1、急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識療中國專家共識 章子駿章子駿 顱內大血管包括顱內大血管包括：頸內動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、椎動脈（VA）、基底動脈（BA）、大腦后動脈（PCA）。 缺血缺血性卒中性卒中：在明確的血管分布區出現腦、脊髓或視網膜局灶性缺血損傷的病理學、影像學或其他客觀的證據；或具有腦、脊髓或視網膜局灶性缺血的臨床證據，癥狀至少持續 24 小時，或出現死亡，且排除其他原因所致。 大部分時間要求6-8h。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識

2、目前認為靜脈溶栓操作簡單，時間延誤短。但對于大血管閉塞性卒中的開通率要低于血管內治療。 血管內治療血管內治療：藥物溶栓、機械碎栓、支架置入和機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法開通閉塞血管。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識 為進一步規范血管內治療的操作流程，撰寫組總結了國內外近年的研究結果，圍繞影響臨床預后的4個主要方面： 1.快速診治流程 2.適宜患者的選擇 3.成功血管再通 4.規范術后管理 結合我國實際情況制定了本專家共識。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性

3、缺血性卒中血管內治療中國專家共識一、快速診治流程1、 加強公眾教育2、 院前急救3、 院內急救 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識 加強公眾教育 推薦意見：推薦意見：提高公眾識別卒中的能力，加強AIS-LVO高危患者及其家人的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，發現疑似癥狀及時撥打120，有助于縮短發病至呼救的時間。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識 在進行卒中宣教時，應著重針對AIS-LVO高危人群（如房顫、心臟瓣膜病、頸動脈狹窄等患者）及其家人開展，并強調

4、通過120急救系統呼救的重要性。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識1. 現場評估：院前急救人員在急救現場快速準確識別潛在的AIS-LVO患者，是進行合理轉運的前提。2. 轉運：建立完善高效的院間轉診制度能幫助更多患者從血管內治療中獲益。3. 預警：轉運前對轉送醫院進行預警，有助于院前、院內有效銜接，提前啟動院內卒中救治綠色通道，縮短入院至影像學檢查時間、入院至IVT時間，提高接受IVT治療的患者比例。推薦意見：院前急救人員采用適當的AIS-LVO評估量表進行現場評估，將可疑的AIS-LVO患者直接轉運至有血管內治療能力的高級卒中中

5、心并實施預警，有助于縮短發病至啟動血管內治療的時間。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識 院前急救院內急救 院內救治常需急診科，神經內、外科，影像、檢驗、放射及康復科等多學科的參與。因此，以疾病為中心，整合醫療機構內各種相關資源可以為卒中的診療帶來極大便利。 推薦意見：各級卒中中心應按照國家衛生計生委頒布的中國卒中中心建設標準進行優化改進，并加強院內急救流程建設，使接受血管內治療的患者的入院至股動脈穿刺時間90min。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識二、適宜患者的選擇

6、1、臨床評估2、實驗室檢查3、影像學評估4、快速篩選工具 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識1、臨床評估、臨床評估1. 年齡：上述6項RCT研究設置的取栓年齡下限為18歲，隨著年齡的增加，總體預后呈變差的趨勢。推薦意見：對于18歲的AIS-LVO患者行血管內治療獲益明確，對18歲的患者行血管內治療可能是合理的。2. 時間窗：6項RCT研究納入的時間窗（發病到股動脈穿刺時間）分別是5h、6h、8h、12h。推薦意見：前循環AIS-LVO患者行血管內治療的時間窗（發病至股動脈穿刺）為6h，超時間窗的血管內治療應行更全面的影像學評估。 急

7、性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識3. 癥狀：評價AIS癥狀嚴重程度的國際通用標準為NIHSS評分。前述6項RCT研究中，納入的NIHSS評分6分者很少。低NIHSS評分患者取栓的風險獲益有待進一步評估。推薦意見：對于NIHSS評分6分的前循環AIS-LVO患者行血管內治療獲益明確，6分的患者行血管內治療可能是合理的。4. 其他：推薦意見：對于擬行血管內治療的AIS-LVO患者，術前需將血壓控制在185/110 mmHg之內；對于發病前mRS2分和預期壽命1年的患者，血管內治療應慎重。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識

