1、感染性休克病例分享感染性休克病例分享寧波市第九醫院寧波市第九醫院ICU 包松雄包松雄病歷特點 患者張某，女，患者張某，女，55歲，農民，因歲，農民，因“惡心、嘔吐惡心、嘔吐3天，少尿天，少尿伴神志模糊伴神志模糊1天天”于于2013年年2月月28日入住我院內科。日入住我院內科。 患者患者3天前無明顯誘因下出現惡心嘔吐，較頻繁，無畏寒天前無明顯誘因下出現惡心嘔吐，較頻繁，無畏寒發熱，無腹痛腹瀉，曾至當地醫院輸液、抗感染等治療，發熱，無腹痛腹瀉，曾至當地醫院輸液、抗感染等治療，1天前癥狀加重，嘔吐頻繁，尿少，并出現煩躁，神志模天前癥狀加重，嘔吐頻繁，尿少，并出現煩躁，神志模糊，急診送入我院。糊，急診

2、送入我院。 既往有既往有“糖尿病糖尿病”史史15年，有年，有“高血壓高血壓”史史5年。年。入院查體 T35.4，HR90次次/分，分，BP86/51mmHg，神志模糊，較，神志模糊，較為煩躁，皮膚鞏膜無黃染，兩側瞳孔直徑為煩躁，皮膚鞏膜無黃染，兩側瞳孔直徑5.0mm，對光反，對光反射遲鈍，腹軟，未見腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反射遲鈍，腹軟，未見腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，無緊張，跳痛，無緊張，Murphy征陰性，移動性濁音陰性征陰性，移動性濁音陰性輔助檢查 血常規：血常規：WBC37.5109/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646109/L 腎功能：腎功能： CR8

3、95umol/l ,BUN23.06mmol/l 血糖：血糖：12.54mmol/l 電解質、肝功能未見明顯異常電解質、肝功能未見明顯異常 頭胸頭胸CT：1、頭顱、頭顱CT未見明顯異常未見明顯異常2、右肺下葉后基底段、右肺下葉后基底段結節樣病灶結節樣病灶入院診斷 感染性休克感染性休克 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 2型糖尿病型糖尿病 高血壓高血壓內科搶救經過 患者入院后予積極補液患者入院后予積極補液 應用血管活性藥物維持血壓應用血管活性藥物維持血壓 ICU會診會診入ICU時查體 體溫不升，心率體溫不升，心率90次次/分，呼吸分，呼吸36次次/分，血壓分，血壓90/43mmHg（大劑量血管活性藥

4、物維持），深昏迷狀態，（大劑量血管活性藥物維持），深昏迷狀態，GCS評分評分4分，兩側瞳孔直徑分，兩側瞳孔直徑8.0mm，對光反射消失，兩，對光反射消失，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹略隆起，腸鳴音未肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹略隆起，腸鳴音未聞及，雙側聞及，雙側Babinski征未引出。征未引出。實驗室檢查血氣分析：血氣分析：PH6.80，PaCO2 19mmHg，PaO2 148mmHg，血乳，血乳酸酸15.0mmol/L血常規：血常規： WBC36.37109/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516109/L超敏超敏CRP： 160.0mg/L生化：生化： CR8

5、31umol/l ， BUN22.35mmol/l ，ALB30.2g/L，血淀粉，血淀粉酶：酶：770U/L凝血功能：凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s尿常規：尿糖尿常規：尿糖+，尿酮體，尿酮體+，白細胞，白細胞-入科診斷 感染性休克感染性休克 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 乳酸中毒乳酸中毒 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 2型糖尿病型糖尿病 高血壓高血壓入院第一天搶救治療氣管插管保持呼吸道通暢，機械通氣保證氧供氣管插管保持呼吸道通暢，機械通氣保證氧供開通深靜脈通道，快速液體復蘇開通深靜脈通道，快速液體復蘇應用血管活性藥物維持血壓應用血管活性藥物維持血壓抗感染：美羅培南針抗感染：

6、美羅培南針1.0 q12h聯合萬古霉素聯合萬古霉素1.0 qd，重錘猛擊，并采，重錘猛擊，并采集血培養、痰培養、尿培養集血培養、痰培養、尿培養禁食、胃腸減壓，應用生長抑素抑制胰酶分泌禁食、胃腸減壓，應用生長抑素抑制胰酶分泌6小時容量復蘇后患者尿量少，血氣提示小時容量復蘇后患者尿量少，血氣提示PH持續小于持續小于6.8，Lac持續大持續大于于15mmol/l，行，行CRRT治療治療患者凝血功能患者凝血功能PT、APTT明顯延長，給予輸注新鮮冰凍血漿明顯延長，給予輸注新鮮冰凍血漿入院第二天搶救治療 患者第二天仍昏迷狀，患者第二天仍昏迷狀，GCS評分評分E1VTM3 血氣分析血氣分析PH7.11，L

7、ac15mmol/l 血常規血常規: WBC34.6109/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345109/l 血壓仍需大劑量血管活性藥物維持血壓仍需大劑量血管活性藥物維持 繼續行繼續行CRRT治療治療 繼續應用美羅培南繼續應用美羅培南+萬古霉素抗感染萬古霉素抗感染入院第三天搶救治療 患者淺昏迷狀態，患者淺昏迷狀態，GCS評分評分E2VTM4 血常規血常規WBC13.9109/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170109/l 超敏超敏CRP：120.0mg/L 生化生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶，血淀粉酶619U/L 血氣血氣PH7.32，

