1、重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 王亞磊王亞磊目錄 CONTENTSAPACHE 評分的發(fā)展APACHE II 評分內(nèi)容 擴展以及應(yīng)用加強身體鍛煉 APACHE 評分的發(fā)展APACHE Acute physiology and chronic health evaluation，即 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)。 為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。APACHE即是其中較為常用的一種。1978年在美國健康治療財政署（U.S. Health Care Finacial Administration）的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)

2、學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APACHE）。經(jīng)過30多年的不斷改進，到2006年已經(jīng)出現(xiàn)了第4版，精確性不斷提高，對于有效評估ICU患者病情危重程度，很有實用價值。APACHEAPACHE 因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰。APACHEAPACHE 簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測。APACHEAPACHE 在APACHE的基礎(chǔ)上，增加了危險因素預(yù)測公式，對ICU個體患者進行院內(nèi)死亡風(fēng)險的評估。APACHE

3、APACHE 在APACHE II基礎(chǔ)上，利用收住ICU 患者1天的病例資料及患者住院期間的病情變化進行多元線性回歸方程統(tǒng)計。 APACHE-II 由Knaus在1985年修改而來。 包含急性生理參數(shù)(APS)、慢性健康狀況(CHS)、年齡等組成。總分值范圍為0-71分，分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其預(yù)測病死率的正確率達 86%。 這表明 APACHE-II 是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。加強身體鍛煉 APACHE II 評分內(nèi)容 年齡評分年齡評分。 從44歲以下到75歲以上共分為5個階段。 45歲 0分 45-54歲 2分 55-64歲 3分 65-

4、74歲 5分 75歲 6分 A 年齡年齡慢性健康評分。慢性健康評分。 入院前須滿足慢性器官功能不全慢性器官功能不全或免疫功免疫功能抑制狀態(tài)能抑制狀態(tài)的診斷。只有符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康評分。o 擇期手術(shù)后入ICU，為2分o 急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU，為5分 *若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的診斷，無論入院情況如何，均沒有慢性健康評分（即慢性健康評分為0）B CHS B CHS 肝臟活檢證實的肝硬化及明確的門脈高壓；既往因門脈高壓引起的上消化道出血；或既往發(fā)生肝功能衰竭 / 肝性腦病 / 肝昏迷心血管紐約心臟病協(xié)會心功能IV級呼吸慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺

5、疾病導(dǎo)致活動重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；或明確的慢性低氧、CO2潴留、繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥、重度肺動脈高壓( 40 mmHg)或呼吸機依賴腎臟接受長期透析治療免疫應(yīng)用治療影響感染的抵抗力，如免疫功能抑制治療，化療，放療，長期或近期使用大劑量激素，或罹患疾病影響感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDSC APS急性生理學(xué)評分。急性生理學(xué)評分。 前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標(biāo)構(gòu)成，各項指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為14分，正常為0分。 第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，故以總分15分減去實際評分計入APS。C A

6、PSGCS評分評分睜 眼自動睜眼4分，指令睜眼3分刺痛睜眼2分， 無睜眼1分語 言言語正常5分，對答錯誤4分，單詞發(fā)音3分 有音無語2分，無發(fā)音1分運 動遵囑動作6分，刺痛定位5分，刺痛屈曲4分異常屈曲3分，異常伸直2分， 無反應(yīng)1分C APSGCSGCS評分注意評分注意： 使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時應(yīng)遵循best guess的原則進行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計在沒有藥物影響時的GCS分值。 兩側(cè)肢體活動不對稱時，應(yīng)根據(jù)病情較輕較輕側(cè)的情況進行評分。 有人工氣道人工氣道的患者進行語言評分時應(yīng)如下： 定向力好-5分 介于兩者之間-3分 無反應(yīng)-1分C APS 體溫體溫：原文指肛

7、溫，國內(nèi)ICU多采用腋溫腋溫。不建議將腋溫加0.3或0.5度進行評分，因為這樣會進一步增加誤差。 平均動脈壓平均動脈壓：平均動脈壓=(收縮壓+舒張壓2)/3=舒張壓+1/3脈壓。收縮壓高時，平均動脈壓不一定高，反之亦然。 心率心率：根據(jù)實際心室率評分。 呼吸頻率呼吸頻率：按照實際實際呼吸頻率評分（無論是否使用機械通氣）。C APS 氧合氧合：FiO2不同時使用不同的指標(biāo)評價氧合。FiO2 = （O2流量 x 4 + 21） 100%，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量 6 lpm時) 。 如FiO2 50%，根據(jù)PaO2進行評分，此時估測FiO2的準(zhǔn)確性不會影響評分結(jié)果。 如FiO2 50%，根據(jù)A-aD

