1、腎功能不全和抗菌藥物的使用藥物體內代謝藥物藥物血液血液白蛋白白蛋白結合結合游離游離肝臟代謝肝臟代謝腎臟排出腎臟排出腎功能不全時如何選擇、調整藥物病史、體檢、腎功能評級選擇適當的抗菌藥物確定起始劑量計算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監測調整劑量肌酐清除率常見計算公式肌酐清除率常見計算公式 肌酐的生成量與體重或體表面積成正比, 隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應較準確。 肌酐清除率的計算標準法標準法是：Ccr（ml/min）=（UV）/（Scr1440），U是尿中肌酐濃度（mg/dl）, Scr是血清肌酐濃度（mg

2、/dl），V是24小時尿量（ml）。但是這個公式計算費時繁瑣，一下列舉幾個快速估算血肌酐清除率的公式：肌酐清除率估算公式：CockcroftCockcroft公式（體重公式）：公式（體重公式）：l 非肥胖患者：非肥胖患者： Ccr = (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年齡)體重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) （女性0.85） 此處體重為實際體重l 肥胖患者肥胖患者當患者的體重超過理想體重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦體重公式瘦體重公式）：Ccr（男）=（137-年齡）（0.285體重（kg）+12.1身高2（m）/51Sc

3、r（mg/dl）Ccr（女）=（146-年齡）（0.287體重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl腎功能不全的分級成人 80120mlmin n1期 GFR正常或升高，伴腎臟損害。 GFR 90n2期 輕度GFR下降，伴腎臟損害。 GFR ：6089n3期 中度GFR下降 。GFR：3059n4期 重度GFR下降 。GFR：1529n5期 腎衰竭 。GFR15或透析腎功能不全時如何調整藥物病史、體檢評級腎功能選擇適當的抗菌藥物選擇適當的抗菌藥物確定起始劑量計算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監測調整劑量腎功能不全藥物使用原則1盡

4、量避免使用腎毒性藥物2原型或代謝產物主要由腎臟排泄的藥物需調整劑量腎功能不全時抗菌藥物的選擇n維持原劑量或略減n劑量需適當調整n劑量需顯著減少n腎功能損害者忌用腎功能不全時抗菌藥物的選擇n維持原劑量或略減維持原劑量或略減：主要是在肝臟內代謝或主要自肝膽系統排泄的藥物。大環內酯類大環內酯類、利福平、多西環素、林可霉素類等。利福平、多西環素、林可霉素類等。 一部分青霉素類：一部分青霉素類：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林 新型頭孢菌素：新型頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢曲松大部分經肝膽系統排泄 腎功能不全時抗菌藥物的選擇n劑量需適當調整劑量需適當調整：主要經腎臟排泄,藥物本身無腎毒性大部

5、分青霉素類和頭孢菌素類：大部分青霉素類和頭孢菌素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟等氟喹諾酮類：氟喹諾酮類：氧氟沙星等腎功能不全時抗菌藥物的選擇n劑量需顯著減少：劑量需顯著減少：有明顯腎毒性，且主要經腎臟排泄，一般感染均避免使用，必須使用時，需減量并嚴密觀察氨基糖苷類氨基糖苷類萬古霉素萬古霉素多黏菌素類多黏菌素類腎功能不全時抗菌藥物的選擇n腎功能損害者忌用腎功能損害者忌用n四環素類四環素類(多西環素除外多西環素除外) ：可加重氮質血癥n呋喃類、萘啶酸：呋喃類、萘啶酸：可在體內明顯積聚,引起神經系統毒性反應腎功能受損無需

6、調整劑量的抗細菌藥物n阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加環素、多西環素、米諾環素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、腎功能不全時如何調整藥物病史、體檢評級腎功能選擇適當的抗菌藥物確定起始劑量計算維持劑量減少每次劑量減少每次劑量增加用藥間隔增加用藥間隔監測調整劑量泰能說明書泰能說明書泰能說明書透析給藥方案的調整n血液透析 n腹膜透析 n連續性血液凈化（CRRT）(持續至少24h血漿置換 n設計為保留血液成份如紅細胞、血小板和大蛋白在血液側它們不能通過膜n該半透膜有孔，它們大小為允許小分子通過，而其它的分子不能通過n水分子自由通過Blood血Blood血液Dialysate透析液Sa

