搏工作原理 球囊放氣球囊放氣 在下一個收縮期來臨之在下一個收縮期來臨之前，球囊被迅速抽空，左心前，球囊被迅速抽空，左心室射血阻力降低，心臟做功室射血阻力降低，心臟做功降低，心臟后負荷降低，心降低，心臟后負荷降低，心肌耗氧量降低。肌耗氧量降低。 降低心臟后負荷降低心臟后負荷 減輕心臟做功減輕心臟做功 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 增加心臟輸出增加心臟輸出動脈壓力波形動脈壓力波形理想的主動脈內球囊反搏下的主動脈壓力波形理想的主動脈內球囊反搏下的主動脈壓力波形有輔助的舒張末壓有輔助的舒張末壓 MVO2 需求需求 LV 壓力壓力收縮壓收縮壓舒張末壓舒張末壓左心室左心室容積容積

6、每搏工作每搏工作壁張力壁張力血流血流冠脈血流冠脈血流心排心排腎動脈血流腎動脈血流主動脈主動脈血壓血壓心臟收縮期心臟收縮期心臟舒張期心臟舒張期心臟心臟后負荷后負荷前負荷前負荷使用使用IABP后產生的生理效果后產生的生理效果IABPIABP對冠狀動脈血流的影響對冠狀動脈血流的影響在動物實踐和人體觀察發現，在動物實踐和人體觀察發現，盡管盡管IABPIABP可增加冠狀動脈的灌可增加冠狀動脈的灌注壓，但除非在極嚴重狹窄或注壓，但除非在極嚴重狹窄或閉塞血管閉塞血管IABPIABP一般并不增加冠一般并不增加冠狀動脈血流。狀動脈血流。在體循環壓力減低的情況下，在體循環壓力減低的情況下，IABPIABP對冠狀動

7、脈血流動力學對冠狀動脈血流動力學的影響是極為顯著的，可使的影響是極為顯著的，可使舒張期冠脈血流速度明顯增舒張期冠脈血流速度明顯增高，并促進梗死或缺血區側高，并促進梗死或缺血區側支循環的形成。支循環的形成。 四、主動脈球囊反搏的臨床意義四、主動脈球囊反搏的臨床意義用于支持和穩定心臟功能：用于支持和穩定心臟功能：主動脈內球囊反搏能有效增加心臟輸出，提供更多的動脈血到主動脈內球囊反搏能有效增加心臟輸出，提供更多的動脈血到冠狀動脈，同時能減少心臟后負荷和心肌的氧需求；冠狀動脈，同時能減少心臟后負荷和心肌的氧需求；對高危心臟病人使用主動脈球囊反搏治療，能將病人從缺血對高危心臟病人使用主動脈球囊反搏治療，

8、能將病人從缺血性心臟病和心衰帶來的痛苦中解脫出來；性心臟病和心衰帶來的痛苦中解脫出來；病人在經歷諸如病人在經歷諸如AMIAMI、心源性休克和不穩定心絞痛等急性冠脈綜、心源性休克和不穩定心絞痛等急性冠脈綜合癥時就需要主動脈內球囊反搏治療以支持和穩定病人的心合癥時就需要主動脈內球囊反搏治療以支持和穩定病人的心臟狀態；臟狀態；主動脈內球囊反搏治療也用于進行高危主動脈內球囊反搏治療也用于進行高危PTCAPTCA手術的病人、進行體手術的病人、進行體外循環或非體外循環搭橋手術的病人，為病人提供有效血液動力學支外循環或非體外循環搭橋手術的病人，為病人提供有效血液動力學支持。持。五、主動脈內球囊反搏術的適應癥

9、五、主動脈內球囊反搏術的適應癥心內科治療：心內科治療：頑固性不穩定心絞痛頑固性不穩定心絞痛頑固性左心室衰竭頑固性左心室衰竭接近梗塞接近梗塞急性心肌梗塞及其機械并發癥急性心肌梗塞及其機械并發癥: :如室間隔穿孔、二間瓣反流及乳頭如室間隔穿孔、二間瓣反流及乳頭肌撕裂肌撕裂心源性休克心源性休克 缺血性頑固性室性心律失常缺血性頑固性室性心律失常感染性休克感染性休克心肌頓挫心肌頓挫用于診斷、經皮血管成形術和介入手術用于診斷、經皮血管成形術和介入手術五、主動脈內球囊反搏術的適應癥五、主動脈內球囊反搏術的適應癥心外科手術支持：心外科手術支持：心臟手術前的預防性措施心臟手術前的預防性措施協助體外循環脫機協助體