8、急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識2、實驗室檢查推薦意見：擬行血管內治療的AIS-LVO患者，須排除嚴重低血糖（血糖2.7 mmol/L），并關注嚴重血小板降低（40109/L）和過度抗凝（INR3.0）可能帶來的出血風險。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識3、影像學評估1. 腦組織影像：腦組織的評價主要包括對核心梗死區和缺血半暗區的評價。推薦意見：對于ASPECTS6分的前循環AIS-LVO患者血管內治療獲益明確，6分的患者是否獲益仍有待進一步評價。2. 腦血管影像：6項RCT研究中，在隨機分組前均采用CT血管成像

9、（CTA）或MR血管成像（MRA）篩選AIS-LVO患者。推薦意見：ICA和MCA M1段的急性閉塞患者采用血管內治療獲益明確，其他大血管閉塞行血管內治療可能獲益。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識3. 側支循環：臨床上側支循環的評價可采用CTA原片、多時相CTA、CT灌注、MRI灌注及數字減影血管造影（DSA）等方法。推薦意見：側支循環代償的評價有助于對AIS-LVO患者血管內治療預后的判斷。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識4、快速篩選工具 推薦意見：推薦意見：應

10、用“LAST2CH2ANCE”有助于臨床醫生迅速掌握血管內治療的具體標準，進行快速的病例篩選。 L：大血管閉塞，頸內動脈或MCA近端閉塞；A：年齡，18歲；S：癥狀，NIHSS評分6分；T：時間，發病到股動脈穿刺時間6h；T2血小板計數，血小板計數40109/L；C：殘疾，mRS2分；H：低血糖，血糖2.7 mmol/L；H2：高血壓，血壓185/110 mmHg；A：抗凝，INR3；N：不可挽救腦組織，ASPECTS評分6分；C：側支循環，ACG評分1級；E：預期壽命，1年。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識ASPECTS評分

11、阿爾伯塔腦卒中計劃早期診斷評分（阿爾伯塔腦卒中計劃早期診斷評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECT）該評分主要針對該評分主要針對CT平掃，初衷是對靜脈溶栓患者療效進行評估。評分方法是：選擇兩個平掃，初衷是對靜脈溶栓患者療效進行評估。評分方法是：選擇兩個CT層面，層面，給不同供血區域賦予分值，每個區域為給不同供血區域賦予分值，每個區域為1分，如該區域出現病灶，則減分，如該區域出現病灶，則減1分。分。 ASPECT評分與臨床預后具有良好相關性，評分與臨床預后具有良好相關性，ASPECT評分為評分為7分或更低提示預后不良。該方法簡分或更低提示預后

12、不良。該方法簡便易行，可廣泛應用于臨床。便易行，可廣泛應用于臨床。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識 EIS定義：灰白質模糊區域或與其有相同結構的部位或大腦半球腦定義：灰白質模糊區域或與其有相同結構的部位或大腦半球腦組織相比密度降低區域。局部腫脹或占位效應（由于臨近組織壓迫而導組織相比密度降低區域。局部腫脹或占位效應（由于臨近組織壓迫而導致腦脊液腔任何部位狹窄）致腦脊液腔任何部位狹窄） 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識再通策略一、溶栓決策推薦意見：IVT時間窗內且治療

13、無禁忌的AIS-LVO患者應采用橋接取栓的治療方式，直接行血管內治療尚缺乏循證醫學證據。二、麻醉主要包括氣管插管全身麻醉和局部麻醉（神經鎮靜）。推薦意見：AIS-LVO患者行血管內治療時，采用全身麻醉和神經鎮靜均是合理的，麻醉方式的選擇要參照患者的具體情況盡快實施；對于存在意識障礙、氣道保護反射消失、呼吸道受損和嘔吐的患者，推薦使用全身麻醉。三、通路建立取栓通路選擇的關鍵在于是否使用球囊導引導管以及中間/抽吸導管。推薦意見：AIS-LVO患者行血管內治療，使用球囊導引導管和中間/抽吸導管有助于提高血管再通的效率和成功率。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒

