1、精選文檔附件4 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價工作過程報(bào)告 項(xiàng)目名稱：建設(shè)單位：聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：日 期：國家平安生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明一、本工作報(bào)告可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清楚、工整；也可以用打印機(jī)打印四號字文本，但“主要負(fù)責(zé)人簽字”必需由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本工作報(bào)告“項(xiàng)目名稱”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目名稱。三、本工作報(bào)告“建設(shè)單位”是指建設(shè)項(xiàng)目投資、管理的單位。四、本工作報(bào)告中“建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)分類”欄依據(jù)職業(yè)病危害預(yù)評價報(bào)告評價結(jié)論填寫。五、本工作報(bào)告設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能轉(zhuǎn)變表格外邊距的尺寸；本工作報(bào)告設(shè)置的欄目中的表

2、格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本工作報(bào)告的表格全都。建設(shè)項(xiàng)目地址建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn) 建設(shè)單位法人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職業(yè)病危害預(yù)評價報(bào)告編制單位評審時間聯(lián)系人及聯(lián)系電話建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)分類一般 較重 嚴(yán)峻建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價主要內(nèi)容車間崗位主要職業(yè)病危害因素種類預(yù)期接觸人數(shù)預(yù)期接觸水平范圍以及是否超標(biāo)擬實(shí)行的工程把握措施建設(shè)單位承諾我單位對本建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評報(bào)告的真實(shí)性、客觀性和合規(guī)性負(fù)責(zé)，并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。我單位已依據(jù)相關(guān)法規(guī)要求對職業(yè)病危害預(yù)評價報(bào)告進(jìn)行評審，并按評審意見對預(yù)評價報(bào)告進(jìn)行修改、完善，確保建設(shè)項(xiàng)目投入生產(chǎn)后能滿足職業(yè)病防治方面法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求。按要求對職業(yè)病危害預(yù)評價信息進(jìn)行了公示。建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處） 年月日報(bào)告編制人： 編制時間： 聯(lián)系電話：【注：建設(shè)單位可按實(shí)際狀況增加相關(guān)內(nèi)容，另需要附上職業(yè)病危害預(yù)評價報(bào)告、預(yù)評價報(bào)告評審參與人員簽名表、