10、外循環脫機術后心功能異常、低心排綜合癥術后心功能異常、低心排綜合癥過渡至其他左室輔助裝置過渡至其他左室輔助裝置手術中波動血流形成手術中波動血流形成糾正心臟解剖缺陷手術后的心臟支持糾正心臟解剖缺陷手術后的心臟支持用于非心臟手術的心臟支持用于非心臟手術的心臟支持六、主動脈內球囊反搏術的應用指征六、主動脈內球囊反搏術的應用指征心臟指數（心臟指數（CI)2.0L/(CI)2.0L/(min)min)平均動脈壓（平均動脈壓（MAPMAP）6.7kPa(50mmHg);6.7kPa(50mmHg);動脈收縮壓動脈收縮壓 2.4kPa(18mmHg) 2.4kPa(18mmHg)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CV

11、PCVP） 1.47kPa(15cmH 1.47kPa(15cmH2 2O)O)尿量尿量1mL/(kg 15 15微克微克/(kg/(kgmin),min),或兩種升壓藥并用。或兩種升壓藥并用。七、主動脈內球囊反搏泵術的禁忌癥七、主動脈內球囊反搏泵術的禁忌癥 嚴重主動脈缺陷，如夾層及主動嚴重主動脈缺陷，如夾層及主動脈瓣關閉不全者勿用脈瓣關閉不全者勿用腹主動脈或主動脈有動脈瘤者勿腹主動脈或主動脈有動脈瘤者勿用用嚴重髂動脈鈣化或外周血管病嚴重髂動脈鈣化或外周血管病變者勿用變者勿用過度肥胖及腹股溝有瘢疤病人必須過度肥胖及腹股溝有瘢疤病人必須帶鞘插入，有經皮插入禁忌癥者勿帶鞘插入，有經皮插入禁忌癥者勿

12、用用八、主動脈球囊反搏術的臨床使用八、主動脈球囊反搏術的臨床使用 在準備使用在準備使用IABPIABP前，建議在穿刺前，建議在穿刺之前之前5-105-10分鐘，提前先開機檢查機分鐘，提前先開機檢查機器是否能夠工作，當機器自檢通過，器是否能夠工作，當機器自檢通過，證明可以正常工作。證明可以正常工作。 這可以有效防止因機器出現意外這可以有效防止因機器出現意外故障而沒有及時發現造成更多的損失。故障而沒有及時發現造成更多的損失。1 1、球囊導管的植入：球囊導管的植入： IABPIABP植入可在植入可在X X線透視下或不在線透視下或不在X X線透視下完成，通常選用經皮穿線透視下完成，通常選用經皮穿刺的方

13、法沿一側股動脈植入，動脈穿刺成功后，采用包裝內提供的刺的方法沿一側股動脈植入，動脈穿刺成功后，采用包裝內提供的擴張裝置對穿刺部位進行預擴張，而不選用刀片對皮膚創口進行擴擴張裝置對穿刺部位進行預擴張，而不選用刀片對皮膚創口進行擴展，以免展，以免IABPIABP植入后局部滲血較嚴重。然后沿鋼絲置入植入后局部滲血較嚴重。然后沿鋼絲置入IABPIABP鞘管或鞘管或者不用鞘管，直接沿鋼絲送入者不用鞘管，直接沿鋼絲送入IABPIABP球囊，在球囊，在X X線透視下，使線透視下，使IABPIABP球囊球囊遠端標記達左鎖骨下動脈開口以下遠端標記達左鎖骨下動脈開口以下2cm2cm左右。左右。 在無在無X X線設

14、備的情況下，在球囊置入前應預先測量待置入球囊線設備的情況下，在球囊置入前應預先測量待置入球囊的長度，方法是從胸壁上的胸骨角測至臍，再從臍測至鞘管外口或的長度，方法是從胸壁上的胸骨角測至臍，再從臍測至鞘管外口或穿刺部位皮膚，二者距離之和便是球囊植入深度，但在無穿刺部位皮膚，二者距離之和便是球囊植入深度，但在無X X線可用線可用情況下，應在手術后立即拍床旁胸片，確保球囊位置滿意。情況下，應在手術后立即拍床旁胸片，確保球囊位置滿意。（具體操作可參考演示光盤）（具體操作可參考演示光盤）主動脈內主動脈內球囊導管的選擇球囊導管的選擇病人身高病人身高 選用球囊選用球囊 50cc 183cm50cc 183c