14、中血管內治療中國專家共識再通策略四、取栓技術四、取栓技術 支架取栓技術已被支架取栓技術已被6個個RCT試驗所證實，其可以顯著改善試驗所證實，其可以顯著改善AIS-LVO患者的臨床預后，已成為一線的血管內治療措施。患者的臨床預后，已成為一線的血管內治療措施。推薦意見：推薦意見：AIS-LVO患者行血管內治療首選支架型取栓裝置，血栓抽患者行血管內治療首選支架型取栓裝置，血栓抽吸技術可能是合理的。吸技術可能是合理的。五、復雜病變的處理五、復雜病變的處理 1. 串聯病變：串聯病變主要指同一血管近端存在狹窄或夾層等病串聯病變：串聯病變主要指同一血管近端存在狹窄或夾層等病變基礎上合并遠端血管的栓塞，前后循

15、環均可發生。由于遠端栓塞和變基礎上合并遠端血管的栓塞，前后循環均可發生。由于遠端栓塞和近端病變同時存在，故需要考慮治療的先后順序。在條件允許的情況近端病變同時存在，故需要考慮治療的先后順序。在條件允許的情況下先行遠端取栓可能更有利于改善臨床預后。下先行遠端取栓可能更有利于改善臨床預后。推薦意見：對于串聯病變，同時行機械取栓和血管成形術可能是合理推薦意見：對于串聯病變，同時行機械取栓和血管成形術可能是合理的，治療順序應個體化。的，治療順序應個體化。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識再通策略2. 顱內動脈粥樣硬化（顱內動脈粥樣硬化（I

16、CAD）相關）相關AIS-LVO：ICAD相關相關AIS-LVO常常由于原位血栓形成出現閉塞，在由于原位血栓形成出現閉塞，在IVT再通后容易出現再次閉塞。再通后容易出現再次閉塞。推薦意見：對推薦意見：對ICAD相關相關AIS-LVO行血管內治療是可行的，術中是否行血管內治療是可行的，術中是否應用抗血小板聚集藥物及同時行血管成形術尚需進一步研究。應用抗血小板聚集藥物及同時行血管成形術尚需進一步研究。六、術中用藥六、術中用藥術中藥物包括肝素、術中藥物包括肝素、b/a受體拮抗劑（如替羅非班）以及重組組受體拮抗劑（如替羅非班）以及重組組織型纖溶酶原激活劑（織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等抗栓藥物。）

17、等抗栓藥物。推薦意見：對于已行推薦意見：對于已行IVT的的AIS-LVO患者，不推薦術中肝素化；術中患者，不推薦術中肝素化；術中可結合病變性質、閉塞部位和血栓傾向應用抗栓藥物。可結合病變性質、閉塞部位和血栓傾向應用抗栓藥物。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識 成功的血管再通 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識 成功的血運重建定義為之前閉塞的血管節段達到改良的腦梗塞溶栓治療（mTICI）分級 2b 級或 3 級（表 1）。術后管理規范一、藥物管理1. 抗凝藥物：心源性卒中

18、發生后，何時重啟抗凝治療仍存在爭議，結合目前美國卒中指南及歐洲房顫指南推薦，房顫患者卒中后急性期不推薦抗凝治療，卒中發生后2周左右啟動抗凝治療可能是合理的；對存在機械瓣膜、心房內血栓等心源性栓塞高風險患者，要充分評估再發卒中的風險及出血風險，個體化早期啟動抗凝治療。推薦意見：心源性栓塞導致的AIS-LVO取栓術后，不推薦緊急抗凝治療，何時啟動需權衡卒中再發和出血轉化的風險。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識2. 抗血小板聚集藥物：目前，尚無AIS-LVO患者取栓術后抗血小板聚集治療方案的直接證據，故參考一般AIS的治療原則實施。推薦意見：各種原因導致的AIS-LVO取栓術后建議采用抗血小板聚集治療，啟動時機根據是否溶栓和有無出血決定。 急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識3. 他汀類藥物：他汀類藥物可改善血脂水平和內皮功能。他汀類藥物還具有腦保護作用，長期服用他汀類藥物可以改善側支循環，入院即應用他汀類藥物可以降低患者出院時神經功能缺損評分。推薦意見：對于各種原因導致的AIS-LVO患者，術后推薦常規應用他汀類藥物。 急性大血