7、lt鹽Toxin毒素Semi-permeable Membrane半透膜血液透析和藥物代謝n藥物分子質量藥物分子質量 小于992 IU 的藥物分子可以通過彌散彌散方式清除 凡藥物分子大小可通過半透膜膜孔，可通過對流對流作用清除n藥物蛋白結合率藥物蛋白結合率蛋白結合率90%難以透析清除血液透析和藥物代謝n藥物的分布容積（藥物的分布容積（Vd）Vd 大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小n藥物的水溶性藥物的水溶性 由于血液透析膜水分子自由通過，故水溶性藥物易被透析清除（青霉素類，氨基糖苷類）血液透析和藥物代謝常見抗菌藥物在腎功能不全時消除相的變化 及血液透析時劑量的調整品名品名半衰期（半衰

8、期（h）血液透析血液透析正常人正常人腎功能不全者腎功能不全者青霉素類青霉素類青霉素青霉素0.5h（約（約19%肝臟代謝，約肝臟代謝，約75%的給的給藥量于藥量于6h內經腎排泄）內經腎排泄）2.5-10h可清除，透析后給藥可清除，透析后給藥阿莫西林阿莫西林1-1.3h（肝臟代謝，約（肝臟代謝，約60%的口服藥的口服藥量于量于6h內以原形經腎排泄，內以原形經腎排泄，20%以青以青霉噻唑酸隨尿液排泄）霉噻唑酸隨尿液排泄）嚴重腎功能不全者嚴重腎功能不全者可延長至可延長至7h血透可有效清除藥物，透血透可有效清除藥物，透析期間以及透析后應額外析期間以及透析后應額外補充劑量補充劑量阿莫西林克拉維酸阿莫西林克

9、拉維酸1.5/1h可清除，透析中及透析后可清除，透析中及透析后加加1次劑量次劑量哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代謝，約（哌拉西林不代謝，約69%原形腎排泄，原形腎排泄，約約10-20%隨膽汁排泄隨膽汁排泄，他唑巴坦以約，他唑巴坦以約80%原形經腎排泄）原形經腎排泄）延長延長2倍和倍和4倍倍一次最大劑量一次最大劑量2.25g，q8h，血透后追加，血透后追加0.75g品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人腎功能不全者腎功能不全者頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢唑林頭孢唑林1.5-2h1.5-2h（不代謝，約（不代謝，約80-90%80-90%的給藥量于的

10、給藥量于24h24h內以原形經腎排泄）內以原形經腎排泄）12h12h血透清除緩慢，透析后補加血透清除緩慢，透析后補加0.25-0.5g0.25-0.5g頭孢呋辛頭孢呋辛1.2-1.6h1.2-1.6h（約（約89%89%的藥物在給藥的藥物在給藥8h8h內經腎內經腎排泄）排泄）延長延長血透可以清除藥物，每次血透血透可以清除藥物，每次血透后給予后給予0.75g0.75g頭孢西丁頭孢西丁肌注：肌注：41-59min41-59min靜滴：靜滴：64.8min64.8min（不代謝，給藥（不代謝，給藥24h24h后后約約80-90%80-90%的藥物以原形經腎排泄）的藥物以原形經腎排泄）明顯延長明顯延長

11、血透可清除血透可清除85%85%給藥量，透析給藥量，透析后加后加1g1g頭孢曲松頭孢曲松7-8h7-8h（不代謝，主要以原形經（不代謝，主要以原形經肝和腎肝和腎排泄排泄，50-60%50-60%經腎，經腎，40-50%40-50%經肝臟）經肝臟）不明顯不明顯血透不能有效清除藥物（三嗪血透不能有效清除藥物（三嗪環）環）頭孢唑肟頭孢唑肟1.7h1.7h（不代謝，（不代謝，24h24h內約內約80%80%的給藥量以原的給藥量以原形經腎排泄）形經腎排泄）延長延長血液透析患者透析后可不追加血液透析患者透析后可不追加劑量，但應在透析后給藥劑量，但應在透析后給藥頭胞哌酮舒巴坦頭胞哌酮舒巴坦1.7h/1h1.