15、m 40cc 163-183cm 40cc 163-183cm 34cc 152-163cm 34cc 152-163cm 25cc 152cm 25cc 2.5L/(CI) 2.5L/(min)min)平均動脈壓（平均動脈壓（MAPMAP）10.7kPa(80mmHg10.7kPa(80mmHg）尿量尿量1mL/(kg1mL/(kgh)h)多巴胺用量多巴胺用量 5 5微克微克/(kg/(kgmin)min)意識清醒，末梢循環好意識清醒，末梢循環好停呼吸機而血氣良好停呼吸機而血氣良好反搏頻率調低反搏頻率調低1 1：3 3時，上述指標穩定時，上述指標穩定十、主動脈內球囊反搏術并發癥十、主動脈內球

16、囊反搏術并發癥下肢缺血下肢缺血感染感染出血和血腫形成出血和血腫形成導管插入夾層導管插入夾層動脈穿孔動脈穿孔導管插入困難導管插入困難氣囊破裂氣囊破裂穿刺部位滲血穿刺部位滲血血小板減少血小板減少血栓癥血栓癥1 1、下肢缺血、下肢缺血原因：原因： 低血容量、低血壓；血管痙攣；氣囊導管或者鞘管粗，股動脈細低血容量、低血壓；血管痙攣；氣囊導管或者鞘管粗，股動脈細或股動脈粥樣硬化造成的狹窄，阻塞股動脈；氣囊導管或鞘管周圍血或股動脈粥樣硬化造成的狹窄，阻塞股動脈；氣囊導管或鞘管周圍血栓形成；經皮穿刺者，血管片形成活瓣；血栓脫落，下肢動脈栓塞。栓形成；經皮穿刺者，血管片形成活瓣；血栓脫落，下肢動脈栓塞。表現：

17、表現： 缺血肢體疼痛，肌肉痙攣，顏色蒼白變涼，足背動脈搏動消失。缺血肢體疼痛，肌肉痙攣，顏色蒼白變涼，足背動脈搏動消失。預防及處理：預防及處理： 選擇搏動好的一側股動脈植入氣囊導管；選擇合適的氣囊導管，適當選擇搏動好的一側股動脈植入氣囊導管；選擇合適的氣囊導管，適當抗凝，持續反搏，觀察下肢情況；手術取出脫落的栓子；如心功能穩定抗凝，持續反搏，觀察下肢情況；手術取出脫落的栓子；如心功能穩定則拔出氣囊，否則采用人工血管旁路移植術，取出氣囊導管重新植入對則拔出氣囊，否則采用人工血管旁路移植術，取出氣囊導管重新植入對側股動脈；下肢因缺血腫脹嚴重，應行筋膜切開術減壓；肢體已經壞死側股動脈；下肢因缺血腫脹

18、嚴重，應行筋膜切開術減壓；肢體已經壞死行截肢手術，以防毒素吸收導致腎衰。行截肢手術，以防毒素吸收導致腎衰。2 2、感染、感染切開植入法多見，經皮穿刺法發生較少切開植入法多見，經皮穿刺法發生較少原因：原因： 緊急情況下操作，消毒不徹底。緊急情況下操作，消毒不徹底。預防及處理：預防及處理： 注意無菌操作，全身及切口局部用抗生素。局部換藥，如注意無菌操作，全身及切口局部用抗生素。局部換藥，如感染經久不愈，取出殘留的人工血管，以滑線縫合血管壁。感染經久不愈，取出殘留的人工血管，以滑線縫合血管壁。3 3、出血和血腫形成、出血和血腫形成原因：原因： 切開法人工血管吻合口縫合不嚴；股動脈或者血管分支損切開法

