1、過敏性休克的搶救過敏性休克的搶救（anaphylaxis anaphylactic shockanaphylaxis anaphylactic shock） 外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。臟器累及癥群。 過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。 過敏性休克過

2、敏性休克（anaphylaxis anaphylactic shock）（anaphylaxis anaphylactic shock）常見病因常見病因（anaphylaxis anaphylactic shock）常見病因常見病因異種蛋白異種蛋白 內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細胞血清或抗巧克力），抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋淋巴細胞丙種球蛋白），

3、職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。 （anaphylaxis anaphylactic shock）過敏性休克過敏性休克 過敏性休克因其臨床表現(xiàn)不同，其機制亦有不過敏性休克因其臨床表現(xiàn)不同，其機制亦有不同，臨床癥狀有輕有重。有的呈現(xiàn)一過性寒戰(zhàn)，發(fā)同，臨床癥狀有輕有重。有的呈現(xiàn)一過性寒戰(zhàn)，發(fā)熱后趨勢正常，有的則出現(xiàn)惡心、心悸、血壓下降，熱后趨勢正常，有的則出現(xiàn)惡心、心悸、血壓下降，面色蒼白等癥狀，有的則瞬間出現(xiàn)不可逆性休克，面色蒼白等癥狀，有的則瞬間出現(xiàn)不可逆性休克，甚至死亡。甚至死亡。 本病大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗（例本病大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者

4、在接受病因抗（例如青霉素如青霉素G G注射等）注射等）5 5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%10%患者癥患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。中出現(xiàn)本癥。 （anaphylaxis anaphylactic shock） 病病 理理本病猝死型的主要病理表現(xiàn)有：本病猝死型的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。 鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細胞

5、浸潤，約氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變，脾、肝與腸系膜死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變，脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，少數(shù)病例還可有消血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，少數(shù)病例還可有消化道出血等化道出血等 。 發(fā)生時間發(fā)生時間 50%發(fā)生在用藥后發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 8090發(fā)生在用藥后發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 1020%為遲發(fā)反應(yīng)為遲發(fā)反應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)兩大臨床特點兩大臨床特點 血壓下降血壓下降-休克血壓休克血壓10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，以下， 病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。病人出現(xiàn)

6、意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。 與過敏相關(guān)的癥狀與過敏相關(guān)的癥狀-列訴如下：列訴如下：1.1. 皮膚粘膜表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹蕁麻疹和（或）和（或）血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。涕、音啞、甚而影響呼吸。2.2. 呼吸道阻塞癥狀呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣

7、管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。 臨床特點臨床特點3. 3. 循環(huán)衰竭表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。 4. 4. 意識方面的改變意識方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼

8、感，煩躁不安和頭往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強直等。完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強直等。 臨床特點臨床特點臨床特點臨床特點5. 5. 其他癥狀其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。 6. 6. 若是因為食過敏食物若是因為食過敏食物( (魚魚, ,蝦子蝦子, ,螃蟹螃蟹) )或者被昆蟲叮或者被昆蟲叮咬引起的皮膚過敏有時后會伴隨短時間的失明

9、狀態(tài)。咬引起的皮膚過敏有時后會伴隨短時間的失明狀態(tài)。 診診 斷斷 過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨 床癥狀及體癥。床癥狀及體癥。 凡在接受注射、口服藥或其它等物后立凡在接受注射、口服藥或其它等物后立 即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病可能。即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病可能。鑒別診斷鑒別診斷 迷走神經(jīng)血管性暈厥迷走神經(jīng)血管性暈厥 多發(fā)生在注射后，尤其伴有發(fā)熱、空腹、多發(fā)生在注射后，尤其伴有發(fā)熱、空腹、失水、低血糖時易發(fā)生，常表現(xiàn)為面色蒼白、失水、低血糖時易發(fā)生，常表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥，四肢厥冷、出冷汗、暈厥， 平臥位后立即平臥位后立即好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)，

10、血壓低，脈搏緩慢，血壓低，脈搏緩慢，這些與過敏性這些與過敏性休克不同，用阿托品對抗。休克不同，用阿托品對抗。（一）（一） 立即停藥，就地搶救。病員采取休克臥位，立即停藥，就地搶救。病員采取休克臥位，給以氧氣吸入并保溫。在病員為脫離危險前不宜搬動給以氧氣吸入并保溫。在病員為脫離危險前不宜搬動；并密切觀察病員的體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔；并密切觀察病員的體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化。變化。 脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的部位采用封閉治療（的部位采用封閉治療（0.0005960.000596腎上腺素腎上腺素2-5ml2-5ml封閉封閉

11、注射）。注射）。（二）（二） 給予抗過敏藥物給予抗過敏藥物立即皮下注射立即皮下注射0.1%0.1%鹽酸腎上腺素鹽酸腎上腺素0.51.0ml0.51.0ml，小兒，小兒酌減。癥狀如不緩解，可每酌減。癥狀如不緩解，可每20302030分鐘皮下或靜脈注分鐘皮下或靜脈注射射0.5ml0.5ml，直至脫離危險。，直至脫離危險。地塞米松地塞米松510mg510mg氫化可的松氫化可的松200mg200mg加加50%50%葡萄糖液葡萄糖液100ml100ml靜推或加入靜推或加入510510葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml內(nèi)靜點。內(nèi)靜點。 抗組織胺類藥物：選用抗組織胺類藥物：選用苯苯海海拉拉明明40mg40