12、7h/1h（頭孢哌酮不代謝，主要經（頭孢哌酮不代謝，主要經膽汁膽汁排泄排泄，其次經尿液排泄（，其次經尿液排泄（25%25%）；舒）；舒巴坦腎排泄）巴坦腎排泄）延長延長血透可清除部分藥物血透可清除部分藥物頭孢吡肟頭孢吡肟2h2h（85%85%原形腎排泄）原形腎排泄）延長延長血透可清除藥物，血透后給藥血透可清除藥物，血透后給藥，血透患者，血透患者1g1g負荷，以后負荷，以后0.5g0.5g，q24hq24h品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人腎功能不全者腎功能不全者單環單環內酰胺環類內酰胺環類氨曲南氨曲南1.4-2.21.4-2.2（大部分原形，腎臟）（大部分原形，腎臟）4

13、.7-6.04.7-6.0血透可清除部分藥物，血透后血透可清除部分藥物，血透后追加追加1/81/8負荷量負荷量碳青霉烯類碳青霉烯類亞胺培南西司他丁亞胺培南西司他丁1h1h2.9-4h/13.3-2.9-4h/13.3-17.1h17.1h血透可以清除藥物，建議血透血透可以清除藥物，建議血透后補充后補充1 1次劑量次劑量帕尼培南倍他米隆（克倍帕尼培南倍他米隆（克倍寧）寧）70min/40min70min/40min（腎排泄）（腎排泄）延長延長美羅培南美羅培南1h1h（原形，腎排泄）（原形，腎排泄）延長延長血透可清除藥物，血透時增加血透可清除藥物，血透時增加劑量劑量氨基糖苷類氨基糖苷類阿米卡星阿米

14、卡星2-2.5h2-2.5h（不代謝，腎排泄）（不代謝，腎排泄）延長延長透析后給予正常劑量的透析后給予正常劑量的2/32/3慶大霉素慶大霉素2-3h2-3h（不代謝，腎臟原形排泄）（不代謝，腎臟原形排泄）40-50h40-50h血透后可根據感染程度，補加血透后可根據感染程度，補加1 1次次1-1.7mg/kg1-1.7mg/kg依替米星依替米星1.5h1.5h（24h24h尿中排除尿中排除80%80%原形藥物）原形藥物）明顯延長明顯延長血液透析可以清除該藥，血透血液透析可以清除該藥，血透后給藥后給藥品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人腎功能不全者腎功能不全者喹諾酮類喹諾

15、酮類左氧氟沙星左氧氟沙星6.7-7.4h6.7-7.4h（主要以原形腎臟排泄）（主要以原形腎臟排泄）延長延長血透可以清除藥物，首劑血透可以清除藥物，首劑500mg500mg，250mg250mg，q48hq48h莫西沙星莫西沙星11-15h11-15h（22%22%原形和原形和50%50%代謝物經腎排泄代謝物經腎排泄，25%25%經糞便排泄經糞便排泄）肝腎功能不全的肝腎功能不全的病人，藥動病人，藥動學無明顯變學無明顯變化（肝臟代化（肝臟代謝，不依賴謝，不依賴CYPCYP）血液透析不能清除本品血液透析不能清除本品多肽類多肽類萬古霉素萬古霉素6h6h（80%-90%80%-90%在在24h24h內

16、經腎以原形排泄）內經腎以原形排泄）7.57.5天天血透不能有效清除本藥（大血透不能有效清除本藥（大分子）（但是有報道表分子）（但是有報道表明，血液灌注或血液過明，血液灌注或血液過濾可提高血清除率）濾可提高血清除率）去甲萬古霉素去甲萬古霉素6-8h6-8h（24h24h內內80%80%以上藥物以原形經腎排以上藥物以原形經腎排泄）泄）無尿者可延長至無尿者可延長至8-108-10日日血透不能有效清除本藥（大血透不能有效清除本藥（大分子）分子）替考拉寧替考拉寧70-100h70-100h（80%80%以上的藥物在以上的藥物在1616日內以原日內以原形經腎排泄）形經腎排泄）延長延長血透不能有效清除本藥（

17、大血透不能有效清除本藥（大分子）（推薦劑量分子）（推薦劑量6mg/kg6mg/kg，每，每3 3天一次）天一次）腹膜透析和藥物代謝 n原理：原理：藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經腹膜毛細血管內移至腹腔內。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關。n帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除減少。藥物清除減少。n高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時，可使藥物清除增加。藥物清除增加。 腹膜透析和藥物代謝 n可清除藥物：可清除藥物：氨基酸水揚酸鈉、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、萬古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類、氯霉素、磺胺類腹膜透析和藥物代謝 腎功能正常腎功能正常血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析頭孢吡肟2g q8h透析后加1g1-2g q48h連續性血液凈化（CRRT）和藥物代謝n機械因素機械因素nCRR