1、龍湖醫院龍湖醫院ICUICU 劉章群劉章群糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 (DKA) (DKA)A高血糖高滲狀態高血糖高滲狀態 (HHS) (HHS)B糖尿病急性并發癥DKA123456酮體的檢測推薦采用血清酮體，若無法檢測血清酮體，可檢測尿酮體。血清酮體 3 mmol/L或尿酮體陽性 (2+ 以上 ) 為DKA 診斷的重要標準之一 (B) 補液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第 1小時輸入生理鹽水，速度為1520mL/(kgh)( 一般成人1.01.5 L)。隨后的補液速度需根據患者脫水程度、電解質水平、尿量、心、腎功能等調整 (A)胰島素治療推薦采用連續靜脈輸注 0.1

2、U/(kgh) ；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素 0.1U/kg，隨后以 0.1U/(kgh) 速度持續輸注 (A)治療過程中需監測血糖、血清酮體或尿酮體，并根據血糖或血糖下降速度調整胰島素用量 (B)在 血 鉀 40 mL/h) 時即開始補鉀 (B)嚴重酸中毒 (pH7.0) 需適當補充碳酸氫鈉液 (B) 指指 南南要 點糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定定 義義是由于胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現。1型糖尿病有發生 DKA的傾向；2型糖尿病亦可發生 DKA。DKA的發生常有誘因，包括急

3、性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。 DKA 分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒 ；重度是指酸中毒伴意識障礙 (DKA 昏迷 )，或雖無意識障礙，但血清CHO3 13.97.257.3015-18陽性陽性可變10清醒中度中度13.97.07.251012清醒/嗜睡重度重度13.97.012木僵/昏迷注：1.1.血漿有效滲透壓計算公式：血漿有效滲透壓計算公式：2X2X（NaNa+ + + K + K+ + ） + + 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L） 2.

4、 2.血漿陰離子間隙計算公式：血漿陰離子間隙計算公式：NaNa+ +-Cl-Cl- - HCO HCO3 3- - (mmol/L) (mmol/L)陽性ABlood volume recovery恢復血容量恢復血容量CCorrect electrolyte and acid-base imbalance糾正電解質酸堿失衡糾正電解質酸堿失衡EPrevention and treatment of complication防治并發癥防治并發癥BDecrease blood glucose levels降低血糖降低血糖DFinding and eliminating inducements尋找和消

5、除誘因尋找和消除誘因恢復血容量（補液）恢復血容量（補液）速度為1520mL/(kgh)( 一般成人 1.01.5L)。補 液 ：能糾正失水，恢復血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補液速度應先快后慢，第1小時 輸入生理鹽水，隨后補液速度取決于脫水程度、電解質水平、尿量等。要在第 1個 24h內補足預估的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學 ( 如血壓 )、出入量、實驗室指標及臨床表現。對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監測血漿滲透壓，并經常對患者心臟、腎臟、神經系統狀況進行評估以防止補液過多。當 DKA患者血糖 13.9mmol/L時，須補充 5葡萄糖并繼續胰島素治療，直

6、至血清酮體、血糖均得到控制。 降低血糖降低血糖胰島素 ：小劑量胰島素連續靜脈滴注方案已得到廣泛認可，指南推薦采用連續胰島素靜脈輸注，但對于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素 0.1U/kg，隨后以 0.1U/(kgh) 速度持續輸注。若第 1 小時內血糖下降不足 10%，或有條件監測血清酮體時，血清酮體下降速度 0.5 mmol/(Lh)，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。 當 DKA 患者血糖降至13.9mmoL/L 時，應減少胰島素輸入量至0.050.10U/(kgh)，并開始給予5% 葡萄糖液，此后需要根據血糖來調整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續進行胰島素輸注直至DKA

7、緩解。緩解標準參考如下 ：血糖 11.1mmol/L，血清酮體 7.3，陰離子間隙 12mmol/L。不可完全依靠監測尿酮值來確定 DKA 的緩解，因尿酮在DKA 緩解時仍可持續存在。 0.1U/(kgh)糾正電解質酸堿失衡糾正電解質酸堿失衡 糾正電解質紊亂糾正電解質紊亂 ：在開始胰島素及補液治療后，若患者的尿量正常，血 鉀 5.2mmol/L即應靜脈補鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.53.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量 40ml/h 時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥可危及生命，若發現血鉀 3.3 mmol/L，應優先進行補鉀治療，當血鉀升至3.5mm

8、ol/L時，再開始胰島素治療，以免發生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。 糾正酸中毒糾正酸中毒 ：DKA 患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進而糾正酸中毒，一般認為無需額外補堿。但嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道并發癥以及昏迷等嚴重并發癥。本指南推薦僅在 pH 320mOsm/L 時，即可以出現精神癥狀，如淡漠、嗜睡等 ；當血漿滲透壓 350mOsm/L時，可出現定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。HHS 的的 實實 驗驗 室室 診診 斷斷 參參 考考 標標 準是：準是：(1) 血血 糖糖 33.3mmo

9、l/L ；(2) 有有 效效 血血 漿漿 滲透滲透 壓壓 320mOsm/L ；(3) 血血 清清 HCO3- 18mmol/L 或或 動動 脈脈 血血 pH 7.30 ；(4) 尿尿 糖糖 呈呈 強強 陽陽 性，而性，而 血清酮體及尿酮體血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性陰性或為弱陽性 ；(5) 陰離子間隙陰離子間隙 12 mmol/L。 診診 斷斷高血糖高滲狀態高血糖高滲狀態 (HHS)補液：當補足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給予 0.45% 生理鹽水。24h 血鈉下降速度應不超過 10mmol/L。HHS 患者補液本身即可使血糖下降，當血糖下降至 16.7mmol/L 時需補

10、充 5% 含糖液，直到血糖得到控制 。 胰島素：當血糖降至16.7mmol/L時，應減慢胰島素的滴注速度至 0.02 0.05 U/(kgh)，同時續以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.916.7mmoL/L，直至 HHS 高血糖危象的表現消失。補鉀 ：HHS 患者總體鉀是缺失的，補鉀原則與 DKA 相同。抗凝治療 ：HHS 患者發生靜脈血栓的風險顯著高于 DKA 患者，高鈉血癥及抗利尿激素分泌的增多可促進血栓形成 。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預防性抗凝治療。高血糖高滲狀態高血糖高滲狀態 (HHS)連 續 性 腎 臟 替 代 治 療 (CRRT) ：早 期 給 予CRRT治療，能有效減少并發癥的出現，減少住院時間，降低患者病死率，其機制為 CRR