8、PaCO2 34mmHg，PaO2 129mmHg，Lac1.9mmol/l入院第四天搶救治療患者嗜睡狀態，內環境穩定患者嗜睡狀態，內環境穩定停停CRRT血常規血常規WBC9.3109/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107109/l血氣血氣PH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，Lac2.0mmol/l腹部腹部CT檢查提示胰腺外形略增大伴胰周多量滲出性改變，提示重癥檢查提示胰腺外形略增大伴胰周多量滲出性改變，提示重癥胰腺炎胰腺炎血培養大腸埃希菌血培養大腸埃希菌停萬古霉素，繼續美羅培南抗感染停萬古霉素，繼續美羅培南抗感染患者血紅蛋白下降明顯，輸注紅細胞懸液

9、患者血紅蛋白下降明顯，輸注紅細胞懸液3U血培養大腸埃希菌抗生素抗生素MIC抗生素抗生素MIC哌拉西林哌拉西林16 R奈替米星奈替米星8 S阿莫西林阿莫西林16 R美羅培南美羅培南4 S哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦16 S亞胺培南亞胺培南4 S妥布霉素妥布霉素4 S慶大霉素慶大霉素4 S替卡西林替卡西林16 R頭孢西丁頭孢西丁8 S替卡西林克拉維酸替卡西林克拉維酸16 R頭孢吡肟頭孢吡肟16 R頭孢他啶頭孢他啶8 R環丙沙星環丙沙星1 S頭孢噻肟頭孢噻肟32 R頭孢噻吩頭孢噻吩8 R復方新諾明復方新諾明4 S阿米卡星阿米卡星16 S頭孢呋辛頭孢呋辛8 R阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸8 S

10、修正診斷 感染性休克（大腸埃希菌血流感染）感染性休克（大腸埃希菌血流感染） 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 乳酸中毒乳酸中毒 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 2型糖尿病型糖尿病 高血壓高血壓入院第五天搶救治療 患者神志轉清，拔除氣管插管患者神志轉清，拔除氣管插管 生命體征平穩，停用血管活性藥物生命體征平穩，停用血管活性藥物 血常規血常規WBC9.9109/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104109/l 超敏超敏CRP：67mg/L3天后復查腹部CT出入量變化圖單位：ml白細胞的變化單位：109/L肌酐與尿素氮的變化肌酐單位：umol/L尿素氮單位：mmo

11、l/L2周后復查CT感染性休克診治體會感染性休克診治體會早期積極復蘇 低血壓或乳酸酸中毒即開始復蘇低血壓或乳酸酸中毒即開始復蘇 在早期復蘇最初在早期復蘇最初6小時內的復蘇目標包括小時內的復蘇目標包括: 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)812 mmHg; 平均動脈壓平均動脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈中心靜脈(上腔靜脈上腔靜脈)氧飽和度氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度混合靜脈氧飽和度(SvO2)65% 如果如果CVP已經達到已經達到8-12mmHg而而SVO2 沒有達到沒有達到70%，則，則可輸血使可輸血使HCT30%，同時或單獨給予多巴

12、酚丁胺，最大，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以達到劑量可以達到20ug/kg/min搜索感染源 在抗感染治療前應該先留細菌學標本在抗感染治療前應該先留細菌學標本 要進行可疑感染源的影像學檢查要進行可疑感染源的影像學檢查 應該對每個感染性休克患者進行感染病灶的評估，并給予應該對每個感染性休克患者進行感染病灶的評估，并給予引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理 如果血管通路是潛在的感染源，則在建立另一通路后即刻如果血管通路是潛在的感染源，則在建立另一通路后即刻拔除拔除抗生素的治療 在感染性休克被診斷并留取標本后，應該在在感染性休克被診斷并留取標本

13、后，應該在1小時內邊開小時內邊開始靜脈內的抗生素治療始靜脈內的抗生素治療 開始經驗性治療應該使用對病原菌有活性，并且能夠穿透開始經驗性治療應該使用對病原菌有活性，并且能夠穿透病灶的一種或幾種抗生素病灶的一種或幾種抗生素 對于感染性休克患者在應用經驗性治療時對于感染性休克患者在應用經驗性治療時,建議聯合治療建議聯合治療不超過不超過35天天 一旦找到病源一旦找到病源,應選擇最恰當的單一治療應選擇最恰當的單一治療 如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應及時停用抗如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應及時停用抗生素生素血管活性藥物 當恰當的補液試驗仍不能維持血壓，器官灌注得不到改善，當恰當的補液試

14、驗仍不能維持血壓，器官灌注得不到改善，應給予血管加壓劑治療應給予血管加壓劑治療 去甲腎上腺素首選血管加壓劑去甲腎上腺素首選血管加壓劑 多巴胺僅限于心律失常風險極低，心輸出量低下或心率慢多巴胺僅限于心律失常風險極低，心輸出量低下或心率慢的患者的患者血液制品的使用 推薦血紅蛋白低于推薦血紅蛋白低于70 g/L時輸注紅細胞時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在使血紅蛋白維持在70g/L以上以上 當證實有凝血因子缺乏、活動性出血或在進行外科手術或當證實有凝血因子缺乏、活動性出血或在進行外科手術或有創性操作前輸注新鮮冷凍血漿有創性操作前輸注新鮮冷凍血漿 嚴重感染性休克患者嚴重感染性休克患者,當血小板計數當血小板計數 5