19、人工血管吻合口縫合不嚴；股動脈或者血管分支損傷，止血不徹底；經皮穿刺法導管植入時血管壁撕裂或者拔管傷，止血不徹底；經皮穿刺法導管植入時血管壁撕裂或者拔管后加壓壓迫不夠，形成血腫。后加壓壓迫不夠，形成血腫。 預防及處理：預防及處理： 人工血管吻合嚴密；體外循環后，暫不用抗凝藥；腹股溝局部壓人工血管吻合嚴密；體外循環后，暫不用抗凝藥；腹股溝局部壓包扎或沙袋壓迫止血；血管損傷較重者應外科修復；出血多者應輸血。包扎或沙袋壓迫止血；血管損傷較重者應外科修復；出血多者應輸血。 4 4、導管插入夾層、導管插入夾層原因：原因： 動脈迂曲，動脈內膜有斑塊狹窄、內膜不平；患者不能平躺，動脈形動脈迂曲，動脈內膜有斑

20、塊狹窄、內膜不平；患者不能平躺，動脈形成角度，植入氣囊導管時過度用力。成角度，植入氣囊導管時過度用力。表現：表現： 如僅僅是導管進入夾層，血液未進入夾層，夾層不限制氣如僅僅是導管進入夾層，血液未進入夾層，夾層不限制氣囊擴張，反搏效果與氣囊在主動脈腔內時相似，只在尸檢和動囊擴張，反搏效果與氣囊在主動脈腔內時相似，只在尸檢和動脈造影時發現。如氣囊擴張受限，則有氣囊充氣不全的表現。脈造影時發現。如氣囊擴張受限，則有氣囊充氣不全的表現。如血液進入夾層形成夾層動脈瘤，動脈瘤壓迫重要臟器動脈開如血液進入夾層形成夾層動脈瘤，動脈瘤壓迫重要臟器動脈開口，造成相應臟器缺血衰竭，如腎衰。口，造成相應臟器缺血衰竭，

21、如腎衰。預防及處理：預防及處理： 切入法植入時認清解剖層次；經皮穿刺法植入時，穿刺針切入法植入時認清解剖層次；經皮穿刺法植入時，穿刺針回抽血液通暢，以保證穿刺針在血管腔內；植入導管時動作輕回抽血液通暢，以保證穿刺針在血管腔內；植入導管時動作輕柔不要過度用力；如遇阻力應旋轉導管植入，停止植入或經升柔不要過度用力；如遇阻力應旋轉導管植入，停止植入或經升主動脈植入。如懷疑導管進入夾層應做血管造影，經證實后應主動脈植入。如懷疑導管進入夾層應做血管造影，經證實后應立即撤出導管。夾層動脈瘤造成臟器缺血，要急診手術修復。立即撤出導管。夾層動脈瘤造成臟器缺血，要急診手術修復。5 5、動脈穿孔、動脈穿孔原因：原

22、因： 同導管插入夾層同導管插入夾層表現：表現： 患者腰酸背痛，不可解釋的低血容量、低血壓、腹主動脈、髂動患者腰酸背痛，不可解釋的低血容量、低血壓、腹主動脈、髂動脈穿孔表現為局部隆起。脈穿孔表現為局部隆起。預防及處理：預防及處理： 參考插入夾層的預防。快速輸血，維持血壓，急診手術。參考插入夾層的預防。快速輸血，維持血壓，急診手術。十一、主動脈內氣囊反搏術應用失敗的原因十一、主動脈內氣囊反搏術應用失敗的原因應用太晚應用太晚 低血壓時間過長，組織缺氧，造成多器官不可逆性衰竭低血壓時間過長，組織缺氧，造成多器官不可逆性衰竭病情過重病情過重 IABPIABP在心臟具有一定的收縮功能和維持一定血壓的情況下

23、才有效，在心臟具有一定的收縮功能和維持一定血壓的情況下才有效，動脈收縮壓不能低于動脈收縮壓不能低于50mmHg.50mmHg.機械性因素機械性因素 如先天性心臟病畸形糾正不滿意，冠狀動脈旁路移植后主要橋阻塞等如先天性心臟病畸形糾正不滿意，冠狀動脈旁路移植后主要橋阻塞等撤除過早撤除過早 患者病情有所恢復，但尚未穩定，撤除患者病情有所恢復，但尚未穩定，撤除IABPIABP后又重新惡化，這種后又重新惡化，這種情況應及時再次植入氣囊導管，進行輔助情況應及時再次植入氣囊導管，進行輔助十二、重要提示十二、重要提示1 1、反搏時機非常重要、反搏時機非常重要 顯然，主動脈內球囊反搏是有效的機械左心輔助循環，使