12、mg或非那根或非那根25mg25mg 肌內(nèi)注射；肌內(nèi)注射；雷尼替丁雷尼替丁150mg150mg加入加入0.9%N.S 250ml0.9%N.S 250ml靜點。靜點。（三）（三） 抗休克治療抗休克治療補充血容量，糾正酸中毒。可給予低分子右糖酐補充血容量，糾正酸中毒。可給予低分子右糖酐500ml500ml或或4%4%碳酸氫鈉加入碳酸氫鈉加入5%5%葡萄糖液內(nèi)靜點。葡萄糖液內(nèi)靜點。如血壓仍不回升，須立即靜脈輸入如血壓仍不回升，須立即靜脈輸入510%510%葡萄糖液葡萄糖液200ml200ml，內(nèi)加入去甲腎上腺素，內(nèi)加入去甲腎上腺素12ml12ml，或多巴胺，或多巴胺20mg20mg。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴

13、速，一般每分鐘根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，一般每分鐘30403040滴（小兒酌減）滴（小兒酌減）加大地塞米松或氫化可的松的計量加糖液內(nèi)靜點。加大地塞米松或氫化可的松的計量加糖液內(nèi)靜點。針刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。針刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。（四）（四） 呼吸受抑制時呼吸受抑制時給予可拉明、洛貝林、苯甲酸鈉卡啡因等呼吸給予可拉明、洛貝林、苯甲酸鈉卡啡因等呼吸興奮劑肌肉注射，必要時施行人工呼吸；急性興奮劑肌肉注射，必要時施行人工呼吸；急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術(shù)；如出現(xiàn)呼喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術(shù)；如出現(xiàn)呼吸停止時，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，并準吸停止時，應(yīng)立即進行口對口人

14、工呼吸，并準備插入氣管導(dǎo)管控制呼吸，或借助人工呼吸機備插入氣管導(dǎo)管控制呼吸，或借助人工呼吸機被動呼吸。被動呼吸。（五）（五） 心臟驟停時心臟驟停時 （六）（六） 肌肉癱瘓松弛無力時肌肉癱瘓松弛無力時 注注 意意 事事 項項1.1.腎上腺素是過敏性休克腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物首選特效藥物 給藥途徑給藥途徑 肌肉、皮下。肌肉、皮下。2.2.腎上腺素濃度腎上腺素濃度 每支腎上腺素制劑為每支腎上腺素制劑為1ml1ml，含腎上腺素，含腎上腺素1mg. 1mg. 每支含每支含量為量為1:10001:1000， 即即0.1%0.1%，成人濃度成人濃度 新生兒濃度新生兒濃度1:100001:10000

15、，一般用，一般用9ml9ml生理鹽水加生理鹽水加1 1支支腎上腺素腎上腺素, ,然后用一支然后用一支1ml1ml注射器注射器1ml1:100001ml1:10000 注注 意意 事事 項項3.3.腎上腺素作用機理腎上腺素作用機理 腎上腺素能激動腎上腺素能激動和和兩類受體兩類受體l對對-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮。管收縮。 受體增強心肌收縮力，擴張冠狀血管受體受體增強心肌收縮力，擴張冠狀血管受體2 2受體舒張支氣管平滑肌的，并抑制肥大細受體舒張支氣管平滑肌的，并抑制肥大細胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還

16、可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。支氣管粘膜水腫。 受體受體注注 意意 事事 項項2.2. 快速補液快速補液 由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min10min丟失丟失50%50%，因此在，因此在5min5min內(nèi)應(yīng)快速輸于內(nèi)應(yīng)快速輸于生理鹽水，生理鹽水，510ml/kg(250-500ml).510ml/kg(250-500ml).當(dāng)天當(dāng)天補液可達補液可達3000ml3000ml注注 意意 事事 項項3.3.激素是次選藥激素是次選藥 氫化可的松氫化可的松 甲基強的松龍甲基強的松龍

17、 地塞米松。地塞米松。4.4.抗組胺藥。抗組胺藥。 H1-H1-阻滯劑阻滯劑 苯海拉明、非那根苯海拉明、非那根 降低血管通透性。降低血管通透性。 H2-H2-阻滯劑阻滯劑 雷尼替丁，具有對抗炎性介質(zhì)損傷的作用。雷尼替丁，具有對抗炎性介質(zhì)損傷的作用。5.5.用藥切忌過多過濫。用藥切忌過多過濫。由于處于過敏休克時，病人的過敏閾值甚低，可能由于處于過敏休克時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫。用藥切忌過多過濫。特殊情況的處理特殊情況的處理保持氣道通暢保持氣道通暢 1.1.對上呼吸道梗阻，腎上腺素對上呼吸道

18、梗阻，腎上腺素0.3 ml+3 ml0.3 ml+3 ml生生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。 2. 2. 對加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時，對加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時，應(yīng)毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺應(yīng)毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺, ,氣管切開。氣管切開。 3.3.支氣管痙攣支氣管痙攣-氨茶堿氨茶堿 稀釋緩慢靜注稀釋緩慢靜注心臟驟停心臟驟停-心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)環(huán)夾膜穿刺部位環(huán)夾膜穿刺部位環(huán)甲膜穿刺部位環(huán)甲膜穿刺部位連連 續(xù)續(xù) 觀觀 察察 初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于不得少于2424小時。大約小時。大約25%25%的患者存在雙相發(fā)作，的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后即在初期成功的救治后8 8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。的過敏癥狀。 糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間是糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-64-6小小時，糖皮質(zhì)激素對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制時，糖皮質(zhì)激素對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。作用。致致 死死 因因 素素 過敏性休克的患者可死于嚴重的血管擴張過敏性休克的患者可死于嚴重的血管擴張血管埸陷，組織缺氧及心臟停跳。血管埸陷，組織缺氧及心臟停跳。 靜脈通道的建立及氣管插管失敗，未能及靜脈通道的建立及氣管插管失敗，未能及時擴充血