8、O2進行評分，此時估測FiO2將影響計算值以及氧合評分結(jié)果。C APS A-aDO2 （肺泡動脈氧分壓差）的計算： A-aDO2 = FiO2 x (PB-PH2O) PaCO2/RQ其中：FiO2-吸入氧濃度 PB-大氣壓（自貢大概997mmH2O） PH2O-水蒸氣壓（通常為47mmH2O） RQ-呼吸熵（通常為0.8）*如果你沒有吸氧，而且你是在平原地區(qū)，海拔不高的，大致可以用150-PaCO2C APS 動脈血動脈血pH：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。 血血HCO3：當(dāng)沒有血氣結(jié)果時沒有血氣結(jié)果時使用此項。（不建議不查血氣，因為這將沒有氧合及pH兩項評分結(jié)果） 血鈉血

9、鈉：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。 血鉀血鉀：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。 血球壓積血球壓積：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。 白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。加強身體鍛煉 擴展以及應(yīng)用1.1.預(yù)期病死率計算公式預(yù)期病死率計算公式ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II評分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + (診斷分類系數(shù))其中，R為預(yù)期病死率。*病死率指住院病死率而非ICU病死率。主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種

10、風(fēng)險系數(shù) 下列原因所致呼吸功能不全或呼吸衰竭： 哮喘或過敏 2.108 COPD 0.367 非心源性肺水腫 0.251 呼吸驟停以后 0.168 誤吸或中毒 0.142 肺栓塞 0.128 感染 0 腫瘤 0.891 主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 下列原因所致心血管功能不全或衰竭： 高血壓 1.798 心率紊亂 1.368 充血性心力衰竭 0.424 失血性或低容量性休克 0.493 冠狀動脈疾患 0.191 敗血癥 0.113 心跳驟停以后 0.393 心源性休克 0.259 胸或腹腔動脈瘤 0.731 主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及

11、其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 創(chuàng)傷： 多發(fā)傷 1.228 頭部外傷 0.517 病 種 風(fēng)險系數(shù) 神經(jīng)系統(tǒng)： 癲癇發(fā)作 0.584 顱內(nèi)出血 0.723 病 種 風(fēng)險系數(shù) 其它： 藥物過量 3.353 糖尿病酮癥酸中毒 1.507 胃腸道出血 0.334 主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 未包括在上述范圍的病種，按照入院 （或入ICU）的主要原因所涉及的器官系統(tǒng)計分： 心管系統(tǒng) 0.470 呼吸系統(tǒng) 0.890 神經(jīng)系統(tǒng) 0.759 消化系統(tǒng) 0.501 內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)或腎臟 0.885 主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病

12、種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng) 險 系 數(shù) 循 環(huán) 、 呼 吸 系 統(tǒng) ： 心 臟 瓣 膜 手 術(shù) 1.261 外 周 血 管 手 術(shù) 1.315 胸 腔 腫 瘤 手 術(shù) 0.802 術(shù) 后 呼 吸 功 能 不 全 0.140 病 種 風(fēng) 險 系 數(shù) 創(chuàng) 傷 ： 多 發(fā) 傷 1.684 頭 部 外 傷 0.955 失 血 性 休 克 0.682 病 種 風(fēng)險系數(shù) 神經(jīng)、骨骼系統(tǒng)： 顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù) 1.245 顱內(nèi)出血手術(shù) 0.788 椎板切除及其它脊髓手術(shù) 0.699 主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng) 險 系 數(shù) 胃 腸 道 手 術(shù)

13、： 消 化 道 出 血 0 .6 1 7 消 化 道 腫 瘤 0 .2 4 8 胃 腸 穿 孔 或 梗 阻 0 .0 6 0 病 種 風(fēng) 險 系 數(shù) 腎 臟 ： 腎 移 植 手 術(shù) 1.042 腎 腫 瘤 手 術(shù) 1.204 病 種 風(fēng)險系數(shù) 術(shù)后病人如發(fā)生敗血癥或心跳、呼吸驟停 復(fù)蘇后，使用相應(yīng)的非手術(shù)類系數(shù) 主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 未包括在上述范圍的病種，按照入院 (或入 ICU)的主要原因所涉及的器官系統(tǒng)計分： 心血管系統(tǒng) 0.797 呼吸系統(tǒng) 0.610 神經(jīng)系統(tǒng) 1.150 消化系統(tǒng) 0.613 內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)或腎臟 0.1

14、96 2。APACHE的應(yīng)用的應(yīng)用 評估病情，有利于制定治療方案。 研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險監(jiān)護收容”（low-risk monitored admission）成員，預(yù)測和實際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護。用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果。 該評價不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評分方法從任何一個角度來進行評價。危重疾病評分有助于對醫(yī)療質(zhì)量進行合理評價。 病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。危重疾病評分能夠為醫(yī)療資源優(yōu)化配置提供參考。危重疾病評分能夠為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供客觀的數(shù)據(jù)支持及比較依據(jù)。不足之處 存在對患者的選擇偏差，如對于預(yù)測充血性心力衰竭和MODS的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。 某些情況如冠脈搭橋手術(shù)、藥物過量和急性哮喘等評分較高，但是預(yù)計病死率較低。關(guān)于評分的時間評分的