24、用顯然，主動脈內球囊反搏是有效的機械左心輔助循環，使用后能使患者的血流動力學參數迅速得到改善，而且避免正性肌后能使患者的血流動力學參數迅速得到改善，而且避免正性肌力藥物使心肌耗氧量增加的缺點。所以務必在患者的心肌功能力藥物使心肌耗氧量增加的缺點。所以務必在患者的心肌功能發生不可逆的缺血性損傷之前進行反搏。發生不可逆的缺血性損傷之前進行反搏。原則上寧早勿遲！原則上寧早勿遲！ 2 2、影響舒張壓增加的因素、影響舒張壓增加的因素病人的血流動力學指標下降病人的血流動力學指標下降 心率太快心率太快 每搏輸出量低每搏輸出量低 平均動脈壓低平均動脈壓低 全身血管阻力低全身血管阻力低導管在主動脈內扭曲沒有完全

25、展開、位置過高或過低導管在主動脈內扭曲沒有完全展開、位置過高或過低氦氣泄露或消耗氦氣泄露或消耗反搏充氣量應保持最大反搏充氣量應保持最大球囊進了假腔，此時在球囊進了假腔，此時在X X線下導管頭端位置恰當，但動脈壓力波線下導管頭端位置恰當，但動脈壓力波形可能衰減，通過中心腔注射形可能衰減，通過中心腔注射10-20ml10-20ml造影劑，會發現造影劑造影劑，會發現造影劑滯留現象，應立即撤出球囊。滯留現象，應立即撤出球囊。3 3、關于氣囊充氣量和反搏比率的正常選擇、關于氣囊充氣量和反搏比率的正常選擇氣囊充氣量氣囊充氣量 機器正常開機后，充氣量自動調到最大，這樣，對病人的機器正常開機后，充氣量自動調到

26、最大，這樣，對病人的輔助效果才能達到最好。充氣量稍微調低，反搏效果會下降很輔助效果才能達到最好。充氣量稍微調低，反搏效果會下降很多，病人穩定，準備脫機時，輔助頻率逐漸調至多，病人穩定，準備脫機時，輔助頻率逐漸調至1/21/2、1/31/3。可。可以配合適當減少氣囊的充氣量，但最低不要低于以配合適當減少氣囊的充氣量，但最低不要低于50%50%，以防止，以防止氣囊搏動不充分，在氣囊局部形成血栓。氣囊搏動不充分，在氣囊局部形成血栓。反搏比率反搏比率 正常情況，無論心率快慢，選擇正常情況，無論心率快慢，選擇1:1輔助，效果總是最好的。當輔助，效果總是最好的。當病人心率太快時，應考慮通過藥物適當降低病人

27、的心率，調低病人心率太快時，應考慮通過藥物適當降低病人的心率，調低比率不但不能增加反而會大大減弱輔助效果。比率不但不能增加反而會大大減弱輔助效果。4 4、多普勒的使用、多普勒的使用打開存儲倉，取出多普勒打開存儲倉，取出多普勒將耦合劑涂在探頭表面或者病人皮膚上角將耦合劑涂在探頭表面或者病人皮膚上角開機，將探頭放在要檢查的動脈上開機，將探頭放在要檢查的動脈上手拿探頭，以手拿探頭，以4545角放在皮膚表面上角放在皮膚表面上調整探頭的位置和角度，以獲得最佳的音頻信號調整探頭的位置和角度，以獲得最佳的音頻信號電池可以更換，使用電池可以更換，使用9 9伏的堿性電池伏的堿性電池用完擦干凈放回存儲倉用完擦干凈放回存儲倉十三、十三、BenchmarkBenchmarkSMSM 反搏結果統計反搏結果統計* *BenchmarkBenchmarkSMSM 反搏結果統計反搏結果統計* *BenchmarkBenchmarkSMSM 反搏結果統計反搏結果統計* *結果結果在醫院的死亡率在醫院的死亡率20.7%20.7%在合適位置使用在合適位置使用IABIAB的死亡率的死亡率11.3%11.3%使用使用IABPIABP治療的平均時間治療的平均時間 59 hours59 hours病人平均住院時間病人平均住院時間 14 day